DINAS KESEHATAN KOTA MATARM

PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan, Telp : 0370 ( 635978 )

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

NOMOR : 66 / 045/ PKM / V / 2019
TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS AMPENAN
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

Menimbang : a. Bahwa untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen
Resiko untuk mendapatkan sertifikat Akreditasi.
b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan
Mengingat :
a. Keputusan Menteri Kesehatan . No. 75 tahun 2014 tentang “ Pusat
Kesehatan Masyarakat ”
b. Keputusan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2013 tentang “ Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 6 ayat ( 2 ) Akreditasi
Puskesmas Ampenan

M EM UTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan tentang Tim Persiapan Akreditasi
Puskesmas Ampenan Tahun 2019

KEDUA : Penanggung Jawab dan Uraian Tugas Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas
Ampenan Tahun 2019 dilampirkan bersama surat keputusan ini yang tidak
dapat dipisahkan dari surat keputusan ini.

Untuk pelaksanaan tugas dan fungsi serta wewenang dilaksanakan dengan

KETIGA : penuh tanggung jawab agar dapat menentukan pencapaian Akreditasi
Puskesmas Tahun 2019

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
KEEMPAT : apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI PUSKESMAS AMPENAN

PADA TANGGAL:
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN, NOMOR :
TENTANG TIM PERSIAPAN AKREDITASI
PUSKESMAS AMPENAN TAHUN 2019

SUSUNAN TIM PERSIAPAN

AKREDITASI PUSKESMAS AMPENAN TAHUN 2019

NO JABATAN NAMA URAIAN TUGAS

1 PENANGGUNG JAWAB Drg Hj Illyn Yuliani

Drg Budi Bertanggung jawab terhadap

2 KETUA keberhasilan pencapaian
Akreditasi Puslesmas

Bq Juni Bertanggung jawab terhadap

3 SEKRETARIS kelengkapan dan keteraturan
pengarsipan dokumen Akreditasi
Puskesmas

Bertanggung jawab terhadap

4 KETUA POKJA I Bq Juni persiapan dokumen dan
Administrasi & implementasi Bab I s/d III
Manajemen
Bertanggung jawab terhadap
POKJA II Nining Fadliyah, A.Md.GZ persiapan dokumen dan
UKM implementasi Bab IV s/d VI

POKJA III Bertanggung jawab terhadap

Pelayanan Dr Triadi H persiapan dokumen dan
Klinis ( UKP ) implementasi Bab VII s/d IX

Penyelenggaraan Pelayanan
5 PENANGGUNG BAB I Dwi Eriyanti Puskesmas ( PPP )
JAWAB
Kepemimpinan dan Manajemen
BAB II Mimin Miftahul Maula Puskesmas ( KMP )
Dr Metha Peningkatan Mutu Puskesmas
BAB III ( PMP )
Upaya Kesehatan Masyarakat
BAB IV Diah Retnawati yang Berorientasi Sasaran
( UKMBS )
Kepemimpinan dan Manajemen
BAB V Nining Fadliyah, A.Md.GZ Upaya Kesehatan Masyarakat
( KMUKM )
Sasaran Kinerja dan MDG’s
BAB VI Hj. Nana Mariana, A,Md.Keb ( SKM)
Layanan Klinis yang Berorientasi
BAB VII Ifat Silfianti, Amd.Keb Pasien ( LKBP )
Manajemen Penunjang Layanan
BAB VIII dr. Anggun Safariantiningrum Klinis ( MPLK )
Peningkatan Mutu Klinis dan
BAB IX Hj. St Isnaini, Amd.Kep Keselamatan Pasien ( PMKP )
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ampenan

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : TENTANG SUSUNAN TUGAS PENANGUNG JAWAB ANGGOTA TIM PERSIAPAN
AKREDITASI PUSKESMAS AMPENAN TAHUN 2019

