LAPORAN PENDAHULUAN

CVA BLEEDING

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit

neurologik yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat.
Stroke meru pakan kelainan fungsi otek yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja.
Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.
Di seluruh dunia, angka kejadian rata-rata stroke sekitar 180 per 100.000 per
tahun (0,2 %) dengan angka prevalensi 500-600 per 100.000 (0,5 %).
Pada kenyataannya banyak pasien yang datang ke RS dalam keadaan
kesadaran yang menurun (coma). Keadaan seperti ini memerlukan penanganan
dan perawatan yang bersifat : umum, khusus, rehabilitasi serta rencana
pemulangan kliean.
Perawatan umum klien terdiri dari perawatan 6 B dan perawatan fungsi
luhur. Tahap rehabilitasi bertujuan mengembangkan fungsi tubuh secara utuh
serta mencapai derajat kwalitas seperti sebelum sakit.
Mengetahui keadaan tersebut diatas maka peran perawat bekerja sama dengan tim
kesehatan lain sangat dibutuhkan baik masa akut, atau sesudahnya. Usaha yang
dapat dilaksanakan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai
promotif, preventif, kuratif sampai dengan rehabilitasi.
 CVA BLEEDING (STROKE HEMORAGIK)

DEFINISI
Gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan aleh karena gangguan peredaran
darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa
jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang
terganggu (Djunaedi W, 1992).
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA hemoragik
memulai awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat
cerebrovaskuler desease.

ANATOMI DAN FISIOLOGIS OTAK

Otak adalah organ tubuh yang kecil, akan tetapi memegang peranan penting,
sehingga alat tubuh ini perlu dilindungi dengan kokoh dan disimpan dalam
tempurung kepala yang keras.
Didalam otak terdapat berjuta-juta sel otak yang terdiri dari neuron dan glia.
Tranmisi informasi dalam sel-sel neuron berbentuk impuls listrik. Sel-sel neuron
berhubungan melalui celah tipis yang disebut sinap. Jika impuls berlanhsung
dalam suatu neuron, sel neuron tersebut akan melepaskan neurotransmiter ke
dalam celah sinap. Neurotransmiter ini dapat merangsang atau menghambat
impuls dalam sel-sel neuron yang dihubungi.
Lapisan luar otak (korteks) mempunyai peran yg sangat canggih, mulai dari
mengontrol gerakan, pemrosesan indra, berpikir, berbahasa, merencanakan,
mengingat, emosi dan fungsi kognitif lainnya. Terdapat dua belahan (hemisfer)
otak kiri dan kanan. Masing – masing hemisfer terdiri dari lobus frontalis,
paretalis, temporalis, oksipitalis dan bagian-bagian otak lainnya. Kedua belahan
otak tersebut dihubungkan oleh korpus kolosum, yaitu sekumpulan serabut-
serabut saraf yang menyampaikan informasi timbal balik antara kedua hemisfer
otak.
Sel-sel motorik dilobus frontalis mengontrol gerakan-gerakan volunter dari
otot-otot tubuh secara menyilang. Jika lobus frontalis kanan mengalami
kerusakan, maka dapat terjadi kelumpuhan (hemiplegi) pada sisi kiri, dan
sebaliknya. Di lobus frontalis terdapat pula pusat bahasa ekspresif dan fungsi
intelektual. Gangguan pada pusat ini mengakibatkan seseorang kesulitan
mengespresikan maksud atau keinginannya dengan menggunakan bahasa (afasia
motorik), serta mengalami gangguan fungsi intelektual.
Sel-sel somatosensorik dilobus parietalis menerima dan memproses sinyal-
sinyal sensorik (perasa) dari sisi tubuh kontralateral. Gangguan fungsi otak lobus
parietalis kanan dapat mengakibatkan seseorang merasa kesemutan (parestesia),
rasa tebal (hiperstesia), hilang rasa atau gangguan-gangguan sensorik lainnya pada
sisi tubuh sebelah kiri. Begitu pula sebaliknnya.
Sel-sel neuron kortek auditorik dilobus temporalis menerima dan memproses
sinyal-sinyal pendengaran dari telinga. Sedangkan daerah proyeksi olfaktorik
berhubungan dengan fungsi penghidu. Selain itu di lobus temporalis terdapat pula
pusat bahasa perseptif. Gangguan pada pusat bahasa ini dapat mengakibatkan
seseorang tidak bisa memahami pembicaraan orang lain ( afasia sensoris ).
Sel-sel korteks visual di lobus oksipitalis menerima dan memproses sinyal-
sinyal peglihatan dari retina mata. Lesi di lobus oksipitalis mengakibatkan
seseorang kehilangan separo lapang pandangan.
Otak mendapat darah dari 2 (dua) pembuluh darah besar: karotis ( sirkulasi
anterior) dan vertebra ( sirkulasi posterior ). Otak akan berfungsi dengan baik bila
peredaran darahke otak berlangsung baik, sehingga O2 dan glokosa sebagai
sumber energi otak tetap terjamin.
Dua ( 2 ) pembuluh darah besar pada otak tersebut membentuk anastomose pada
dasar otak yaitu sirkulasi willisi ( area dimana percabangan arteri basiler dan
koratis internal bersatu ). Hampir 20% dari volume darah dalam tubuh berada di
otak dan otak menggunakan seperlima dari O2 yang dihirup melaui paru-paru.

PATOFISIOLOGI
Ada dua bentuk CVA bleeding:
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM
dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri
di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
 PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. Hr.
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lasem 86 Surabaya
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purnawirawan
Suku/bangsa : bugis/Indonesia
Dx Medis : CVA Bleeding
Tgl MRS : 27-5-2001
Tgl Pengkajian : 11-6-2001

Keluhan utama :
Klien mengeluh pusing

2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien pernah MRS di RS Bubutan dengan hipertensi (pada usia 50
tahun). Pada tahun 1995 klien MRS dengn stroke sembuh hanya kaki
kiri berjalan agak diseret.
2.2 Riwayat penyakit sekarang
 Sejak hari jum’at tagl 25/5-2001 klien panas mendadak, kemudian
muntah lebih kurang 2-3 kali, warna putih berupa riak, pasien mengeluh
pusing, dan kemudian sering mengigau. Klien dibawa ke RSUD Dr
soetomo dan MRS.
2.3 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita kencing manis, menurut
keluarga klien anak klien yang ke 4 menderita hipertensi.
Genogram tidak terkaji karena klien menderita afasia.
3. Observasi dan pemeriksaan fisik
3.1. Keadaan umum klien : klien tampak lemah, cenderung untuk tidur.
3.2. Tanda-tanda vital :
- suhu : 37 C per axilla
- Nadi : 88 x/mnt teratur, kuat
- Tensi : 150/100x/mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 20 x/mnt teratur
3.3. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breathing )
Hidung : kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak ada
polip
Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk
produktif, irama pernafasan teratur, nafas dangkal.

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )

Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi), suara
jantung normal, Capilarry refill < 3 detik, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada oedem.
c. Persyarafan (B3 : Brain )
Kesadaran compos mentis, GCS : 4,5,6 kuantitatif.
Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan,
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
gerakan bola mata mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji
karena klien biasa menggunakan alat bantu kaca mata.
Pendengaran : fungsi agak menurun.
Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang,
terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering,
terdapat afasia.
Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde,
perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).
d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )
Klien terpasang kondom kateter, kebersihan cukup, produksi urin
1950 ml/hari, warna kuning jernih, tidak ada distensi pada vesika
urinaria.

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde, sudah
pernah dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan,
Sebelum MRS konsumsi makan hanya setengah porsi, makan
3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang,
malam.
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus
normal, bising usus positif, tidak ada scibala.
Rectum : Rectal to see negatif.
BAB : Kebiasaan di rumah klien BAB 2 hari sekali, saat ini sudah
3 hari klien belum BAB.
f. Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )
Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada
kaki kiri saat dilatih gerak pasif. Kaki kiri droop foot, terdapat
 kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri.kekuatan otot..
Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, terdapat luka dekubitus
pada punggung sebelah kiri, keadaan bersih, lebar + 3cm, agak
kering. Turgor menurun, akral kulit hangat.
g. Sistem endokrin
Klien tidak mempunyai gangguan endokrin.
h. Sistem hematopoitik
Klien tidak mempunyai riwayat kelainan sistem hematopoitik.

i. Reproduksi
Klien laki-laki, mempunyai anak 6 laki-lai 4 dan perempuan 2.
j. Psikososial
Pola persepsi dan konsep diri : sulit dikaji karena klien afasia dan
kadang-kadang saat dikaji klien bicara tidak terarah (ngelantur).
Sosial/interaksi : Saat interaksi klien nampak kooperatif,
dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui oleh
istrinya dan kadang-kadang bergantian dengan anak dan adik
angkatnya.
k. Spiritual
Menurut keluarga klien klien beragama kristen taat beribadah dan
menganggap bahwa penyakit yang diderita klien merupakan
cobaan yang harus dihadapi.
l. Pemeriksaan penunjang :
Rongten : tgl 7-6-2001
- Pulmo : tampak infiltrat interstisiil pada kedua lapangan paru,
dengan penebalan peri hiller.
- Kesimpulan : Cardiomegalli dengan oedem pulmonum. CTR
62 %.
CT scan :
Tampak area hiperdens dipara ventrikel lateral kiri.
 Kesimpulan : ICH paraventrikel lateral kiri
IVH dan brain atropi sedang

