Nama :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi izin kepada:
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir:
Jabatan :
Alamat :
Untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Spesialis Fakultas
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Program
Studi: ………………
……………., ………………………
Hormat kami,
……………………………….......