LOOG BOOK

PENCAPAIAN KOMPETENSI
PERAWAT KLINIK I

NAMA :……………………….
NIP :……………………….

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 20..
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
 PERAWATAN KLINIK MEDIKAL BEDAH

NAMA:…………………………. UNIT KERJA: …………………………

Kewenangan Klinik Perawat Klinik (PK) I

A. Menerima Pasien Baru

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. Asuhan Keperawatan pada Pasien Tanpa Resiko

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

C. Mempersiapkan Pasien Untuk Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 9.
10.

D. Memberikan Pendidikan Kesehatan pada Pasien Tanpa Resiko

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

E. Mempersiapkan Pasien Pulang

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

F. Perawatan Jenazah

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
G. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
1. Posisi Semi Fowler/Hight Fowler

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Pemberian Oksigen Nasal Canul

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Inhalasi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

H. Melakukan Teknik Isolasi Dan Teknik Desinfeksi

No Tanggal Initial Pasien & RM Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
. Nama Jelas
YA TIDAK
 Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

I. Melakukan Control Infeksi

1. Penggunaan APD

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Hand Hygiene

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Hand Washing

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

J. Perawatan Emergency
1. Bantuan Hidup Dasar

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Perekaman EKG Dasar

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

K. Bantuan Perawatan Diri

1. Mandi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Oral Hygiene

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Berpakaian

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Pemberian Makan

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 5. Toileting (BAB/BAK)

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

6. Perawatan Kuku

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Perawatan Kaki

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8. Perawatan Rambut
 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

9. Perawatan Perineal

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

10. Mobilisasi (Transfer)

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

L. Memberikan Kenyamanan Dan Keamanan

 1. Merapikan Tempat Tidur Dengan Pasien Di Atasnya

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Restrain /Pembatasan Area (Mencegah Jatuh)

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Menciptakan Kenyamanan Lingkungan

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Pegukuran Tanda-Tanda Vital

 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

5. Perawatan Pasien Bedrest

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

6. Mengajarkan Batuk Efektif

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Menurunkan Kecemasan

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8. Perawatan Stoma

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

9. Melakukan Kompres

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

10. Melakukan Distraksi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11. Pencegahan Aspirasi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

12. Manajemen Mual

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

M. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi Urine

1. Pemasangan Kateter

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. Pemasangan Kateter Intermiten
 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Perawatan Selang Kateter

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

N. Memenuhi Kebutuhan Mobilisasi

1. Pemeberian Posisi Sim Kiri/ Sim Kanan

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Pemberian Posisi Semi Fowler /Hight Fowler

 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Latihan Ambulasi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

O. Memenuhi Kebutuhan Keseimbangan Cairan

1. Bottle Feeding

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Pemberian Produk Darah

 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Pemasangan IVFD Pada Pasien Tanpa Resiko

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Penghitungan Intake- Output (Balance Cairan)

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

P. Memenuhi Kebutuhan Pengobatan

 1. Medikasi Telinga

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Medikasi Mata

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Medikasi Inhalasi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Medikasi Nasal
 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

5. Medikasi Oral

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

6. Medikasi Rektal

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Medikasi Kulit

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8. Medikasi Vaginal

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

9. Medikasi Parenteral (IM, SC, IC)

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Q. Pemantauan Persalinan Dengan Partograft

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8.
9.
10.

R. Mempersiapkan Pertolongan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

S. Perawatan Bayi Dan Anak

1. Perawatan Tali Pusar

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Perawatn Mata

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3. Perawatan Telinga
 Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Memandikan Bayi

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

5. Bayi Segera Setelah Lahir pada Persalinan Normal dan Aterm

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

T. Pengambilan Speciment Laboratorium Sederhana

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

U. Memberikan Makan/Minum Melalui Tube Feeding

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

V. Membantu Ibu Menyusui

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

W. Perawatan Tube Feeding

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8.
9.
10.

X. Managemen Specimen; Pengambilan darah kapiler

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Y. Masa Nifas pada Klien Tanpa Resiko

1. Vulva Hygiene

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Perawatan Payudara

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No
Tanggal Initial Pasien & RM Nama Jelas
. YA TIDAK
Kartu/CI/PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.