SUSUNAN TUGAS DAN PENANGGUNG JAWAB ANGGOTA TIM AKREDITASI PUSKESMAS AMPENAN TAHUN 2019

BAB PENANGGUNG JAWAB STANDAR PENANGGUNG JAWAB ANGGOTA KETERANGAN

BAB SETANDAR

1.1 Analisis Kebutuhan Masyarakat dan

Perencanaan Puskesmas Nining Fadliyah, A.Md.GZ Koordinasi dengan 4.1
I
Pelenyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Nining Fadliyah, A.Md.GZ 1.2 Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Nining Hendryana,AMKL
1.3
Evaluasi Sutinah Sopia Widi, Amd.Kep
2.2 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas
pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Sultan Taqdir Ali Asgar,AMKL

Sultan Taqdir Ali Asgar, AMKL 2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas Bq.Juni Hartini, S.Sos Maulana Ibrahim,
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) Amd.Kep
II
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas Diah Retnawati, SKM
2.4 Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas Fauziah Koordinasi dengan 5.7
2.5 Kontrak pihak ketiga Bq.Puspaningrum, SE

2.6 Pemeliharaan sarana dan prasarana Satriadi Ni Pt Dwi Ningsih, AMKG

Perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
dengan tata nilai,visi,misi dan tujuan
III
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 3.1 puskesmas,dipahami dan dilaksanakan oleh
pimpinan puskesmas,penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana.
4.1 Kebutuhan akan upaya kesehatan masyarakat
dianialis. Nanik Rosdiana, A.Md.Gz
4.2 Akses masyarakat dan sasaran kegiatan
terhadap kegiatan upaya kesehatan Bq.Hardiana, AMKL
masyarakat
4.3 Kepala puskesmas dan penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran Nanik Rosdiana, A.Md.Gz UKM puskesmas melalui evaluasi terhadap
IV kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Koordinasi dengan 6.1
(UKMBS)
puskesmas dalam mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran
 5.1 Tanggung jawab pengelolaan UKM
Puskesmas Ni. Wayan Artini, Amd.Kep
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas
5.3 Pengorganisasian upaya kesehatan
Pepemimpinan dan Kemanajemen Upaya Kesehatan Ni. Wayan Artini, Amd.Kep Masyarakat Ayatullah Humaini, Amd.Kep
V
Masyarakat 5.4 Komukasi dan koordinasi Zuhairatun Anwariah, Amd.AK
5.5 Kebijakan dan prosedur pengelolaan Dr.H.Triadi Hernawanto
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan Tople Ernawati, Amd.AK
UKM Puskesmas
5.7 Hak dan kewajiban sasaran
6.1 Perbaikan kinerja masing-masing UKM
puskesmas konsisten dengan tata
nilai,visi,misi,dan tujuan
VI Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) Hj. Nana Mariana, A,Md.Keb puskesmas,penanggung jawab UKM Hj. Nana Mariana, A,Md.Keb Urwatul Wusqa
puskesmas dan pelaksana yang ditunjukkan
dalam sikap kepemimpinan .

7.1 Proses pendaftaran pasien Sri Budani Ika Wahyuni Sumarni

7.2 Pengkajian Ida Ayu Sri, AMKG
Bq.Nurul Ihsan, Amd.Keb
7.3 Keputusan layanan klinis Herni Setianingsih, Amd.Kep
7.4 Rencana layanan klinis
7.5 Rencana rujukan Devi Triyuliana Nasti, Amd.Keb Nia Diana Sari, Amd.Kep
VII Layanan klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) Ifat Silfianti, Amd.Keb 7.6 Pelaksanaan layanan Ni. Nengah Yeni Andriyani,
Amd.Kep
7.7 Pelayanan anastesi lokal,sedasi,dan Hasbi Sidqi, Amd.Kep
pembedahan
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan Fatmi, Amd.Kep
konseling kepada pasien/keluarga
7.9 Makanan dan terapi nutrisi Desak Pt. Sudiwartini Dewi,
A.Md.Gz
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut Ifat Silfianti, Amd.Keb Isnaini Oktavia, Amd.Keb
Ll.M.Irwan, S.Kep.Ns
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu
untuk memenuhi kebutuhan pengkajian dr. Anggun Safariantiningrum
pasien,serta mematuhi standar,hukum dan
peraturan yang berlaku
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien
VIII
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dr. Anggun Safariantiningrum untuk memenuhi kebutuhan pasien Dwi Jayanti, A.Md.Farm Indra Yudiani

8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai

kebutuhan pasien,dilaksanakan oleh tenaga Bq. Yulinda Frianti, Kt.Mas Sudarmi, Amd.AK
yang kompeten,dan mematuhi persyaratan D.A.E.Amd.AK
perundangan yang berlaku.
 8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan
bagi petugas kesehatan,pengelola Rr.Ita Yuliana, AMKG
saranan,dan pihak terkait diluar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses
yang baku
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi
persyaratan hukum,regulasi dan perijinan
yang berlaku
8.6 Peralatan dikelola dengan tepat Dewi Anggriani Ahyan Noviandi,
Amd.Kep
8.7 Terdapat proses
rekrutmen,retensi,pengembangan dan Dian Ardini Mediasty. Raden Antana, Amd.Kep
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis Amd.Kep
yang baku
9.1 Perencanaan,monitoring dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan Lossi Faradiba,
menjadi tanggung jawab tenaga yang Hj. St Isnaini, Amd.Kep Amd.Kep
bekerja dipelayanan klinis
9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan
dipahami dan didefinisikan dengan baik
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Hj. St Isnaini, Amd.Kep oleh semua pihak yang berkepentingan
(PMKP) 9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur,dikumpulkan Gerbira Intan Monik,Amd.Krb
dan dievaluasi dengan tepat
9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien Ika Liana Mariyatiningsih,
diupayakan,dievaluasi dan Amd.Keb
dikomunikasikan dengan baik
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No.4 Ampenan, Telp : 0370 ( 635978 )

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

NOMOR : / PKM / / 2015
TENTANG PENENTUAN PEMEGANG PROGRAM DAN PENANGGUNGJAWAB
WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan program dan

penanggungjawab wilayah Puskesmas Ampenan diperlukan Tim yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan program dan penanggung jawab
Wilayah Puskesmas Ampenan
b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan
Mengingat :
a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).

b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

M EM UTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan tentang Pemegang Program dan
Penanggung Jawab Wilayah Puskesmas Ampenan

KEDUA : Tim Pemegang Program dan Penanggung Jawab Wilayah Puskesmas

Ampenan sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan program dengan ketentuan dan standar yang berlaku di
Puskesmas Ampenan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI AMPENAN
PADA TANGGAL : 26 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

H. Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
2. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM /I /
2015 TENTANG PELAYANAN DAN PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PETUGAS PELAYANAN DAN PENANGGUNG JAWAB WILAYAH

PUSKESMAS AMPENAN

Nama Koordinator Dan Petugas

NO Upaya
Kesehatan Wajib Koordinator Petugas 1 Petugas 2
1. Loket Sutinah Sribudani Ika Wahyuni
2. Poli PTM Hasbi Sidqi, AMd.Kep Ni Wyn Artini, AMd.Kep H.Saleh Yamani,
AMd.Kep
3. Poli Umum Hj.St Isnaini, Herni Setianingsih, Ayatullah Humaini,
AMd.Kep AMd.Kep AMd.Kep
4. Poli Anak Ni. Nengah Yeni Hj. St Isnaini, AMd.Kep
Andriyani
5. Poli Lansia H Saleh Yamani Hj.St Isnaini,
AMd.Kep
6. Laboratorium Zuhairatun Anwariah, Tople Ernawati, AMd.AK Bq Yulinda Frianti
AMd.AK D.A.E AMd.AK

7 Apotik DwiJayanti, AMd.Farm Amini Hidayani,

AMd.Farm
8 Poli Gigi Drg. Hj.St.Rukayah Ida Ayu Sri, AMKG Rr.Ita Yuliana,
AMKG

Kepala Puskesmas Ampenan

H. Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM /VII /
2014 TENTANG PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN KOORDINATOR
PROGRAM PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB dan PROGRAM PUSKESMAS

