PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
JL. RAYA PANIMBANG–CIMANGGU TELP. (0280) 6261378
E-mail : pkmcmg2@Gmail Kode Pos : 53256

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruangan : Pemeriksaan umum (BP) Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , menyapa
pasien dengan ramah ,Sopan dan
Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar rekam medis :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Umur
- Ruang tujuan
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
 - Aturan pakai
- Mencantumkan diagnosa
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan
surat pengantar rujukan (kertas resep)
ke petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan online?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan
pasien sesuai SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB

7. Apakah petugas mendiagnosa

penyakit sesuai hasil anmnesa dan
pemeriksaan medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?

11. Apakah petugas sudah melaksanakan

PPI sesuai standart ?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan sesuai kompetensinya?

Total Jumlah
ya/jumlah
pertanyaan

Auditee Auditor

( ) ( )