LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

JABATAN PERAWAT AHLI MADYA
NOMOR : 823.3/ /DIKES

Instansi : RSUD Sanjiwani Gianyar Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
2 N I P. 19791013 200501 1 009
3 Nomor Seri KARPEG M.267550
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pembina/Iva, 01-04-2021
5 Tempat dan Tanggal lahir Gianyar, 13 Oktober 1979
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1. Keperawatan + Ners
8 jabatan Fungsional Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
9 Masa Kerja Golongan L a m a
Baru
10 Unit kerja RSUD SANJIWANI GIANYAR
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidkan
1) Pendidikan Formal 100.000 0.000 100.000
2) pendidikan dan pelatihan Fungsional/teknis
Jabatan Fungsional Perawat 12.000 0.000 12.000
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0.000 0.000 0.000
B Pelayanan Keperawatan 308.421 34.500 342.921
C Kegiatan Pelayanan Masyarakat 0.000 0.000 0.000
D Pengembangan Profesi 64.000 0.000 64.000
Jumlah Unsur Utama 484.421 34.500 518.921
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat 28.300 0.000 28.300
Jumlah Unsur Penunjang 28.300 0.000 28.300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 512.721 34.500 547.221

III

ASLI disampaikan dengan hormat Kepada : Ditetapkan di : Gianyar

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di Denpasar Pada Tanggal 28 Juli 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN
Tembusan disampaikan kepada Yth : KABUPATEN GIANYAR
1. Perawat yang bersangkutan
2. Kepala Unit Kerja yang Bersangkutan
3. sekretaris Tim Penilai Dra. Ni Nyoman Ariyuni, MAP
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit NIP. 197506291993112001
5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang Bersangkutan
6. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Gianyar
7. Pertinggal
 FORMULIR PENGHITUNGAN DAN AKUMULASI ANGKA KREDIT
PADA PENILAIAN INTEGRASI

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

Nama Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
N I P. 19791013 200501 1 009
Nomor Seri KARPEG M.267550
Pangkat/Golongan ruang TMT Pembina/Iva, 01-04-2021
Tempat dan Tanggal lahir Gianyar, 13 Oktober 1979
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan S1. Keperawatan + Ners
Jabatan Fungsional Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
Masa Kerja Golongan 0
Unit kerja RSUD SANJIWANI GIANYAR
PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT AKUMULASI

ANGKA KREDIT YANG

JUMLAH ANGKA KREDIT YANG
NILAI DASAR DINILAIKAN PADA PENILAIAN
DIPEROLEH
INTEGRASI

1 2 3
547.221 400 147.221

Nilai Dasar :
1 Ahli Pertama : 100
2 Ahli Muda : 200
3 Ahli Madya : 400
4 Ahli Utama : 850
5 Terampil : 60
6 Mahir : 100
7 Penyelia : 200
 FORMULIR PERHITUNGAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
ANGKA KREDIT

Instansi : RSUD Sanjiwani Gianyar
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 N I P.
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan ruang TMT
5 Tempat dan Tanggal lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan
8 Jabatan Fungsional
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja
Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2022
Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
19791013 200501 1 009
M.267550
Pembina/Iva, 01-04-2021
Gianyar, 13 Oktober 1979
Laki-Laki
S1. Keperawatan + Ners
Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
0
RSUD SANJIWANI GIANYAR

PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT DARI KONVENSIONAL KE INTEGRASI

III ANGKA KREDIT FUNGSIONAL ANGKA KREDIT INTEGRASI
1 2
1 Pendidikan 112.000
Tugas Jabatan 147.221
2 Tugas Pokok 342.921
3 Pengembangan Profesi 64.000 Pengembangan Profesi 0.000
4 Unsur Penunjang 28.300 Unsur Penunjang 0.000
JUMLAH 547.221 JUMLAH 147.221

ASLI disampaikan dengan hormat Kepada : DITETAPKAN DI : GIANYAR

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di Denpasar PADA TANGGAL : 4 JULI 2023
WADIR PELAYANAN RSUD SANJIWANI
Tembusan disampaikan kepada Yth : KABUPATEN GIANYAR
1. Perawat yang bersangkutan
2. Kepala Unit Kerja yang Bersangkutan
3. sekretaris
4. Timberwenang
Pejabat yang Penilai menetapkan (Dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes.)
angka kredit NIP. 19670415 199703 1 003
5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang Bersangkutan
6. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Gianyar
7. Pertinggal
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT INTEGRASI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT AHLI MADYA
NOMOR :

Instansi : RSUD Sanjiwani Gianyar Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
2 N I P. 19791013 200501 1 009
3 Nomor Seri KARPEG M.267550
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pembina/Iva, 01-04-2021
5 Tempat dan Tanggal lahir Gianyar, 13 Oktober 1979
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan S1. Keperawatan + Ners
8 Jabatan Fungsional Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
9 Masa Kerja Golongan 0
10 Unit kerja RSUD SANJIWANI GIANYAR
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH INTEGRASI
1 2 3 4 5 6
Angka Kredit dasar yang
1 - - - -
diberikan
Angka Kredit yang diperoleh
2 - - - -
dari Pengalaman
Angka Kredit yang diperoleh
3 - 147.221 147.221 -
dari Kegiatan Tugas Jabatan
Angka Kredit yang diperoleh
4 - 0.000 0.000 -
dari Pengembangan Profesi
Angka Kredit yang diperoleh
5 - - - -
dari Kegiatan Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT - 147.221 147.221 -
Jenjang Pengembangan
Keterangan Pangkat
Jabatan Profesi