Laborat :tgl 7-6-2001

- leukosit : 25/ ml (+)
- protein : 75 mg/dl (+)
- DL, Hb : 13,7 gr/dl ( N : 13,4 – 17, 7 gr/dl)
- LED : 110 mm/l (N : < 15 )
- Leukosit : 6700 x 10 /dl (N : 4,7 – 10,3)
- Trombosit : 176 x 10 /l (N : 150 – 350)
m. Terapi
Tanggal 11-5-2001
IVFD RL 500 cc/24 jam
Cimetidin 1ampul
Cefotaxim 2 x 500 mg
Lasix 1 amp/hari
B1, B6, B12 2xa amp
Captopril 3x25 mg
ISDN 2x 5 mg
HCT ¼-0–0
Bisolvon 3 x 1 amp
- sonde : 6 x 250 cc
- fisioterapi

ANALISA DATA

1. DS : Klien mengeluh pusing

DO : T : 150/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang
Kemungkinan penyebab :
Bertambahnya volume intra kranial akibat dari perdarahan otak
Masalah :
 Tekanan intra kranial

2. DS : Keluarga klien mengungkapkan klien pernah dicoba makan peroral tapi

belum bisa.
DO : Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari, turgor
menurun GCS : 4,5,6, reflek menelan terganggu, BB : 63 Kg, TB : 174 cm,
tampak lemah.
Kemungkinan penyebab :
Kelemahan otot menelan
Masalah :
Nutrisi

3. DS : Klien berteriak kesakitan saat kaki kiri digerakkan secara pasif

DO : Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot….. , drop foot
Kemungkinan penyebab :
Paralisis
Masalah :
Mobilisasi
4. DS : Klien mengeluh nyeri kepala
DO : Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap
Bicara ngelantur
Tampak marah jika kelelahan
Kemungkinan penyebab :
Transmisi sekunder terhadap trauma neurologis
Masalah :
Perubahan persepsi sensoris
5. DS : -
DO : GCS 4,5,6
RR : 20 x/mnt
Ronchi : terdapat diseluruh lapangan paru
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada mulut
Terjadi penurunan reflek menelan dan batuk
 Mulut tampak kotor
Ro” : tampak infiltrat interstisiil pada lapangan paru
Kemungkinan penyebab :
Menurunnya reflek batuk
Masalah :
Bersihan jalan nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d meningkatnya volume intrakranial
2. Gngguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot
menelan
3. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
5. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap
trauma neurologis
6. Resiko perubahan eliminasi (konstipasi) b.d menurunnya tonus otot
mengejan dan tirah baring.

RENCANA TINDAKAN
1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume intracranial
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3x24 jam
Kriteria : - Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-
mual dan muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat pupil edema.
INTERVENSI :
1. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-
akibat TIK meningkat.
R/ Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan
mengurangi kecemasan.
 2. Pertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan
R/ Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga
dapat menghindari peningkatan TIK
3. Anjurkan klien untuk bedrest total
R/Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK
4. Cegah/hindarkan terjadinya valsava manuver
R/ mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga
menghindari peningkatan TIK
5. Observasi status neurologi
R/ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna
menentukan lokaso dan perkembangan penyakit
6. Obsevasi tanda vital tiap 4 jam
R/ adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK
7. Kolaborasi :
- pemberian O2 sesuai indikasi
R/ hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan
terbentuknya edema serebri.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot

menelan
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 7x24 jam
Kriteria : Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat
kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.
INTERVENSI :
1. Observasi texture, turgor kulit
R/ mengetahui status nutrisi klien
2. lakukan oral hygiene
R/ kebersihan mulut merangsang nafsu makan
3. observasi intake out put
R/ mengetahui keseimbangan nutrisi klien
4. observasi posisi dan keberhasilan sonde
R/ untuk menghundari resiko infeksi / iritasi
 5. Kolaborasi:
- pemberian diet / sonde sesuai jadual
R/ membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien
terjadi penurunan reflek menelan
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam
perawatan
Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas kiri secara minimal,
tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi
seoptimal mungkin
INTERVENSI:
1. koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4
R/ memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi
sensorik – motorik
2. pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal
bantal sewaktu posisi miring
R/ mencegah terjadinya kontraktur
3. jelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif
4. lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas
R/ mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah
kontraktur
5. ubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi
R/ merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh

6. lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

R/ merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah
7. kolaborasi
- pertahankan terpai B1
R/ merangsang pertumbuhan otot dan sel
- dengan fisioterapi
R/ untuk menentukan program yang ideal menuju pemulihan

4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk
Tujuan : tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam
waktu 7 x 24 jam
Kriteria: RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x /
mnt, reflek batuk klien ada.
INTERVENSI:
1. observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
R/ kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk
memenuhi kebutuhan O2
2. lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
R/reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran
sekret
3. pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi
R/ ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral,
penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.
4. lakukan chest fisioterapi
R/ claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk
mengeluarkan sekret
5. jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali