BORANG PORTOFOLIO

Topik : PPOK Eksaserbasi Akut

Tanggal (kasus)
: 29 Mei 2016
Persenter : dr. Dwi Widya Pujiastuti
Tangal presentasi : 8 Juni 2016
Pendamping : dr. Agus Pranawa
Tempat presentasi : RSUD Toboali
Obyektif presentasi :
Keterampilan
Penyegaran Tinjauan pustaka
Keilmuan
Manajemen
Masalah
Istimewa
Diagnostik
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki, 61 tahun datang ke IGD RSUD Bangka Selatan dengan keluhan sesak
nafas yang dialami sejak 1 minggu SMRS. Sesak awalnya ringan dan tidak mengganggu
aktivitas. Satu hari SMRS sesak dirasakan bertambah, makin berat ketika berakitivitas dan
tidak membaik dengan isitirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi atau
makanan. Pasien 1 bulan lalu pernah dirawat di RS dengan keluhan seperti ini.
Pasien juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi yang sejak 3 hari yang lalu.
Tidak menggigil ataupun keringat malam. Mual dan muntah tidak ada.
Batuk dialami sejak 6 bulan SMRS. Batuk kadang berdahak kadang tidak. Dahak
berwarna putih keruh namun 1 mingggu terakhir dahak menjadi lebih kental
Pasien merasa mudah lelah. Penurunan berat badan dan keringat dingin di malam
hari tidak ada. Riwayat kaki bengkak dan terbangun di malam hari karena sesak tidak ada.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada. Pasien pernah periksa dahak
kuman TB namun hasil (-).
Pasien mempunyai riwayat merokok sejak usia 20 tahun dan sudah berhenti 2 tahun
yang lalu.
Tujuan: Mengetahui penatalaksanaan asma bronkhial
Bahan bahasan:
Tinjauan Riset
Cara membahas:

pustaka
Diskusi

Presentasi dan

Kasus
E-mail

Audit
Pos

diskusi

Data pasien :
Nama: Tn. B
No registrasi:022793
Nama klinik : dr. Dwi Widya
Telp : 081285754193
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Sesak memberat,dalam 1 hari terakhir, demam sejak 3 hari terakhir, batuk berdahak 5
bulan terakhir, sputum menjadi kental sejak 1 minggu terakhir. Pasien mudah lelah.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit 1 bulan lalu dengan keluhan sesak seperti ini.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit :
Riwayat Hipertensi diketahui sejak 1 tahun terakhir namun tidak rutin berobat.
Riwayat penyakit lain-lain tidak ada.
4. Riwayat keluarga:
Riwayat sakit serupa dalam keluarga disangkal.
Riwayat alergi dala keluarga di sangkal
Riwayat penyakit lain-lain dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat pekerjaan:
Petani
6. Lain-lain:
Riwayat kebiasaan merokok pasien sejak usia 20 tahun.
Daftar Pustaka:
1. Tanto, C, Liwang F, Hanifati S, et al. 2014. Penyakit Paru Obstrukstif Kronik dalam
Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. PPOK

Pedoman

diagnosis

dan

penatalaksanaan di Indonesia.
Hasil pembelajaran:
1. Faktor risiko PPOK
2. Manifestasi klinis PPOK
3. Diagnosis dan klasifikasi PPOK
4. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien dengan keluhan sesak nafas memberat 1 hari terakhir. Pasien batuk lama
berdahak. Dahak semakin kental 1 minggu terakhir. Pasien merasa mudah lelah.
Riwayat merokok sejak usia 20 tahun, sudah berhenti 2 tahun yang lalu.
2. Objektif:
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 10 x/menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36,0 C
Pernapasan
: 32 x/menit, reguler,
Status Generalis
Kepala : Rambut tidak mudah dicabut, alopecia Wajah : Simetris
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+, pupil bulat
isokor, diameter 3 mm/3mm.
Telinga : Auricula simetris, discharge -/-, serumen -/Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -

Mulut : Purse Lips Breathing (+), Bibir sianosis -, uvula di tengah, tonsil T1/T1
Leher
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cmH2O
Dada
:
Paru
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-/-), Barrel Chest (+)
Palpasi
: Stem fremitus menurun kiri dan kana
Perkusi
: Hipersonor seluruh lapagan paru kri dan kanan
Auskultasi :Suara dasar vesikuler menurun di kiri dan kanan, Ekspirasi memanjang,
Rhonki kering (+/+) -/-, Wh+/+.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, 2 jari medial linea midklavikularis kiri
Perkusi : Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS, kanan atas di SIC II LPSD, kiri
bawah di SIC V 2 jari medial LMCS, dan kanan bawah di SIC IV
LPSD,
Auskultasi : S1-S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus + normal, 4 kali/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior : edema -/-, akral dingin-/-, pucat -/Inferior : edema -/-, akral dingin-/-, pucat -/Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit 24.600
Eritrosit 4,0
Hb 10,8
Hematocrit 31%
Trombosit 426.000
GDS 257
Pemeriksaan AGD tidak tersedia
Pemeriksaan EKG : pembesaran jantung
Pemeriksaan Foto Thoraks tidak sempat dilakukan
3. Assessment(penalaran klinis):
PPOK merupakan penyakit dengan karakteristik hambatan aliran udara yang
kronik dan progresif disebabkan oleh respon inflamasi kronis, fibrosis dan hipersekresi
mukus pada saluran napas. Diagnosis PPOK dapat ditegakkan berdasarkan gambaran
klinis, pemerikaan fisik dan penunjang. Namun jika pasien mengalami gejala sesak

napas, batuk kronis, produksi sputum kronis dan terdapat

paparan faktor resiko,

diagnosis PPOK dapat dipertimbangkan.

Proses inflamasi, fibrosis, metaplasia sel goblet dan hipertrofi otot polos pada
saluran napas kecil merupakan penyebab obstruksi jalan napas pada PPOK. Hal ini
terjadi karena paparan factorinhalasi bahan berbahaya sehingga menyebabkan
kerusakan jaringan paru.
Sesak napas pada pasien PPOK bersifat progresif dan menetap dan diperparah
dengan aktivitas. Sesak napas pada pasien PPOK tidak dipicu oleh faktor pencetus
seperti pada Asma maupun aktivitas dan tidak membaik dengan istirihat seperti pada
kelainan jantung.
Kriteria PPOK eksaserbasi dinilai berdasarkan 3 gejala cardinal sputum berubah
warna atau semakin banyak dan sesak yang memberat. Gejala dapat disertai batuk
semakin sering keterbatasan aktivitas, gagal napas acute on chronic, hingga penurunan
kesadaran.
Eksaserbasi PPOK dapat di klasifikasikan berdarkan 3 gejala karrdinal diatas :
1. Eksaserbasi berat terdapat 3 gejala cardinal
2. Eksaserbasi sedang terdapat 2 dari 3 gejala cardinal
3. Eksaserbasi ringan terdapat 1 dari 3 gejala cardinal ditambah salah satu dari
kriteria antara lain ISPA 5 hari, demam tanpa sebab lainnya, peningkatan
batuk, mengi dan penigkatan laju napas dan nadi.
Pasien ini memenuhi kriteria PPOK eksaserbasi sedang dengan gejala sesak yang
semakin berat dan sputum yang semakin banyak. Pasien juga mengeluh demam yang
dapat memicu kambuh nya sesak pada PPOK. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan
Barrel Chest, stem fremitus menurun, perkusi hipersonor, pada saat napas ekspirasi
memanjang dan terdengar .rhonki kering dan wheezing. Temuan ini sangat sesuai
dengan kelainan pemeriksaan fisik pada penyakit PPOK.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat 24.600
menandakan terjadi proses infeksi. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi
lama sesuai dengan hasil pemeriksaan EKG terdapat pembesaran jantung.

4. Plan:
Diagnosis: PPOK Eksaserbasi akut
Terapi:
O2 8 lpm via sungkup

 IVFD RL 20 gtt/m
Drip aminofilin 1amp Dalai RL 1 Kolf 30 menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
Inj. Furosemid 1 ampl/12 jam
Inj. Ceftriakson 1 gr/ 12 jam
ISDN 3x 5 mg tab
Clopidogrel 1x75 mg tab
Nebulisasi dengan combivent 1 respul /setiap 8 jam
Salbutamol 3x1 tab
Ambroxol sir 3x1 cth
Metilprednisolon 3x4 mg tab

DOKTER INTERNSIP,

Toboali, 8 Juni 2016

DOKTER PENDAMPING,

dr. Dwi widya pujiastuti

dr. Agus Pranawa