LOGO KLINIK

KEPUTUSAN PIMPINAN
klinik x
Nomor :

TENTANG
SURAT KEPUTUSAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
….……..(nama bidan)

PIMPINAN klinik x

Menimbang : a. bahwa pentingnya tenaga keperawatan yang diberi tugas dan

tanggung jawab untuk melaksanakan Asuhan Kebidanan
untuk memenuhi kebutuhan pasien secara komprehensif.

b. bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi

tertentu.

c. bahwa merujuk pada point a dan b diatas sehingga

dipandang perlu untuk mengatur penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis bagi bidan di klinik x berdasarkan
Surat Keputusan pimpinan klinik.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 14 tahun 2021 tentang

Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN klinik x TENTANG PENUGASAN

KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ……….(nama
bidan)

KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada …….. (nama bidan)

sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut.

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada ……….

(nama bidan) sebagai bidan di klinik x dengan rincian
kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
surat keputusan ini.
 LOGO KLINIK

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PIMPINAN klinik x,

Ttd pimpinan
 LOGO KLINIK

LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN klinik x

NOMOR :
TENTANG :SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS ……………(nama bidan)

NO Tindakan Deskripsi Kewenangan Kolaborasi

K BK Mandiri Delegasi Mandat

1 Melakukan Mencuci tangan √ X

tindakan
Pencegahan Menggunakan APD √ X
Infeksi
Mendekontaminasi alat √ X

Sterilisasi alat √ X

Menyimpan alat √ X

Menggelola limbah √ X

Mengelola peralatan dan mengelola X

√
perlengkapan

Mengelola linen √ X

Mengelola jaringan √ X

Mendokumentasikan hasil tindakan X

√
pencegahan infeksi

2 Melakukan X
pemeriksaan Melakukan komunikasi dan
√
kehamilan konseling pada pasien dan keluarga
fisiologis

Mengumpulkan data melalui

anamnesa mencakup identitas,
keluhan utama, riwayat menstruasi,
√ X
riwayat obstetri, riwayat KB, riwayat
penyakit, pola kehidupan sehari-
hari, psikologi.

Melakukan pemeriksaan fisik

umum meliputi; tanda-tanda vital,
√ X
mata, payudara, ekstremitas,
perkusi patella.
 LOGO KLINIK

Melakukan pemeriksaan kehamilan

(Fisiologi kehamilan, adaptasi fisik
dan psikologis pada
kehamilan),pemeriksaan obstetric, √ X
meliputi: inspeksi abdomen, palpasi
abdomen, auskultasi DJJ, inspeksi
genitalia, inspekulo jika diperlukan

Melakukan pemeriksaan penunjang

meliputi: tes kehamilan, HB, protein √ X
urin, glukosa urin, HIV, Hepatitis

Menentukan diagnosa kehamilan √

Melakukan skrining kehamilan

√ X
beresiko

Memberikan dukungan kehamilan

√ X
pada ibu

Melakukan pemeriksaan penunjang

meliputi: tes kehamilan, HB, protein √ X
urin, glukosa urin, HIV, Hepatitis

Menentukan diagnosa kehamilan √

Melakukan skrining kehamilan

√ X
beresiko

Memberikan dukungan kehamilan

√ X
pada ibu

Mengetahui tanda bahaya

√ X
kehamilan

Mekanisme rujukan √ X

Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan kehamilan ( Kartu Ibu, √ X
Buku KIA)
 LOGO KLINIK

3 KIE & Melakukan Komunikasi Informasi

Konseling dan Edukasi (KIE) dan Konseling
dengan menggunakan
leaflet/poster/lembar balik/alat
peraga kesehatan reproduksi
perempuan dan bayi baru lahir ,
mencakup :
Kehamilan
Persalinan
Nifas
Bayi Baru Lahir
Masa Antara
Anak Balita √ X
Imunisasi Dasar
Kontrasepsi
Gangguan pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan balita
Gangguan system reproduksi
Pemeriksaan payudara (SADARI)
Pemeriksaan IVA Test
Kegawatdaruratan pada kasus
kebidanan
Kegawatdaruratan pada kasus bayi
baru lahir, bayi, dan anak balita
Melakukan rujukan

Melakukan komunikasi efektif X

Menjadi konselor X

Mendokumentasikan pemberian KIE

√ X
asuhan kebidanan dan Konseling

4 Memberikan
Melakukan komunikasi dan
Asuhan Masa √ X
konseling pada pasien dan keluarga
Nifas

Memberikan asuhan dan X

pemeriksaan masa nifas √
mencakup :

1.) Memberikan dukungan pada ibu √ X

masa nifas, dapat berupa
 LOGO KLINIK

mendengarkan ibu dan merespon

keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal.

Melakukan komunikasi dan

konseling pada ibu dan keluarga

Melakukan pemeriksaan fisik bayi

dan balita

Melakukan pemantauan tumbuh

kembang bayi dan balita,
mencakup:

1.) Memberikan dukungan pada

bayi baru lahir, dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon
keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal.

2.) Melakukan pemeriksaan fisik

pada bayi dan balita (antropometri)

1.) Memberikan dukungan pada

bayi baru lahir, dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon
keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal.

2.) Melakukan pemeriksaan fisik

pada bayi dan balita (antropometri)

Melakukan komunikasi dan

√ X
konseling pada pasien dan keluarga

Memberikan asuhan dan X

√
pemeriksaan masa nifas mencakup :

1.) Memberikan dukungan pada ibu X

masa nifas, dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon √
keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal.

X
2.) Melakukan pengumpulan data √
melalui anamnesa mencakup
 LOGO KLINIK

identitas, keluhan utama, riwayat

obstetri, riwayat KB, riwayat
penyakit, pola kehidupan sehari-
hari, psikologi.

3.) Melakukan pemeriksaan fisik X

umum meliputi: tanda-tanda vital,
√
mata, payudara, ekstremitas, perkusi
patella.

4.) Melakukan pemeriksaan X

obstetric, meliputi: inspeksi
√
abdomen, palpasi abdomen, inspeksi
genitalia, inspekulo jika diperlukan

5.) Melakukan pemeriksaan X

penunjang meliputi: HB, protein
√
urin, glukosa urin, HIV, Hepatitis,
jika dibutuhkan

6.) Memberikan pendidikan X

kesehatan pada ibu nifas mencakup
tanda bahaya nifas, ASI eksklusif, √
metode kontrasepsi, adaptasi masa
nifas baik fisik maupun psikologis

Melakukan perawatan payudara √ X

Melakukan teknik menyusui yang

√ X
benar

Memberikan pelayanan kontrasepsi √ X

Mendokumentasikan hasil asuhan X

√
masa nifas

5 Melakukan Melakukan komunikasi dan

Pemantaua konseling pada ibu dan keluarga
n Tumbuh
Kembang Melakukan pemeriksaan fisik bayi
Bayi Dan dan balita
Balita
Melakukan pemantauan tumbuh
kembang bayi dan balita, mencakup:

1.) Memberikan dukungan pada bayi

baru lahir, dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon
 LOGO KLINIK

keluhan ibu baik secara verbal

maupun non verbal.

2.) Melakukan pemeriksaan fisik

pada bayi dan balita (antropometri)

3.) Skrining menggunakan metode

Denver Development Screening Test
(DDST) terhadap kelainan
perkembangan anak untuk menaksir
perkembangan personal sosial,
motorik halus, bahasa dan motorik
kasar menggunakan formulir DDST

4.) Penilaian perkembangan anak

dalam 4 sektor perkembangan
menggunakan KPSP, yaitu : motorik
kasar, motorik halus, bicara/bahasa
dan sosialisasi /kemandirian
menggunakan formulir KPSP

5.) Melakukan penanganan sesuai

hasil pemeriksaan

Melakukan teknik bermain dengan

bayi dan balita

Melakukan tindakan stabilisasi

keadaan bayi dan balita

Mendokumentasikan hasil
pemantauan tumbuh kembang bayi
dan balita : Kartu bayi,buku register,
Buku KIA, rekam medis bayi,
formulir KPSP, lembar DDST

6 Memberikan Melakukan komunikasi dan √ X

Imunisasi konseling pada pasien dan
 LOGO KLINIK

Dasar keluarga

Melakukan Pencegahan Infeksi √ X

Memberikan imunisasi dasar,

√ X
mencakup :

1.) Mengumpulkan data melalui

anamnesa mencakup identitas,
√ X
riwayat imunisasi sebelumnya,
riwayat penyakit

2.) Melakukan Pemeriksaan fisik

umum meliputi; suhu, denyut
√ X
jantung, pernafasan, berat badan,
panjang badan, lingkar kepala

3.) Melakukan Pemberian

√ X
imunisasi BCG

4.) Melakukan Pemberian

√ X
imunisasi polio/IPV

5.) Melakukan Pemberian

√ X
imunisasi DPT-Hb-Hib

6.) Melakukan Pemberian

√ X
imunisasi Hepatitis B

7.) Melakukan Pemberian

√ X
imunisasi campak

8.) Menilai efek samping pasca

imunisasi KIPI (Kejadian Ikutan √ X
Pasca Imunisasi)

Mendokumentasikan hasil asuhan X

imunisasi dasar : Kartu Ibu, Buku √
KIA

7 Skrining Melakukan komunikasi dan

Gangguan konseling pada ibu dan keluarga
Kesehatan
Reproduksi
Perempuan Mengidentifikasi tanda dan gejala
patologis kespro perempuan.
 LOGO KLINIK

Melakukan pemeriksaan skrining

gangguan kespro perempuan
mencakup :

1.)Memberikan dukungan pada

Ibu, dapat berupa mendengarkan
ibu dan merespon keluhan ibu
baik secara verbal maupun non
verbal.

2.) Melakukan Pemeriksaan

payudara (SADARI)

3.) Melakukan Pemeriksaan IVA

Test

4.) Konseling sebelum dan sesudah

pemeriksaan

5.)Melakukan rujukan

Mendokumentasikan hasil skrining

gangguan kespro perempuan

8 Melakukan Melakukan komunikasi dan

Pelayanan konseling pada klien
√ X
Kontrasepsi
Suntik

Melakukan pencegahan infeksi √ X

Melakukan penyuntikan
√
kontrasepsi suntik, mencakup :

1.) Memberikan dukungan pada X

Ibu, dapat berupa mendengarkan
ibu dan merespon keluhan ibu √
baik secara verbal maupun non
verbal.

2.) Memberikan dukungan pada √ X

ibu selama proses pemberian alat
kontrasepsi suntik

3.) Melakukan Pemeriksaan TTV √ X

4.) Melakukan Pemeriksaan √ X

payudara (SADARI)
 LOGO KLINIK

5.) Melakukan Palpasi abdomen √ X

6.) Melakukan Pemeriksaan X

√
tungkai

7.) Melakukan penyuntikan X

√
kontrasepsi suntik

Melakukan penanganan efek X

√
samping

Mendokumentasikan hasil X
pemberian kontrasepsi suntik : √
Kartu Register KB

9 Melakukan
Pemasangan
dan
Pencabutan
Alat Melakukan komunikasi dan
Kontrasepsi konseling pada klien
Bawah Kulit
(AKBK)

Melakukan pencegahan infeksi

selama proses tindakan

Memberikan dukungan pada ibu

selama proses pemasangan dan
pencabutan Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK), dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon
keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal

Melakukan Pemeriksaan TTV

Melakukan Palpasi abdomen

Melakukan Inspeksi genitalia

Melakukan pemasangan Alat

Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)

Mendokumentasikan hasil
pemasangan dan pencabutan Alat
 LOGO KLINIK

Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK):

Kartu Register KB

Melakukan
Asuhan
10 Pemasangan
dan
Melakukan komunikasi dan
Pencabutan
konseling pada klien
Alat
Kontrasepsi
Dalam Rahim
(AKDR)

Melakukan pemasangan dan

pencabutan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR) mencakup :

1.) Memberikan dukungan pada

ibu selama proses pemasangan dan
pencabutan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR), dapat
berupa mendengarkan ibu dan
merespon keluhan ibu baik secara
verbal maupun non verbal

2.) Melakukan Pemeriksaan TTV

3.) MelakukanPalpasi abdomen

4.) Melakukan Inspeksi genitalia

5.) Melakukan Prinsip pencegahan

infeksi dilaksanakan selama proses
tindakan

Melakukan pemasangan Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

Melakukan pencabutan Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

Melakukan penanganan efek

samping

Mendokumentasikan hasil
pemasangan dan pencabutan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
 LOGO KLINIK

dalam Kartu Register KB

Melakukan
Asuhan
11 Kebidanan Memberikan asuhan kebidanan
Pada Ibu pada ibu hamil dengan
Hamil preeklamsia dan/atau eklamsia,
Preeklamsia mencakup:
dan atau
Eklamsia

1.) Memberikan dukungan pada

ibu, dapat berupa mendengarkan
ibu dan merespon keluhan ibu
baik secara verbal maupun non
verbal

2.) Memastikan tanda dan gejala

pre eklamsia atau eklamsia ,
meliputi : nyeri ulu hati, sakit
kepala bagian depan, penglihatan
kabur, tekanan darah systole > 140
mmHg, diastole > 90 mmHg,
oedema, protein urine positif

3.) Melakukan penilaian kelayakan

pemberian MgSO4, meliputi

3.1) Laju pernafasan

3.2) Refleks patella

3.3) Jumlah pengeluaran urine.

3.4) Melakukan asuhan

kebidanan pada ibu hamil dengan
preeklamsia dan/atau eklamsia,
meliputi:

3.4.1) Stabilisasi pra rujukan

3.4.2) Pemberian MgSO4

3.4.3) Rujukan

Mendokumentasikan hasil asuhan

kebidanan pada ibu hamil dengan
 LOGO KLINIK

pre eklamsia dan/atau eklamsia

12 Melakukan
Asuhan
Kebidanan Melakukan pemeriksaan
√
Pada Ibu kehamilan
Hamil Dengan
Anemia

Melakukan asuhan kebidanan

pada ibu hamil dengan anemia,
melalui anamesa keluhan,
pemeriksaan konjungtiva, √
pemeriksaan telapak tangan,
pemeriksaaan hb/pemeriksaan
penunjang

3.) Menentukan diagnosa anemia

√
dalam kehamilan

4.) Melakukan asuhan kebidanan

atau melakukan penatalaksanan
pada ibu hamil dengan anemia,
meliputi: √
a) Pemberian tablet Fe dan
roborantia
b) KIE nutrisi ibu hamil

Mendokumentasikan hasil asuhan

kebidanan pada ibu hamil dengan √
anemia

13 Melakukan
Asuhan
Kebidanan Memberikan asuhan kebidanan
Pada Bayi pada Bayi Berat Lahir Rendah
Berat Lahir (BBLR), mencakup:
Rendah
(BBLR

1.) Menentukan diagnosis Bayi

Berat Lahir Rendah (BBLR)

2.) Melakukan tindakan Perawatan

Metode Kanguru (PMK)
 LOGO KLINIK

3.) Memberikan ASI/nutrisi

4.) Melakukan perawatan tali pusat

5.) Melakukan perawatan bayi

sehari-hari

Mendokumentasikan hasil asuhan

kebidanan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR): Kartu bayi, buku
register, buku KIA, rekam medis

14 Melakukan
Asuhan
Kebidanan
Pada Bayi Melakukan komunikasi dan
dengan konseling pada ibu dan keluarga
Hiperbilirubin

Melakukan pemeriksaan fisik bayi

baru lahir

Memberikan asuhan bayi dengan

hiperbilirubin, mencakup:

1.) Memberikan dukungan pada

ibu, dapat berupa mendengarkan
ibu dan merespon keluhan ibu
baik secara verbal maupun non
verbal.

2.) Menentukan diagnosis bayi

dengan hiperbilirubin

3.) Melakukan tindakan Perawatan

Metode Kanguru (PMK)

4.) Memberikan ASI

5.) Melakukan perawatan tali pusat

6.) Melakukan perawatan bayi

sehari-hari

Mendokumentasikan hasil asuhan

bayi dengan hiperbilirubin : Kartu
 LOGO KLINIK

bayi,buku register, Buku KIA,

rekam medis bayi

15 Melakukan
Asuhan
Kebidanan
Pada Bayi
Baru Lahir
dengan Ibu
Terinfeksi Melakukan komunikasi dan
HIV/AIDS konseling pada ibu dan keluarga

Melakukan pemeriksaan fisik bayi

baru lahir

Melakukan komunikasi dan

konseling pada pasien dan
keluarga

Memberikan asuhan kebidanan

pada bayi baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS, mencakup:

1.) Memberikan dukungan pada

orangtua, dapat berupa
mendengarkan ibu dan merespon
keluhan ibu baik secara verbal
maupun non verbal.

2.) Memeriksa fisik meliputi: tanda-

tanda vital, pemeriksaan head to
toe, antropometri, dan refleks

3.) Melakukan asuhan kebidanan

pada bayi baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS, meliputi:
asuhan bayi baru lahir esensial,
konseling nutrisi.

4.) Melakukan Pemeriksaan

penunjang meliputi: golongan
darah/rhesus, Skrining Hipotiroid
Kongenital (SHK), kadar bilirubin,
pemeriksaan DNA/RNA/P24

16 Melakukan Melakukan penanganan awal pada √ X

Asuhan perdarahan kehamilan
 LOGO KLINIK

Kegawatdarur Memberikan tindakan asuhan

atan Kasus kegawatdaruratan kasus perdarahan √ X
Perdarahan kehamilan, mencakup:
Kehamilan
1.) Memastikan penyebab
perdarahan kehamilan pada usia <
√ X
22 minggu, meliputi : abortus, KET,
mola hidatidosa

2.) Memastikan penyebab

perdarahan kehamilan pada usia >
√ X
22 minggu, meliputi : Solusio
plasenta dan plasenta previa

3.) Melakukan penanganan awal,

stabilisasi dan rujukan pada √ X
perdarahan kehamilan

Mendokumentasikan hasil asuhan

kegawatdaruratan kasus perdarahan
√ X
kehamilan :Kartu Ibu, Buku KIA,
status klien/rekam medik

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PIMPINAN klinik x,

TTD PIMPINAN