AMPENAN TAHUN 2015

Penanggung Jawab Program

NO Nama
Penanggung Jawab Koordinator Program
Pel Rawat Jalan dan Pel
2. dr. H.Triadi Hernawanto -
Rawat Inap
Pel Kebidanan dan
3. dr. Nurviana Indah,P.S -
Persalinan
4. Drg, Hj St Rukayah Pel Gigi -

5. Ifat Silfianti, AMd,Keb - KIA

Hj.St Isnaini, AMd.Kep
6.. - Rawat Jalan Yankesdas
H. Saleh Yamani, AMd.Kep
7. - Rawat Inap Yankesdas

8. Zuhairatun Anwariah, AMd,AK - Laboraturium

9. Nining Hendryana, AMKL - Penyehatan Lingkungan

10. - Promkes
Diah Retnawati, SKM
11. Nining Fadliyah, AMd.Gz - KesehatanGizi

Kepala Puskesmas Ampenan

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM /VII /
2014 TENTANG PEMEGANG PROGRAM UKM PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PETUGAS PELAYANAN DAN PENANGGUNG JAWAB UKM

PUSKESMAS AMPENAN

PROGRAM PENANGGUNG JAWAB

UKS - Rr.Ita Yuliana, AMKG

JIWA - Hj. St Isnaini, AMd.Kep

PERKESMAS + BATRA - Ayatullah Humaini, AMd.Kep

MATA - Herni Setianingsih, AMd,Kep

PROMKES - Diah Retnawati, SKM

LANSIA - H.Saleh Yamani, AMd.Kep

PTM - Hasbi Sidqi, AMd.Kep

DIARE KECACINGAN - Fatmi, AMd.Kep

TB + KUSTA - Ni Wayan Artini, AMd,Kep

PKPR - Hj. Nana Mariana, SST

MALARIA - Nining Hendryana, AMKL

ISPA + LKB - Dian Ardini, AMd,Kep

SURVEYLAND + DBD - Sultan Taqdir Ali Asgar, AMKL

Ampenan, 10 Januari 2015

Kepala Puskesmas Ampenan,

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP :19651231 198511 1 047
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM /VII /
2014 TENTANG PEMEGANG PROGRAM UKP PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PETUGAS PELAYANAN DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

PUSKESMAS AMPENAN

Ruangan Penanggung jawab Petugas

LOKET Sutinah Sri Budani Ika Wahyuni

POLI UMUM Herni Setianingsih, AMd.Kep Ni Wyn.Artini, AMd.Kep,dkk

POLI ANAK Ni Nengah Yeni Andriyani -

POLI GIGI Ida Ayu Sri, AMKG Rr.Ita Yuliana, AMKG

Dewi Anggriani,
UGD Ayatullah Humaini, AMd.Kep -

KIA/KB Ifat Silfianti,AMd.Keb Anisah, SST, dkk.

LABORATORIUM Zuhairatun Anwariah, AMd.AK Tople Ernawati, AMd.AK

Bq.Yulinda Frianti.D.A.E,AMd.AK
POLI LANSIA / PTM H.Saleh Yamani, AMd.Kep Hasbi Sidqi, AMd.Kep

BERSALIN Hj.Nana Mariana, AMd.Keb Devi Triyuliana Nasti, AMd.Keb,

dkk
RAWAT INAP Hj St Isnaini, AMd.Kep H.Saleh Yamani, AMd.Kep

POLI LKB Dian Ardini, AMd, Kep Diah Retnawati, SKM

Ampenan, 10 Janauari 2015

Kepala Puskesmas Ampenan

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP :19651231 198511 1 047
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM /VII / 2014 TENTANG PEMEGANG PROGRAM DAN PENANGGUNG
JAWAB WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PEMEGANG PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

Wilayah/Kelurahan
NO Upaya Kesehatan
Wajib Dayan Peken Ampenan Utara Ampenan Tengah Bintaro

1. P2M
Nining Hendryana, AMKL Nining Hendryana, AMKL Bq Hardiana, AMKL Sultan Taqdir Ali Asgar,
2. HS
AMKL
Desak Pt Sudiwartini, D, Desak Pt Sudiwartini, D, Nining Fadliyah, AMd.Gz Nanik Rosdiana, AMd.Gz
3. Gizi AMd.Gz AMd.Gz
4. Promkes Diah Retnawati, SKM Diah Retnawati, SKM Diah Retnawati, SKM Diah Retnawati, SKM
Fatmi, AMd.Kep Fatmi, AMd.Kep Fatmi, AMd.Kep Fatmi, AMd.Kep
5. Imunisasi
Hj.Nana Mariana, Amd.Keb Anisah, Amd.Keb Ika Liana Mariyatiningsih, Devi Triyuliana Nasti,
6. KIA
Amd.Keb Amd.Keb
Rr.Ita Yuliana, AMKG Rr.Ita Yuliana, AMKG Rr. Ita Yuliana, AMKG Rr.Ita Yuliana, AMKG
7.
UKS

Kepala Puskesmas Ampenan,

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS AMPENAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN
NOMOR : / PKM / V / 2015
TENTANG PENETAPAN KOORDINATOR UPAYA KESEHATAN DI WILAYAH
PUSKESMAS AMPENAN

KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan upaya kesehatan di wilayah
Menimbang :
Puskesmas Ampenan diperlukan Tim yang diberikan wewenang untuk
melaksanakan upaya kesehatan di Wilayah Puskesmas Ampenan
b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan

Mengingat :
a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).

b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.

c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan tentang Penetapan Koordinator
Upaya Kesehatan Di Wilayah Puskesmas Ampenan

KEDUA : Tim Koordinator Upaya Kesehatan Di Wilayah Puskesmas Ampenan

sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan program upaya kesehatan di Puskesmas Ampenan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI AMPENAN
PADA TANGGAL : 2015
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
2. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM / V /
2015 TENTANG PENETAPAN KOORDINATOR UPAYA KESEHATAN DI
WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN KOORDINATOR UPAYA KESEHATAN DI WILAYAH

PUSKESMAS AMPENAN

No Upaya Kesehatan Wajib Nama Petugas

1. P2M Nining Hendryana, AMKL
2. HS Sultan Taqdir Ali Asgar, AMKL
3. Gizi Nining Fadliyah, Amd. Gizi
4. Pengobatan dr. H. Triadi Hernawanto
5. Promkes Diah Retnawati, SKM
6. KIA Ifat Silfianti, Amd.Keb

Kepala Puskesmas Ampenan

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS AMPENAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN
NOMOR : / PKM / V / 2015
TENTANG PENETAPAN PETUGAS KOORDINATOR RUANGAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN DI WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

a. Bahwa untuk meningkatkan mutu upaya kesehatan perorangan di wilayah
Menimbang :
Puskesmas Ampenan diperlukan Tim yang diberikan wewenang untuk
melaksanakan upaya kesehatan perorangan di Wilayah Puskesmas Ampenan

b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan

Mengingat :
a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).

b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.

c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Ampenan tentang Penetapan Petugas
Koordinator Ruangan Upaya Kesehatan Perorangan Di Wilayah
Puskesmas Ampenan
KEDUA : Petugas Koordinator Ruangan Upaya Kesehatan Perorangan Di Wilayah
Puskesmas Ampenan sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan program upaya kesehatan di Puskesmas Ampenan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI AMPENAN
PADA TANGGAL : 2015
KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

H. Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
2. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPENAN NOMOR : / PKM / V /
2015 TENTANG PENETAPAN PETUGAS KOORDINATOR UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN DI WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

SUSUNAN PETUGAS KOORDINATOR UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

