PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI JABFUNG TENAGA KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No. 02 Telp. ( 0532 ) 2031503 Fax. ( 0532 ) 2031502 Pangkalan Bun

Ditujukan Kepada Yth. Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Jabatan Fungsional Tenaga Perekam Medis

Perihal Usul Penilaian Angka Kredit Sementara

Atas Nama :
NIP :
Pangkat Gol./TMT :
Jabatan :
Tempat Kerja :

Untuk keperluan Agar dapat di lakukan pengoreksian dan penilaian lebih lanjut
Atas kejasamanya di ucapkan terima kasih

Pangkalan Bun.
Sekretariat Tim Penilai Jabfung Tenaga Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotwaringin Barat
Ketua

ARIF SUSANTO, SKM.MSi

NIP.19721216 199803 1 005
AT

AN
Bun
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI JABFUNG TENAGA KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No. 02 Telp. ( 0532 ) 2031503 Fax. ( 0532 ) 2031502 Pangkalan Bun

REKAPITULASI SEMENTARA PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PEREKAM MEDIS

I KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT
Jabatan Fungsional

Tahun 2009 2010 2011

II PENETAPAN ANGKA KREDIT
Lama I II I II I II
A. Unsur Utama 0.000

1. Pendidikan
a. Pendidikan formal/berijazah 0.000

b. Diklat mendapat STTPL 0.000

2. Pelayanan Kesehatan 0.000

3. Pengabdian masyarakat 0.000

4. Pengembangan Profesi 0.000

B. Unsur Penunjang 0.000

1. Penunjang Pelayanan Kebidanan 0.000

C. Unsur Utama dan Penunjang 0.000

Pangkalan Bun.
Tim Penilai Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Tim Penilai Jabfung Sanitarian, Rekam Medik dan Kesehatan Masyarakat

No Nama Gol JABATAN KEDINASAN Jabatan Tim Tanda Tangan

1. SAMSUDIN, SKM, Msi IV/a Kepala Bidang Kesehatan Masyarak

Ketua 1. ........................................
1963030901 198703 1 016

2. FRANSISCA TITIN KRISTRIYANTI III/c Sanitarian Penyelia di

Anggota 2. ........................................
19730208 199703 2 004 Puskesmas Kumai

3. CATUR AFRILAWATI, A.Md II/d Sanitarian Pelaksana di

Anggota 3. ........................................
19800426 201001 2 010 Puskesmas Madurejo

4. ANITA SETIAWARDHANI, A.Md.PK II/d Perekam Medik Pelaksana di

Anggota 4. ........................................
19850426 201001 2 012 Puskesmas Madurejo

5. LIANA MUKAROMAH II/d Perekam Medik Pelaksana di

Anggota 5. ........................................
19820727 201001 2 036 Puskesmas Natai Palingkau

Catan Tim Penilai :

1.

2.
RAT

ATAN
alan Bun

JUMLAH

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

aga Kesehatan
an Kesehatan Masyarakat

Tanda Tangan

. ........................................

. ........................................

. ........................................

. ........................................

. ........................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN JANUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
ANUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN FEBUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
EBUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN FEBUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
EBUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN FEBUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
EBUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN FEBUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
EBUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL P
BULAN FEBUARI 2013

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
 b. Klasifikasi data
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis
informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis
 Mengetahui : Pan
Pimpinan Puskesmas Semanggang
BATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
EBUARI 2013
:

Unit Kerja
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
Pangkalan Bun, 30 Januari 2013
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
BULAN : JANUARI S/D JUNI TAHUN 2013

Nama :###
NIP :###
Nomor Seri Kartu Pegawai :###
Tempat/ Tanggal Lahir :###
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :###
Jenis Kelamin :###
Pendidikan Tertinggi :###
Jabatan Fungsional :###
Unit Kerja :###
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

UNSUR / BUTIR YANG DINILAI JUMLH AK
Jan Febuari Maret April Mei Juni
PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas) 0.000
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) 0.000
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis 0.000
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis 0.000
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal 0.000

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan 0.000
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan 0.000
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan 0.000
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta 0.000
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali 0.000
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan 0.000
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 0.000
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan 0.000
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks 0.000
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap 0.000
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien 0.000
rawat inap 0.000
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap 0.000
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks 0.000
Dokter pasien rawat inap 0.000
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis 0.000
b. Mencatat buku ekspedisi 0.000
c. Menyeleksi rekam medis incomplete 0.000
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan 0.000
e. Membuat laporan incomplete 0.000
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis 0.000
b. Mencatat buku ekspedisi 0.000
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data 0.000
b. Klasifikasi data 0.000
c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis 0.000
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam 0.000
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan 0.000
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix 0.000
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan 0.000
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix 0.000
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix 0.000
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt 0.000
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal 0.000
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari 0.000
bagian akuntasi 0.000
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix 0.000
9. Penyimpanan rekam medis
 a. Mensortir rekam medis rawat jalan 0.000
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, 0.000
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan 0.000
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna 0.000
dengan media tertentu 0.000
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses 0.000
retensi 0.000
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan 0.000
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait 0.000

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan 0.000
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap 0.000
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan 0.000
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent 0.000
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis 0.000
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis 0.000
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis 0.000
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data 0.000
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis 0.000
informasi kesehatan 0.000
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan 0.000
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan 0.000
yang dipublikasikan 0.000
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, 0.000
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan 0.000
yang tidak dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0.000
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi 0.000
kesehatan yang dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0.000
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi 0.000
kesehatan yang tidak dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000
5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis 0.000
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa 0.000
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 0.000
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada 0.000
pertemuan ilmiah 0.000
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 0.000
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam 0.000
bentuk : 0.000
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0.000
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0.000
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 0.000
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan 0.000
dalam bentuk : 0.000
a. Buku 0.000
b. Makalah 0.000
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi 0.000
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan 0.000
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di 0.000
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan 0.000
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis 0.000
informasi kesehatan 0.000
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam 0.000
medis informasi kesehatan 0.000
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi 0.000
kesehatan 0.000
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis 0.000
informasi kesehatan 0.000
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis 0.000
informasi kesehatan 0.000

PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan 0.000

 Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan 0.000
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis 0.000
informasi kesehatan 0.000
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : 0.000
a. Pemasaran 0.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 0.000
c. Peserta 0.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0.000
a. Ketua 0.000
b. Anggota 0.000
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi : 0.000
Menjadi anggota organisasi profesi : 0.000
1. Pengurus aktif 0.000
2. Anggota aktif 0.000
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis 0.000
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis 0.000
1. Ketua/Wakil Ketua 0.000
2. Anggota 0.000
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : 0.000
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : 0.000
1. 30 (tiga puluh) tahun 0.000
2. 20 (dua puluh) tahun 0.000
3. 10 (sepuluh ) tahun 0.000
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0.000
2. Magister (S2) 0.000
3. Doktor (S3) 0.000
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya

Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis 0.000

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Semanggang
 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIANOMOR 30 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS DAN ANGKA KREDITNYA

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS TERAMPIL
MASA PENILAIAN :

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

ANGKA KREDIT MENURUT

II. UNSUR / SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 0.000 0.000 0.000
a. Pendidikan formal/berijazah 0.000
b. Pendidikan dan latihan mendapat STTPL 0.000
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641-640 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya lebih 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya lebih 20-80 jam
7. Lamanya antara 1029- jam

2. PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

A.
Perencanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) :

a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan )
SIM Rekam Medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi isi dan data dalam formulir dalam
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembuatan SIM rekam medis (manual)
a. Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal

B. Pelaksanaan rekam medis informasi kesehatan

1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru

dan lama rawat jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama
pasien rawat jalan
2. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru
dan lama rawat inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis
rawat inap serta meminta
c. Membuat , meyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
3. Pelaksanaan rekam medis melauli pencatatan/registrasi pasien
rawat jalan
a. Mengisi buku registrsi pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memuktahirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat jalan
d. Membuat indeks penyaklt, indeks tindakan medis dan indeks
4. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi
pasien rawat inap
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
b. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
rawat inap
c. Membuat dan memuktahirkan indeks utama pasien rawat inap
d. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks
Dokter pasien rawat inap
5. Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
c. Menyeleksi rekam medis incomplete
d. Menyisipkan slip lembar kekurangan
e. Membuat laporan incomplete
6. Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada
a. Menerima rekam medis
b. Mencatat buku ekspedisi
7. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara
a. Identifikasi data
b. Klasifikasi data
 c. Olah data katalog jenis formulir rekam medis
d. Laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
8. Mengolah data casemix
a. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat jalan ke dalam soft ware case mix
b. Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan
medis pasien rawat inap ke dalam soft ware case mix
c. Proses gruping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil gruping dalam bentuk txt
ke bagian akuntasi untuk diverifikasi internal
e. Penerimaan kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi dari
bagian akuntasi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
9. Penyimpanan rekam medis
a. Mensortir rekam medis rawat jalan
b. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,
rahasia , tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna
dengan media tertentu
10. Penyusutan/retensi rekam medis
a. Menseleksi rekam medis yang akan disusutan dalam rangka proses
retensi
b. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutan
11. Pengambilan kembali rekam medis
Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait

C. Pelaporan dan evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Pengumpulan Data rekam medis

a. Mengumpulan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan
pada sarana pelayanan kesehatan
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
c. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
2. Menghitung angka ketidaklengkapan pengisian infoemed consent
3. Menganalisis mutu sistem pengembalianberkas rekam medis manual
a. Identifikasi data formulir analis mutu sistem pengembalian
rekam medis
b. Kumpulan data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis
4. Eavaluasi keabsahan data rekam medis secara manual (rawat inap)
a. Identifikasi keabsahan data rekam medis
b. Observasi data pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data

III. PEGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananan rekam medis

informasi kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajia, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilniah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan yang ilmiah populer di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bdang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyanduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang

pelayanan rekam medis informasi kesehatan

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
 b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang rekam medis informasi
kesehatan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan rekam
medis informasi kesehatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan rekam medis informasi
kesehatan
D. Pengembangan teknnologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3

IV. PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi :
Menjadi anggota organisasi profesi :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan FungsionalPerekam Medis
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perekam Medis
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh ) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai kooordinator pejabat Fungsinal Perekam Medis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

J U M L A H UNSUR UTAM A DAN UNSUR PENUNJANG

III LAM[PIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

NIP.

IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
4.

(Jabatan)

(nana pejabat pengusul)

NIP

V Catatan Anggota Tim Penilai

1.
2.
3.
4. ………………………………….

(nama pejabat pengusul)

NIP

………………………………….

(nama pejabat pengusul)

NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1.
2.
3.
4.

Ketua Tim Penilai

(nama )
NIP
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL REKAM MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Rekam Mediksebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung

NIP
KNIS

ksebagai berikut :

Keterangan
/Bukti Fisik

8
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan rekam medik sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung
NIP
Keterangan
/Bukti Fisik
8
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung
NIP
Keterangan
/Bukti Fisik
8
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG REKAM MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung
NIP
Keterangan
/Bukti Fisik
8