PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
JL. RAYA PANIMBANG–CIMANGGU TELP. (0280) 6261378
E-mail : pkmcmg2@Gmail Kode Pos : 53256

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II

Nomor : 445.4/146/III/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
DI UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
`
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu layanan

klinis kepada masyarakat terutama calon pengantin, maka
perlu didukung oleh tim pemeriksaan calon pengantin yang
berfungsi dengan baik;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a. maka perlu dibentuk tim
pemeriksaan calon penngantin serta tugas dan fungsi yang
jelas
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
pembentukan tim pemeriksaan calon pengantin dengan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSAAN CALON
PENGANTIN DI UPTD PUSKESMAS CIMANGGU.
KESATU : Pembentukan tim pemeriksaan calon pengantin sebagaimana
dimaksud pada Diktum pertama keputusan ini adalah
sebagaimana pada lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cimanggu
Tanggal : 13 Agustus 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II,

CHRIS SETYAWAN

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS CIMANGGU II

Nomor :

Tentang : PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSAAN

CALON PENGANTIN
 PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

A. Pengertian Tim Pemeriksaan Calon Pengantin adalah suatu kelompok orang

yang bekerja bersama untuk pemeriksaan secara komprehensif setiap calon
pengantin yang berkunjung di UPTD Puskesmas Cimanggu II . Anggota tim terdiri
dari Dokter,Bidan,Analis kesehatan,Petugas Imunisasi,Ahli Gizi

B. Alasan Membentuk Tim Pemeriksaan Calon Pengantin

Alasan membentuk tim pemeriksaan calon pengantin antara lain :
1. Masalahnya tidak sederhana dan tidak dapat diselesaikan dengan standar
yang selama ini berjalan;
2. Upaya peningkatan derajat kesehatan ibu secara komprehensif
3. Peningkatan pengetahuan dan informasi terhadap remaja terkait kesehatan
reproduksi dan seksual
4. Pemberian Konseling,informasi dan edukasi terkait persiapan pra-nikah
5. Membantu program pemerintah untuk mencegah STUNTING

C. Tugas Tim Pemeriksaan Calon Pengantin

Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
adalah :
1. Mengamati gejala;
2. Menghimpun dan mengolah data;
3. Menyampaikan informasi kepada pimpinan;
4. Mengajukan usulan perbaikan;
5. Menguji saran perbaikan;
6. Menerapkan pelaksanaan;
7. Memantau dan menilai.

D. Tugas Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien

No Nama Jabatan Tugas UraianTugas

Dalam
Tim
1 dr. Andhyka B.K Ketua Mengkoordinir Membantu Kepala
anggota pelayanan Puskesmas untuk :
klinis  Merencanakan
 Melaksanakan
  Monev
Semua kegiatan Tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Fitriani,… Sekertaris Membantu Membantu Ketua :
pekerjaan Ketua ,  Melakukan
menyelesaikan penyelesaian
administrasi kekurang lengkapan
administrasi
 Mengkoordinir hasil
kegiatan anggota
Tim
3 Nasifudin Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua
kegiatan pelayanan melakukan :
klinis umum  Perencanaan
 Pengawasan
Pelaksanaan
Kegiatan
 Monev hasi
lkegiatan
Semua kegiatan yang
berkaitan dengan
pelayanan klinis
umum

4 Eni,. Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua

kegiatan pelayanan melakukan :
klinis yang  Perencanaan
berkaitan dengan  Pengawasan /
KIA dan KB Pelaksanaan
kegiatan
 Monevhasil
kegiatan
Semua kegiatan yang
berkaitan dengan KIA
dan KB
5 Hilma Ika Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua
 kegiatan pelayanan melakukan :
klinis yang  Perencanaan
berkaitan dengan  Pengawasan /
Gilut Pelaksanaan
kegiatan
 Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan yang
berkaitan dengan Gilut
6 Lutfi,.. Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua
kegiatan pelayanan melakukan :
klinis yang  Perencanaan
berkaitan dengan  Pengawasan /
Pemeriksaan Pelaksanaan
penunjang / kegiatan
laboratorium  Monev hasi lkegiatan
Semu akegiatan yang
berkaitan dengan
Pemeriksaan
penunjang /
laboratorium

7 Iroh, Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua

kegiatan pelayanan melakukan :
klinis yang  Perencanaan
berkaitan dengan  Pengawasan /
Pengelolaan Obat / Pelaksanaan
Pengadaan dan kegiatan
Pelayanan Obat  Monev hasil kegiatan
Semuakegiatan yang
berkaitandenganPeng
elolaan / Pengadaan
dan Pelayanan Obat
8 Hanifah, Anggota Mengkoordinir Membantu Ketua
kegiatan pelayanan melakukan :
klinis yang  Perencanaan
berkaitandengan  Pengawasan /
Loket / Pendaftaran Pelaksanaan
kegiatan
 Monev hasil kegiatan
Semua kegiatan yang
berkaitan
denganLoket /
Pendaftaran

Ditetapkan di : Cimanggu
Tanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II,

CHRIS SETYAWAN