PENGISIAN REKAM MEDIS (ELEKTRONIK)

No Dokumen :

No Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Hj.Enung

SUKARAJA Sulastri ,S.Kep.Ners
NIP.196610151988032006
1. Pengertian Pengisian data dasar dan medis pasien dari pasien datang hingga pasien
telah
mendapatkan pengobatan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam kegiatan pengisian rekam medis.
3. Kebijakan SK Nomor : / /SK/PKM/ /2023 tentang penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) Laboratorium dan Kefarmasian.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Rekam Medis dan Pendaftaran di UPTD Puskesmas
Mekar Wangi.
5. Prosedur A. Petugas Yang Melaksanakan
Petugas pendaftaran dan Profesional Pemberi Asuhan (Dokter,Perawat,
Bidan, Ahli Gizi, Promotor Kesehatan)
B. Alat dan Bahan
1. Meja
2. Kursi
3. HP/ Tablet/ Laptop/ Komputer
C. Langkah-langkah:
1. Tim Kepuasan Petugas terkait login SIMPUS sesuai tempat bertugas.
2. Petugas terkait melengkapi identitas pasien;
3. Petugas terkait mengisi data anamnesa,
4. Petugas terkait mengisi data hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
5. Petugas terkait membubuhi jam waktu mencatat di kolom catatan fisik.
6. Petugas terkait mengisi diagnosa medis pasien sesuai petunjuk dari
ICD-X.
7. Petugas terkait mengisi data pengobatan atau tindakan.
8. Petugas terkait mengisi data persetujuan tindakan apabila ada
tindakan yang akan diberikan kepada pasien.
9. Petugas terkait membubuhi jam waktu mencatat di kolom catatan
dokter.
10. Petugas terkait mengisi dan melengkapi odontogram klinis pada
rekam medis gigi.
11. Petugas terkait dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dengan cara melakukan ubah data.
6. Diagram Alir

7. Ruang Terkait Ruang pendaftaran, Kajian Awal, Ruang Periksa Umum, Ruang Periksa Gigi
dan Mulut, Ruang KIA, Ruang Gawat Darurat.
8. Rekaman NO. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Diberlakukan
 PENGISIAN REKAM MEDIS (ELEKTRONIK)
No Dokumen :

DAFTAR No Revisi
TILIK Tgl Terbit :

Halaman : 1/1

UPT Hj. Enung

PUSKESMAS Sulastri,S.Kep.Ners
SUKARAJA NIP.196610151988032006
Ruang : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas terkait login SIMPUS sesuai tempat
bertugas?
2 Apakah petugas terkait melengkapi identitas pasien?
3 Apakah petugas terkait mengisi data anamnesa?

4 Apakah petugas terkait mengisi data hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang?
5 Apakah petugas terkait membubuhi jam waktu mencatat di kolom
catatan fisik?
6 Apakah petugas terkait mengisi diagnosa medis pasien sesuai
petunjuk dari ICD-X.?
7 Apakah petugas terkait mengisi data pengobatan atau tindakan?
8 Apakah petugas terkait mengisi data persetujuan tindakan?
9 Apakah petugas terkait membubuhi jam waktu mencatat di kolom
catatan dokter?
10 Apakah petugas terkait mengisi dan melengkapi odontogram klinis
pada rekam medis gigi?
11 Apakah petugas terkait dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga dengan cara melakukan ubah
data?
Jumlah

Compliance rate (CR).................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………................
NIP: …………………..................