PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan, Tlp. (0370) 635978
Email : puskesmasampenan@yahoo.co.id

STANDAR PELAYANAN

A. Pelayanan Poli Gigi

NO KOMPONEN URAIAN
PENYAMPAIAN PELAYANAN
1 Persyaratan 1. Identitas diri berupa KTP / Fotokopi KK / No Kartu BPJS

2 Sistem, 1. Pas ie n da ti ng men da fta r ke loke t pend aft a r an

Mekanisme, De ng a n kas us gig i da n mul ut.
dan Prosedur 2. Pe tu ga s loke t me m ba wa s t at us Re kam Me di s ke
r uang Pe l aya nan Gig i da n M ul ut .
2. Petugas poli
3. Petugas administrasi/Front
gigi menerima Office rekammemeriksa
medis dan persyaratan
nomor
urut antrian
urut antrian.
4. Petugas poli gigi memanggil pasien sesuai dengan nomor
urut antrian
5. Petugas poli gigi Mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis, bila tidak sesuaidikonfirmasi ke sub unit
pendaftaran
6. Dokter gigi / perawat gigi melakukan anamnese pasien
7. Duntuk
o kt e rmenegakkan
g i g i / pe r adiagnosa
w a t g i g i m e m p e r t im b a ng k a n
p e rPerlu
lu ata u t i d a k d i l
tidaknya pemeriksaan a k u k a n penunjang
p e m e r ik s(Laboratorium)
a a n pe n un j a ng
8. Dokter gigi / perawat gigi melakukan rencana
perawatan
perawatan dengan
ataupun pertimbangan
kebutuhan rujukan.perluatau tidak nya
9. Dokter gigi / perawat gigi melakukan tindakan perawatan
sesuai indikasitindakan perawatan dalam Rekam Medis.
10.Merekam

3 Jangka Sesuai Dengan SOP masing-masing Tindakan Poli Gigi

Waktu
Penyelesaian
4 Biaya/Tarif Bebas Biaya Retribusi / Gratis
5 Produk Pelayanan Tindakan Medis Poli Gigi
Pelayanan
6 Penanganan 1. Pengaduan Langsung :
Pengaduan, Ke Petugas Puskesmas Ampenan
Apresiasi
2. Pengaduan Tidak Langsung
a). SP4N-LAPOR : www.lapor.go.id
b). Email : PuskesmasAmpenan@gmail.com
3. Kotak Saran, WA Pengaduan
PENGELOLAAN PELAYANAN
1 Dasar 1. Pedoman Pelayanan Kedokteran Gigi dalam surat edaran
Hukum Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia Nomor :
2776/PB PDGI/III-3/2020, PB PDGI, Maret 2020;
2. Panduan Dokter Gigi dalam era new normal, Satgas
Covid-19 PB PDGI, Juli 2020.
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan
2 Sarana dan 1. Ruang pelayanan, ruang tunggu, ruang konsultasi,
Prasarana, dental unit tindakan.
dan/atau
Fasilitas
3 Kompetensi 1. Dokter Gigi dan Perawat Gigi
Pelaksana 2. Berpenampilan menarik
3. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik dan
mampu bekerja sama dengan Tim
4. Mempunyai STR dan SIP
5. Menguasai Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
memahami peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan

4 Pengawasan 1. Pengawasan Melekat secara berjenjang.

Internal 2. Pendampingan Pelayanan dan pelaksanaan oleh pejabat
teknis di atasnya.

5 Jumlah 5 (lima) orang terdiri dari

Pelaksana 1. Petugas loket pelayanan (informasi dan penerima berkas)
1 (satu) orang
2. Petugas penanganan Pengaduan 1 (satu) orang
3. Petugas rekapitulasi data pemohon dan kelengkapan
berkas penyaluran 2 (orang)
4. Petugas penyaluran 1 (satu) orang)

6 Jaminan Sesuai Maklumat Pelayanan :

Pelayanan Dengan ini Kami, seluruh pegawai Dinas Sosial Kota
Mataram menyatakan sanggup untuk menyelenggarakan
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan, apabila tidak mematuhi standar pelayanan, kami
siap menerima sanksi dan memberikan konpensasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

7 Jaminan Jaminan keamanan data pribadi untuk seluruh data

Keamanan persyaratan pengajuan santunan kematian
dan
Keselamatan
Pelayanan
8 Evaluasi 1. Survey Kepuasan Masyarakat (Permen PANRB Nomor 14
Kinerja Tahun 2017).
Pelaksana 2. Evaluasi Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik
(Permen PANRB Nomor 17 Tahun 2017).

Ditetapkan di : Mataram

Tanggal : 13 Januari 2022

Kepala Puskesmas Ampenan

Irwansyah. SKM, MM
Pembina (IV/a)
NIP. 19640529 198703 1007
Pedoman Pelayanan Kedokteran
Gigi selama pandemi covid-19
dalam
surat edaran Pengurus Besar
Persatuan Dokter Gigi
Indonesia Nomor :
2776/PB PDGI/III-3/2020, PB
PDGI, Maret 202
Pedoman Pelayanan Kedokteran
Gigi selama pandemi covid-19
dalam
surat edaran Pengurus Besar
Persatuan Dokter Gigi
Indonesia Nomor :
2776/PB PDGI/III-3/2020, PB
PDGI, Maret 202
Pedoman Pelayanan Kedokteran
Gigi selama pandemi covid-19
dalam
surat edaran Pengurus Besar
Persatuan Dokter Gigi
Indonesia Nomor :
2776/PB PDGI/III-3/2020, PB
PDGI, Maret 202