Angka Kredit minimal yang harus dipenuhi

150.000 450.000
untuk kenaikan pangkat/jenjang
Kekurangan angka kredit yang dicapai untuk kenaikan
pangkat/Kekurangan angka kredit yang dicapai untuk 2.779 302.779
kenaikan jenjang
III BELUM DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT PEMBINA TK I/IV B

ASLI disampaikan dengan hormat Kepada : DITETAPKAN DI : GIANYAR

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di Denpasar PADA
WADIRTANGGAL
PELAYANAN: 4 JULI
RSUD2023
SANJIWANI
Tembusan disampaikan kepada Yth : KABUPATEN GIANYAR
1. Perawat yang bersangkutan
2. Kepala Unit Kerja yang Bersangkutan (Dr. Anak Agung Gede Oka Beratha,
3. sekretaris Tim Penilai M.Kes.)
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit NIP. 19670415 199703 1 003
5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang Bersangkutan
6. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Gianyar
 KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
NO.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2023
PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
1 Nama : Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
2 N I P. : 19791013 200501 1 009
3 Nomor Seri KARPEG : M.267550
4 Tempat/Tanggal Lahir : Gianyar, 13 Oktober 1979
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pangkat/Golongan ruang TMT : Pembina/IV a / 01-10-2021
7 Jabatan/TMT : Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
8 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
9 Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
Hasil Penilaian Kinerja Angka Kredit yang didapat
Koefisien per tahun
PREDIKAT PROSENTASE (Kolom 2 x kolom 3)
1 2 3 4

12 X 100 % 12 x 100 % x 37,5

Baik 12 37.5 12
= 37,5

Ditetapkan di : Gianyar
Pada Tanggal : 5 Januari 2024
Pejabat Penilai Kinerja

dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes

NIP. 19670415 199703 1 003
Tembusan disampaikan kepada :
1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Kinerja instansi yang bersangkutan;
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Gianyar; dan
4. Pertinggal
 AKUMULASI ANGKA KREDIT
NO.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2023
PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
1 Nama : Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
2 N I P. : 19791013 200501 1 009
3 Nomor Seri KARPEG : M.267550
4 Tempat/Tanggal Lahir : Gianyar, 13 Oktober 1979
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pangkat/Golongan ruang TMT : Pembina/IV a / 01-10-2021
7 Jabatan/TMT : Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
8 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
9 Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
KOEFISIEN PER ANGKA KREDI T
HASIL PENILAIAN KINERJA
TAHUN YANG DIDAPAT
TAHUN PERIODIK (BULAN) PREDIKAT PROSENTASE
1 2 3 4 5 6
2022 AK yang diperoleh - - 37.5 147.221
2023 Januari s.d Desember Baik 100% 37.5 37.5

JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH 184.721

Ditetapkan di : Gianyar
Pada Tanggal : 5 Januari 2024
Pejabat Penilai Kinerja

dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19670415 199703 1 003
1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Kinerja instansi yang bersangkutan;
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Gianyar; dan
4. Pertinggal
4. Pertinggal
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 445/603/RSU

Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2023
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ns.I Wayan Santika Wiadnyana, S.Kep
2 N I P. : 19791013 200501 1 009
3 Nomor Seri KARPEG : M.267550
4 Tempat/Tanggal Lahir : Gianyar, 13 Oktober 1979
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pangkat/Golongan ruang TMT : Pembina/IV a / 01-10-2021
7 Jabatan/TMT : Perawat Ahli Madya/ 01-04-2019
8 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
9 Instansi : Pemerintah Kabupaten Gianyar
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan - - -
2 AK JF lama - - -
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan - - -
4 AK Konversi 0.000 184.721 184.72

5 AK yang diperoleh dari - - -

peningkatan pendidikan
6 ….….. **) - - -
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 0.000 184.721 184.721
Keterangan Pangkat Jabatan
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi
untuk kenaikan pangkat/ jenjang 150 450

Kelebihan Angka Kredit yang harus dicapai

untuk kenaikan pangkat
34.721 -265.279
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan jenjang
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI PEMBINA TK I JENJANG JABATAN : PERAWAT AHLI MADYA
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : IV/B

ASLI Penetapan Angka Kredit untuk :

Jabatan Fungsional yang bersangkutan
Ditetapkan di : Gianyar
Pada Tanggal : 5 Januari 2024
Pejabat Penilai Kinerja

dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19670415 199703 1 003
1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Kinerja instansi yang bersangkutan;
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Gianyar; dan
4. Pertinggal
4. Pertinggal