DI WILAYAH PUSKESMAS AMPENAN

No Upaya Kesehatan Perorangan Nama Petugas

1. Rawat Inap Hj. St. Isnaini A.Md.Kep
2. PONED Ifat Silfianti, Amd.Keb
3. TFC Nining Hendryana, A.Md.Gizi
4 Upaya Kesehatan Gigi & Mulut drg. Hj. St Rukayah
5. Upaya Kesehatan Sekolah Rr.Ita Yuliana
6. Upaya Kesehatan PTM Hasbi Sidqi, A.Md. Kep
7. Upaya Kesehatan Olahraga ???????????????????????????????????????????/////
8. Upaya Kesehatan Haji Fatmi, A.Md. Kep
9. Upaya Kesehatan Indera Herni Setianingsih, A. Md.Kep
10. Upaya Kesehatan Lansia H.Saleh Yamani, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Ampenan

H.Sumarjan, SST.S.Sos
NIP. 19651231 198511 1 047
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG
NOMOR : / PKM / I / 2012
TENTANG PENCATATAN PELAPORAN STANDART DAN PENANGGUNG JAWABNYA
PUSKESMAS TANJUNG KARANG

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG

a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pencatatan pelaporan standart dan
Menimbang :
penanggung jawabnya Puskesmas Tanjung Karang diperlukan Tim yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan pencatatan pelaporan standart di
Wilayah Puskesmas Tanjung Karang

b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Karang
Mengingat :
d. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).

e. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.

f. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Karang tentang Pencatatan
Pelaporan Standart & Penanggung Jawabnya Puskesmas Tanjung Karang

KEDUA : Petugas Pencatatan Pelaporan Standart & Penanggung Jawabnya

Puskesmas Tanjung Karang sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan program upaya kesehatan di Puskesmas Tanjung
Karang.

KEEMPAT : Bahwa pencatatan ditutup tanggal 25 setiap bulan. Batas waktu penanggung
jawab melaporkan kepada penanggungjawab SIK setiap tanggal 3. Keputusan ini
berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan apabila terdapat
kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada penetapan ini.

DITETAPKAN DI TANJUNG KARANG

PADA TANGGAL : 2 Januari 2012
KEPALA PUSKESMAS Tj.KARANG

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
2. Arsip.
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG
NOMOR : / PKM / I / 2012
TENTANG PENILAIAN KINERJA DI WILAYAH PUSKESMAS TANJUNG KARANG

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG

a. Bahwa untuk meningkatkan mutu penilaian kinerja di wilayah Puskesmas
Menimbang :
Tanjung Karang diperlukan Tim yang diberikan wewenang untuk
melaksanakan penilaian kinerja di Wilayah Puskesmas Tanjung Karang

b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Karang

Mengingat :
a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).

b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.

c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Karang tentang Penilaian Kinerja Di
Wilayah Puskesmas Tanjung Karang

KEDUA : Petugas Penilaian Kinerja Di Wilayah Puskesmas Tanjung Karang

sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan program upaya kesehatan di Puskesmas Tanjung
Karang.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI TANJUNG KARANG

PADA TANGGAL : 2 Januari 2012
KEPALA PUSKESMAS Tj.KARANG

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
2. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG NOMOR : /

PKM / I / 2012 TENTANG PENILAIAN KINERJA DI WILAYAH
PUSKESMAS TANJUNG KARANG

SUSUNAN PENILAI KINERJA DI WILAYAH PUSKESMAS TANJUNG

KARANG

1. Ketua Kepala Tata Usaha

2. Anggota 1. Penanggung Jawab Program P2M
2. Penanggung Jawab Program HS
3. Penanggung Jawab Program Gizi
4. Penanggung Jawab Program Pengobatan
5. Penanggung Jawab Program Promkes
6. Penanggung Jawab Program KIA
3. Upaya Kesehatan Menyusul setelah perubahan atau penetapan
Pengembangan kemudian

Kepala Puskesmas Tanjung Karang

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG
NOMOR : 13 / PKM / III / 2010
TENTANG DUKUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAGI KARYAWAN PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG

Menimbang : a. Bahwa sebagai bentuk dukungan terhadap keberhasilan menyusui pada ibu
khususnya ibu karyawan Puskesmas Tanjung Karang maka dianggap perlu
untuk membuat kebijakan peningkatan pemberian asi dalam SK dalam
pelaksanaannya
b. Bahwa untuk karyawan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Tanjung Karang

Mengingat :
a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).
b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
d. KEPMENKES 450/MENKES/SK/IV/2004 tentang 10 Langkah menuju
keberhasilan Menyusui

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Karang tentang DUKUNGAN
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAGI KARYAWAN PUSKESMAS

Bentuk kebijakan dukungan pemberian ASI eksklusif bagi karyawan

Puskesmasini
Keputusan ini berlaku
tercantum dalam
sejak lampiran.
tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.
KEEMPAT :

DITETAPKAN DI TANJUNG KARANG

PADA TANGGAL : 10 Maret 2010
KEPALA PUSKESMAS Tj.KARANG

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

3. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
4. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KARANG NOMOR : 13 /

PKM / III / 2010 DUKUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAGI
KARYAWAN PUSKESMAS

DUKUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAGI KARYAWAN PUSKESMAS berupa :

1. Bagi Karyawan putri yang sedang dalam masa pasca persalinan hingga usia bayi 6 bulan maka
diperbolehkan untuk tidak ikut apel pagi dan apel siang, dan untuknya diberikan izin untuk
masuk jam 08.00 dan pulang jam 12.00
2. Bagi karyawan putri yang sedang dalam masa pasca pesalinan hingga usia bayi 6 bulan maka
diperbolehkan jika pada suatu saat membawa bayinya saat bertugas untuk kemudahan proses
menyusui di Puskesmas

Kepala Puskesmas Tanjung Karang

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002
 DINAS KESEHATAN KOTA MATARM
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TALIWANG
NOMOR : 218.b / PKM / VI / 2014
TENTANG PELAYANAN KTP/KTA DI PUSKESMAS KARANG TALIWANG

KEPALA PUSKESMAS KARANG TALIWANG

a. Bahwa untuk menjamin jalannya pelayanan kesehatan yang berkualitas
Menimbang :
dan berkelanjutan, maka seharusnyalah ada mekanisme pelayanan dan
alur yang jelas dan teratur dan menjadi acuan pelaksanaan.

b. Bahwa untuk mendukung penugasan Puskesmas Karang Taliwang

sebagai PUSKESMAS MAMPU TATALAKSANA KASUS
KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK maka
Mengingat : dianggap perlu untuk membuat Surat Keputusan tentang hal berikut.
a. Keputusan Presiden no. 36 tahun 1990 yang merativikas Konvensi Hak
Anak (KHA) Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB)

b. Undang-Undang No. 23 Tahun 2001 tentang Perlindungan Anak

M E M UTU S KAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Karang Taliwang tentang Pelayanan KTP/
KTA di Puskesmas Karang Taliwang

KEDUA : Petugas Pelaksana dan alur Pelayanan KTP/ KTA di Puskesmas Karang
Taliwang sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kepada Tim yang bersangkutan diberi kewajiban dan pelimpahan wewenang
untuk melaksanakan Pelayanan KTP/ KTA di Puskesmas Karang Taliwang
.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI KARANG TALIWANG

PADA TANGGAL : 18 Juni 2014
KEPALA PUSKESMAS Karang Taliwang

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

5. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.
6. Arsip.

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TALIWANG

NOMOR : 218.b / PKM / VI / 2014
TENTANG PELAYANAN KTP/KTA DI PUSKESMAS KARANG
TALIWANG

TIM PELAYANAN KTP/KTA DI PUSKESMAS KARANG TALIWANG

1. Ketua Dr. Dewa Ayu Nyoman Katarina

2. Anggota ; Dokter umum fungsional
Pemberi pelayanan Dokter gigi fungsional
Perawat
Bidan
Nutrisonist
Analis Laboratorium
Promkes

Kepala Puskesmas Karang Taliwang

Dr.Hj.Wiwin Nurhasida
NIP. 197000213 200112 002