LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

Nama : _____________________________ Unit Kerja: ______________________

1. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri Dan Lingkungan

A. Memfasilitasi Pasien Mandi Di Tempat Tidur

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Menyikat Gigi Pasien

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM YA TIDAK Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8

1
2. Unit Kompetensi :

A. Uraian Kompetensi : .

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Uraian Kompetensi :

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
 C. Uraian Kompetensi :

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. Uraian Kompetensi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3
 E.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4
3.

A.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5
4.

A.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

B.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6
 C.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5

D.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7

7
5.

A.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8
 C.

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Mengetahui, Yang Membuat,

Kepala Ruangan Unit Kerja

(.) (.)

Tanggal: