Laporan Tahunan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Komite Ppi Triwulan I TAHUN 2023

LAPORAN TAHUNAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KOMITE PPI TRIWULAN I
TAHUN 2023
RUMAH SAKIT DAERAH

KOTA TIDORE KEPULAUAN
1
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG..................................................................................................
B. TUJUAN.......................................................................................................................
BAB II PROGRAM KERJA

A. PENGORGANISASIAN..............................................................................................
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PADA KEJADIAN HAIs....................
BAB III REALISASI PROGRAM

A. PENGORGANISASIAN..............................................................................................
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PADA KEJADIAN HAIs....................
a. Kewaspadaan Standar.............................................................................................
1) Kebersihan Tangan............................................................................................
2) Alat Pelindung Diri...........................................................................................
3) Dekontaminasi Perawatan Peralatan Pasien......................................................
4) Pengendalian Lingkungan.................................................................................
5) Pengelolaan Limbah..........................................................................................
6) Pelaksanaan Linen dan Loundry.......................................................................
7) Perlindungan Kesehatan Petugas......................................................................
8) Penempatan Pasien............................................................................................
9) Investigasi Outbreak.........................................................................................
10) Penyuntikan Aman............................................................................................
11) Praktik Lumbal Pungsi......................................................................................
12) Pemulasaran Jenazah.........................................................................................
b. Surveilans HAIs .....................................................................................................
BAB III LAPORAN SUPERVISI........................................................................................

BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN...............................................................................................................
B. SARAN...........................................................................................................................
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan suatu institusi yang bergerak di bidang kesehatan dengan
mengoptimalkan jasa pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan bagi
masyarakat. (Rikomah, 2017). Suatu rumah sakit dapat memberikan pelayanan optimal dan
prima jika mampu meningkatkan kinerja sehingga terbentuk kualitas yang baik terhadap rumah
sakit tersebut. Pada prinsipnya, rumah sakit merupakan tempat berobat dan mendapatkan
perawatan medis bagi rawat inap, namun seringkali orang yang berada di rumah sakit beresiko
tertular penyakit karena tertular sumber penyakit.
World Heald Organization (WHO) mengungkapkan infeksi nosokomial atau yang
disebut Healthcare Associated Infection (HAIs) adalah adverse effect (efek yang tidak
diinginkan) yang paling sering terjadi di pelayanan setiap tahunnya. HAI’s adalah infeksi yang
didapat saat pasien di rawat di rumah sakit, dimana tidak ada infeksi sebelumnya atau tidak
dalam masa inkubasi pada saat masuk, juga infeksi yang di dapat di rumah sakit tapi muncul
setelah pulang, termasuk infeksi pada petugas pemberi pelayanan di rumah sakit.
Permasalahan utama dalam infeksi rumah sakit yaitu mengacu pada kemampuan rumah
sakit tersebut dalam mencegah atau meminimalkan terjadinya laju peningkatan infeksi.
Surveilens diperlukan dalam hal ini guna meminimalkan bahkan menghentikan laju terjadinya
infeksi pada pasien maupun petugas kesehatan. (Amirah & Safrizal, 2020). Setiap rumah sakit
dapat menentukan dan merencanakan kegiatan surveilens sesuai kebutuhan serta kondisi masing-
masing rumah sakit tersebut. Dengan adanya kegiatan surveilens pada program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) di harapkan dapat menurunkan angka kejadian infeksi, menghasilkan
kualitas pelayanan yang baik dan optimal.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui pencegahan dan pengendalian
infeksi.
3
2. Tujuan Khusus
a. Menurunkan angka kejadian HAIs dan memutus mata rantai penularannya
b. Melindungi petugas dan masyarakat dari penyakit infeksi
c. Mengukur dan menilai keberhasilan program PPI
d. Salah satu unsure pendukung untuk memenuhi standar akreditasi.
4
BAB II
PROGRAM KERJA
A. PENGORGANISASIAN
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RSD Tikep di bentuk dengan maksud
dan tujuan sebagai berikut :
a. Maksud
Terciptanya kondisi lingkungan RSD Tikep yang memenuhi standar pencegahan dan
pengendalian infeksi dalam upaya menekan angka kejadian HAIs.
b. Tujuan
- Terlaksananya program surveilens rumah sakit yang berkesinambungan
- Tercapainya penerapan kewaspadaan standard dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
- Terlaksananya standar pemakaian antibiotik secara rasional
- Tersedia ruangan isolasi yang memadai dan sesuai standar.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupakan organisasi nonstruktural pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mempunyai fungsi utama menjalankan PPI serta
menyusun kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang beranggotakan dari berbagai
profesi. Komite atau Tim PPI (Infection Prevention and Control Nurse / IPCN) berjumlah 2
orang. Kerja IPCN dibantu oleh 14 orang Infection Prevention and Control Link Nurse /
IPCLN yang tersebar di setiap unit ruangan RSD Tikep. Tim PPI mempunyai peran penting
dalam memonitor pemberian pelayanan kesehatan yang berkualitas dan sesuai standar untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit, dengan cara
memberikan edukasi dan memberikan wawasan kepada petugas, pasien dan pengunjung
rumah sakit.
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA KEJADIAN HAIs

Di suatu rumah sakit tidak jarang kita menemukan terjadinya infeksi baik pada pasien,
petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar rumah sakit. Healthcare Associated Infections
(HAI’s) merupakan masalah serius bagisemua institusi pelayanan kesehatan di seluruh dunia,
baik di negara maju maupun yang sedang berkembang seperti Indonesia. Berdasarkan WHO,
sekitar 3% - 21% atau rata-rata 9% infeksi terjadi di institusi pelayanan kesehatan. Kejadian
5
infeksi dapa tmenghambat proses penyembuhan pasien, bahkan dapat meningkatkan
morbiditas, mortalitas dan memperpanjang lama hari rawat sehingga sehingga biaya
meningkat dan akhirnya mutu pelayanan di institusi pelayanan kesehatan akan menurun.
Untuk itu, Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan memberikan pelayanan paripurna,
tidak hanya kuratif dan rehabilitatif, tetapi juga pelayanan preventif dan promotif, salah
satunya melalui program PPI. PPI harus menjadi perhatian seluruh pemberi pelayanan
kesehatan dimana saja dan kapan saja pelayanan kesehatan diberikan sehingga kejadian
HAI’s dapat dicegah atau diminimalkan. Dengan adanya program PPI, RSD Tikep berupaya
mengatasi peningkatan infeksi melalui suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus
dalam pengumpulan data, identifikasi, analisis, perencanaan, penerapan, dan evaluasi
sehingga meningkatkan mutu pelayanan yang lebih baik.
a. Kegiatan Pokok
1. Menerapkan kewaspadaan standar yaitu:

a. Kebersihan tangan
b. Alat pelindung diri
c. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
d. Pengendalian lingkungan
e. Pengelolaan limbah
f. Penatalaksanaan linen
g. Perlindungan kesehatan petugas
h. Penempatan pasien
i. Etika batuk
j. Praktik menyuntik yang aman
k. Praktik lumbal pungsi yang aman.
2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi yaitu:
a. Melalui kontak
b. Melalui droplet
c. Melalui udara
3. Melaksanakan Surveilance
6
a. PHLEBITIS
b. IDO
c. VAP
d. ISK
4. Melaksanakan kegiatan Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan:
a. Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis ditingkat rumah sakit
maupun diunit pelayanan.
b. Staf klinis professional pemberi asuhan secara berkala
c. Staf nonklinis
d. Pasien, keluarga dan pengunjung
5. Melakukan pengkajian risiko infeksi (ICRA) meliputi:
a. Infeksi–infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan dara
survailance
b. Proses kegiatan diarea-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi
c. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko
d. Prosedur / Tindakan–Tindakan berisiko tinggi
e. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
f. Pelayanan sterilisasi alat
g. Kebersihan permukaan dan lingkungan
h. Pengelolaan linen / laundry
i. Pengelolaan sampah
j. Penyediaan makanan
k. Pengelolaan kamar jenazah
6. Investigasi wabah penyakit menular
7. Penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien
8. Melakukan ICRA renovasi bangunan
b. Cara melaksanakan kegiatan
1. Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi:
a. Komite Membuat Kebijakan, Panduandan SOP
7
b. Melakukan monitoring
c. Melakukan edukasi
d. Analisa data
e. Membuat laporan setiap triwulan ke manajemen
2. Melaksanakan kegiatan surveillance HAIs
a. Menetapkan metode yang digunakan yaitu target metode
b. Membuat defenisi operasional dan kriteria HAIs
c. Membuat Form checklist
d. Mengumpulkan datan umerator (jumlah kasus infeksi) dan denumerator
(haripemakaianalat) setiaphari.
e. Lakukan Analisa dan interpretasi
f. Buat rencana tindak lanjut
g. Laporkan ke pihak manajemen atau Direktur per triwulan
3. Melaksanakan kegiatan Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan:
a. Dilaksanakan secara periodic dan berkesinambungan oleh bagian Pendidikan
dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan Komite PPIRS untuk menjamin
setiap petugas yang berada dan bekerja di RS.
b. Memberikan Pendidikan dan pelatihan kepada seluruh pegawai klinis dan
nonklinis yang disertai dengan dokumentasi
c. Memberikan Pendidikan dan orientasi pada pegawai baru, tenaga BLUD dan
mahasiswa
d. Melakukan edukasi kepada pasien, pengunjung dan keluarga
4. Melakukan pengkajian resiko infeksi (ICRA) :
a. Lakukan monitoring
b. Identifikasi dan membuat pengkajian ICRA setiap tahun.
5. Investigasi wabah penyakit menular
a. Menganalisa dan membuat laporan.
b. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
6. Penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien
8
a. Melakukan Edukasi kepada semua staf
b. Mendata tenaga Kesehatan yang sudah melakukan vaksinasi
c. Membuat laporan
7. Melakukan ICRA renovasi bangunan
a. Membuat form ICRA renovasi bangunan
b. Mengadakan pertemuan dengan manajemen dan vendor
c. Melakukan monitoring sebelum, sementara dan selesai
mengerjakan proses pembangunan sesuai daftar checklist.
9
BAB III
REALISASI PROGRAM
A. PENGORGANISASIAN
Program PPI di RSD Tikep disusun dan dievaluasi dalam rapat koordinasi Tim PPI yang
meliputi kegiatan supervisi yang dilaksanakan 1 kali setiap bulan, pelaksanaan monitoring di
semua unit ruangan yang dilakukan setiap minggu kedua dan keempat oleh IPCN dan
anggota pokja, monitoring bundles yang dilakukan setiap minggu oleh IPCN, Penyampaian
Laporan Triwulan, Laporan Supervisi ke pihak manajemen,dan pelaksanaan rapat bulanan.
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT DAERAH
TIDORE KEPULAUAN TERHADAP KEJADIAN HAIs
1. Kewaspadaan Isolasi
Keberhasilan program PPI dimulai dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
Kewaspadaan Standar dan Kewaspadaan berdasarkan Transmisi.
a. Kewaspadaan Standar
1) Kebersihan Tangan
Hand hygiene adalah suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan
menggunakan sabun / antiseptik dan air mengalir atau menggunakan handrub
berbasis alcohol.
a) Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan ruangan di RSD Tikep Triwulan 1
Tahun 2023
NO. RUANGAN CAPAIAN STANDAR
Januari Februari Maret %
1. KLS 1 88 91 90 85 %
2. KLS 2 100 100 100
3. KLS 3 92 92 92
4 VIP 92 94 92
5. PERBED 93 95 93
6. R. ANK 100 100 100
7. ISOLASI 88 94 94
8. NICU 100 100 100
9. ICU 83 90 100
10
10. POLIK 100 92 88
11. IGD 85 82 80
12. IBS (RR) 83 83 85
13. LAB PA 73 100 100
14. KEBIDANAN 100 100 100
15. LAB PK 90 93 100
16. LOUDRY 77 77 77
17 GIZI 80 83 83
18 RADIOLOGI 80 100 100
19 FISIOTERAPI 81 89 89
20 UTD 83 100 100
21 CSSD 89 100 100
22 FARMASI 86 80 82
Tabel 1.1 Kepatuhan Cuci Tangan di RSD Tikep Tahun 2023
Kepatuhan Hand Hygiene

Triwulan I 2023
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 O GI
PI
R. D
I
IS K
LO PK
Y
SI
DA PA
K
R)
IB D
D
1
D
DI ZI
PE IP
CU
AS
DR
AN
LI
E
RA
UT
S
IG
IC
LA
I
S
NA
F I O LO
S
(R
RA G
RB
CS
PO
NI
RM
KL
KL
KL
B
KE AB
U
O
LA
TE
S
L
FA
BI
SI
JANUARI FEBRUARI MARET TARGET
Grafik 1. 1 Kepatuhan Cuci Tangan berdasarkan ruangan di RSD Tikep Tahun

2023
b) Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan moment di RSD Tikep pada Triwulan
1 Tahun 2023
No Five Moment Capaian Standar

Januari Februari Maret
1. Moment 1 70 77 83 85 %
2. Moment 2 86 94 96
3. Moment 3 100 100 100
4. Moment 4 83 89 95
5. Moment 5 83 88 95
11
Tabel 1. 2. Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan moment di RSD Tikep Triwulan
1Tahun 2023
Kepatuhan HH berdasarkan Moment

Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Moment 1 Moment 2 Moment 3 Moment 4 Moment 5
Grafik 1.2. Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan moment di RSD Tikep Triwulan 1
Tahun 2023
c) Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan profesi di RSD Tikep pada Triwulan 1

Tahun 2023
No Profesi Capaian Standar

1. Dokter 71 81 92 85 %
2. Perawat 93 92 91
3. Bidan 100 100 100
4. Analis 87 96 100
5. Radiografer 80 100 100
6. Fisioterapis 81 89 89
7 Apoteker 86 80 82
Tabel 1. 3 Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan Profesi di RSD Tikep Triwulan
1Tahun 2023
12
Kepatuhan HH Berdasarkan Profesi
Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Dokter Perawat Bidan Analis Radiografer Fisioterapis Apoteker
JANUARI FEBRUARI MARET TAREGET
Grafik 1. 3 Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan Profesi di RSD Tikep Triwulan

1 Tahun 2023
Analisa Masalah :
Berdasarkan hasil monitoring yang di lakukan pada bulan Januari, februari
dan maret masih selalu di temukan petugas yang melakukan kebersihan tangan
tidak sesuai dengan 5 moment dan tahapan 6 langkah dengan benar, serta
petugas masih menggunakan cicin saat melakukan pelayan ke pasien yang mana
sudah di atur dalam PMK No 27 Tahun2017 salah satu hal yang perlu di
perhatikan sebelum melakukan kebersihan tangan yaitu segala aksesoris di
lepaskan tanpa terkecuali cincin.
Rencana Tindak Lanjut:

- Re edukasi 6 langkah kebersihan tangan sesuai 5 moment pada saat kegiatan
monitoring maupun supervise di setiap ruangan.
- Re edukasi tentang hal – hal yang perlu di perhatikan sebelum melakukan
kebersihan tangan sesuai SOP
- Monitoring evaluasi kepatuhan dan laporkan feedback ke ruangan
Berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk selalu mempraktekkan cara cuci
tangan dengan benar pada saat operan shift atau pada saat briefing
13
2) Alat Pelindung Diri (APD)
Protective Barrier umumnya diacu sebagai Alat Pelindung Diri (APD), telah
digunakan bertahun-tahun lamanya untuk melindungi pasien dari mikroorganisme
yang terdapat pada staf yang bekerja di suatu unit pelayanan kesehatan. Alat
pelindung diri antara lain masker, sarung tangan, gown, kap, pelindung mata,
sepatu, apron, dan barang lainnya.
Audit APD di RSD Tikep di nilai berdasarkan monitoring dengan capaian target
100%.
No Ruangan Capaian Standar

1. Rawat Jalan 94 92 94 100%
2. Radiologi 100 100 100
3. Lab PK 100 100 100
4 Lab PA 100 100 100
5.. Kls I bersama 100 100 100
6. Kls 2 Bersama 100 100 100
7. Kls III bersama 100 100 100
8. VIP 100 100 100
9. R. Anak 100 100 100
10. ICU 100 100 100
11. P. Bedah 100 100 100
12 NICU 100 100 100
13.. Kebidanan 100 100 100
14. Isolasi Central 100 100 100
15. Kamar Operasi 100 100 100
16. UTD 100 100 100
17. Fisioterapi 88 100 100
18. IGD 80 60 75
19. Instalasi gizi 80 100 80
20. Loundry 75 75 75
21. CSSD 71 100 100
22 satelit farmasi 100 100 75
Tabel 1.4 Kepatuhan Penggunaan APD di semua unit RSD TikepTriwulan 1
Tahun 2023
14
Kepatuhan Penggunaan APD
Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
ta GD
R. P
TD
fa D
ICU
Ke ICU
K
ak
y
I b PA
Ka si Ce n
La i
Ra l an
pi
Kls Ber a
Lo izi
be a
Op l
i
i
a
g
VI
dr
ar ntra
bP
as
as
l it S S
da
la ana
2 am
III sam
m
olo
ra
An
ig
I
un
Kls Lab
er
Ja
rm
C
Be
rsa
te
Kls ers
Iso bid
di
las
at
io
P.
Fis
w
Ra
Ins
te
m
sa
Grafik 1.4 Kepatuhan Penggunaan APD di semua unit RSD Tikep tahun 2023
Analisa Masalah :
Berdasarkan hasil monitoring bulan Januari, Februari dan Maret untuk angka
kepatuhan pemakaian APD di beberapa ruangan masih belum 100 % di karenakan
masih di temukan petugas yang tidak melakukan kebersihan tangan sebelum
memakai APD khususnya pemakaian hanscun dan masih ada juga petugas yang
masih memakai sendal yang tidak di rekomendasikan yaitu sendal jepit/sendal
terbuka. masih ada petugas yang memakai masker tidak sesuai yaitu menggantung
masker di dagu /leher dan petugas melakukan pelayanan ke pasien tidak memakai
gaun
Rencana tindak lanjut :
- Re edukasi ke seluruh petugas diruangan tentang kepatuhan penggunaan APD

sesuai SOP
- Selalu berkoordinasi dengan pihak logistic farmasi untuk menyediakan stok
alat pelindung diri.
- Tetap melakukan monitoring dan melaporkan ke ketua komite PPI
15
3) Sterilisasi Alat / Dekontaminasi Alat
No Indikator Penilaian Capaian Standar
Januari Februari maret
1 Alur 100 100 100
2 Proses pembersihan 75 100 100 100
3 Proses pengemasan 85 100 100
4 Proses sterilisasi 85 100 100
Tabel 1.5 Hasil Monitoring Ruang CSSD Triwulan 1 2023
Dekontaminasi alat
Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Alur Proses pembersihan Proses pengemasan Proses sterilisasi
Grafik 1.5 Capaian Monitoring Ruang CSSD Triwulan 1 2023

Analisa Masalah :
Berdasarkan dari hasil monitoring bulan Januari, februari dan Maret di temukan
masalah di ruang CSSD adalah pada ruang pembersihan, pengemansan dan
sterilisasi petugas masih belum menggunakan lengkap sesuai SOP karena selain
kurang patuh petugas memakai APD sesuai SOP ada juga APD yang tidak
tersedia
Rencana tindak lanjut
- Re edukasi ke petugas terkait penggunaan APD yang sesuai SOP
- Berkoordinasi dengan managemen terkait ketersediaan APD di ruang
CSSD
- Melakukan monitoring dan melaporkan ke ketua komite PPI
16
4) Pengelolaan Limbah
Limbah merupakan bahan sisa suatu kegiatan dan atau proses produksi.
Sedangkan limbah Rumah Sakit menurut PERMENKES RI No. 1204/MENKES/
SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit adalah
semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan sakit dalam bentuk padat, cair, dan
gas.
1) Limbah Infeksius
Limbah infeksius meliputi limbah yang berkaitan dengan pasien yang
memerlukan isolasi penyakit menular serta limbah laboratorium yang
berkaitan dengan pemeriksaan mikrobiologi di unit pelayanan kesehatan.
No Ruangan Capaian Target

1. Rawat Jalan 100 %
93 98 100
2. R. anak
100 100 100
3. IGD Umum
100 93 100
4. IGD Obgyn
64 93 100
5. Lab PK
71 86 86
6. Radiologi
100 100 100
7. UTD
71 71 71
8. Perbed
71 100 100
9. VIP
71 100 100
10. Kls I Bersama
86 100 100
11. Kls 2 Bersama
79 86 86
12. Kls 3 Bersama
86 100 100
13. NICU
86 86 100
14. ICU
100 100 100
15. OK
71 86 86
16. Kebidanan
71 86 86
17. CSSD
100 100 100
18. Fisioterapi 100 100 100
17
19 Lab PA
86 86 86
20 Isolasi
71 86 86
21 satelit farmasi
64 71 71
Tabel 1.6 Pengelolaan Limbah Infeksius di RSD Tikep Triwulan 1 2023
Pengelolaan limbah infeksius

Triwulan I RSD Tikep
120
100
80
60
40
20
i
n
a
a
n
n
D m
La i
U k
ed
K
si S D
PA
D
f a si
CU
Ke OK
er P
as
U
ap
og
m
am
gy
m
la
na
na
P
VI
UT
a
IC
u
rb
rm
Ja
er
sa
CS
sa
NI
ol
ol
b
m
Ob
b
a
da
rs
La
Pe
s
di
ot
r
R.
at
I
Be
Be
bi
Ra
D
IB
w
lit
IG
Fi
IG
3
Ra
te
s
s
Kl
sa
Kl
Kl
Grafik 1.6 Pengelolaan Limbah Infeksius di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Analisa masalah :
Berdasarkan hasil monitoring bulan Januari, februari dan Maret untuk kepatuhan
penanganan limbah infeksius di masing-masing ruangan masih belum 100% di
karenakan :
- Tempat sampah infeksius dan non infekisus di beberapa ruangan masih ada yang
rusak pedalnya
- Ruang tindakan IBS hanya menggunakan 1 jenis tempat sampah (tidak di
pisahkan sampah infeksius dan non infeksius)
- Masih di temukan pemilahan sampah yang belum sesuai jenis derta masih di
temukan warnah kantong plastic sampah yang belum sesuai dengan jenis tempat
sampah
Rencana Tindak Lanjut :
- Re edukasi tentang pemilahan sampah sesuai jenis sampah
- Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan managemen tentang kelayakan tempat
sampah.
- Berkoordinasi dengan managemen terkait ketersediaan kantong plastic yang
sesuai dengan jenis tempat sampah
18
2) Limbah Benda Tajam

Pengelolaan limbah tajam di RSD Tikep dikumpulkan dalam safety box
kemudian dibawa ke pihak ketiga untuk proses pemusnahan.
1. Rawat Jalan
100 100 94
2. R. anak 100%
100 100 100
3. IGD Umum
100 100 100
4. IGD Obgyn
100 100 100
5. Lab PK
100 100 100
6. Radilogi
75 88 100
7. UTD
100 100 100
8. Perbed
100 88 100
9. VIP
88 88 100
10. Kls I Bersama
100 88 100
11. Kla 2 Bersama
100 88 100
12. Kls 3 Bersama
100 88 100
13. NICU
100 100 100
14. ICU
88 100 100
15. OK
100 100 100
16. Kebidanan
100 100 100
17. Lab PA
100 100 100
18 Isolasi
100 100 100
19 satelit farmasi
88 100 88
Tabel 1.7 Pengelolaan Limbah Benda Tajam di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun
2023
19
Pengelolaan limbah benda tajam
Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
i
a
n
a
yn
n
um
ak
gi
ed
Ra K
PA
li t l a s i
D
as
U
Ke OK
P
U
am
m
m
la
na
P
VI
UT
IC
lo
IC
bg
an
rb
rm
Ja
sa
a
b
m
Iso
da
di
N
rs
rs
La
O
Pe
La
er
U
fa
R.
at
Be
Be
bi
D
D
IB
w
IG
IG
3
2
Ra
te
s
s
Kl
sa
Kl
Kl
Grafik 1.7 Pengelolaan Limbah Benda Tajam di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun
2023
Analisa masalah :
Berdasarkan hasil monitoring yang di lakukan pada bulan Januari, Februari dan
Maret untuk kepatuhan petugas terhadap pengelolaan benda tajam di ruangan
masing-masing masih di bawah 100% di karenakan selalu di temukan speit yang
di re-keping, isi safety box masih ada yang penuh dan belum di ganti dan masih
ada selain benda tajam yang di buang ke dalam safety box
Rencana tindak lanjut:

- Re edukasi tentang penanganan lombah benda tajam yang sesuai dengan
SOP
- Berkoordinasi dengan kapala ruangan dan komite k3 tentang kepatuhan
penangan an limbah benda tajam di ruangan
- Melakukan monitoring tentang kepatuhan penanganan limbah tajam dan
melaporkan ke ketua Komite PPI
20
3) Limbah Cair
Limbah cair di RSD Tikep diolah menggunakan IPAL yang sudah berizin
operasional.
No Ruangan Capaian Agustus

1. UTD 100 %
100 100 100
2. Laboratorium
100 100 100
3. OK
86 86 86
4. CSSD
100 100 100
5. Kebidanan
100 100 100
6. Loundry
100 100 100
7. IGD
100 100 100
8. Isolasi Central
86 86 86
9. Kamar Jenazah
86 86 86
Tabel 1.8 Pengelolaan Limbah Cair di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Pengelolaan Limbah cair

Triwulan I 2023
105
100
95
90
85
80
75
y
OK
D
D
ah
m
l
ra
dr
na
UT
IG
iu
z
nt
CS
un
na
da
or
Ce
Lo
t
Je
bi
ra
si
Ke
ar
bo
la
m
Iso
La
Ka
Grafik 1.8 Pengelolaan Limbah Cair di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Anlisa masalah:
Berdasarkan hasil monitoring bulan Januari, Februari dan Maret untuk
pengelolaan limbah cair di temukan ruangan OK pembuangan limbah cair masih
tidak tersambung ke IPAL melainkan ke sepitank.
21
ruang tindakan IBS hanya menggunakan 1 jenis tempat sampah (tidak di pisahkan
sampah infeksius dan non infeksius)
- Re edukasi tentang pembuangan limbah cair yang sesuai standar
- Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan managemen tentang pengelolan
limbah cair yang sesuai dengan standar yakni limbah cair dari ruangan IBS
harus tersambung dengan IPAL Rumah sakit
4) Komponen Darah

1. UTD 100 100 100 100 %
2. Laboratorium 93 100 100
Tabel 1.9 Pengelolaan Komponen Darah di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Komponen Darah
Triwulan I 2023
100
98
96
94
92
90
88
JANUARI FEBRUARI MARET
UTD Laboratorium Standar
Grafik 1.9 Pengelolaan Komponen Darah di RSD Tikep Tahun 2023
Analisa masalah ;
Berdasarkan hasil monitoring bulan Januari, Februari dan Maret pengelolaan
komponen darah di temukan masih ada petugas tidak melakukan kebersihan tangan
sebelum memakai APD
Rencana tindak lanjut :

- Re edukasi ke seluruh petugas diruangan tentang penanganan limbah komponen
darah yang sesuai dengan SOP
- Tetap melakukan monitoring dan melaporkan ke ketua komite PPI
22
5) Penatalaksanaan Linen dan Loundry
Januari Februari Maret Target

92 92 92 100 %
Tabel 1.10 Capaian monitoring Loundry Triwulan 1 2023
Pengelolaan linen dan loundry

Triwulan I 2023
102
100
98
96
94
92
90
88
CAPAIAN TARGET
Grafik 1.10 Capaian monitoring Loundry Triwulan 1 2023
Analisa masalah:
Dari hasil monitoring bulan Januari, Februari dan Maret di temukan masalah di
ruangan laundry adalah :
- Masih di lakukan perendaman linen infekisus yang mana sesuai standar sudah
tidak di lakukan lagi perendaman
- Stok linen yang masih terbatas
- Petugas masih tidak melakukan kebersihan tangan sebelum menyetrika dan
meipat linen
- Petugas masih tidak memakai masker saat menyetrika dan melipat linen

- Re edukasi tentang pengelolaan linen yang sudah tidak di lakukan perendaman
- Re edukasi tentang penggunaan APD sesuai dengan SOP
- Berkoordinasi dengan pihak managemen tentang kebutuhan stok linen dan
ketersediaan detergen khusus untuk pencucian linen infeksius
23
6) Praktek Menyuntik Aman
No Ruangan Capaian % Target %

1 VIP 91 94 92 100
2 KLS I Bersama 91 91 92
3 KLS 2 Bersama 100 100 100
4 KLS 3 Bersama 91 95 94
5 P. Bedah 94 97 94
6 R. Anak 100 100 100
7 ISOLASI 91 95 92
8 NICU 100 100 100
9 ICU 92 93 94
10 Kebidanan 100 100 100
11 IGD 91 95 100
12 OK 100 100 100
Tabel 1.11 Hasil Monitoring Menyuntik Aman Triwulan 1 Tahun 2023
101
100 Praktik Menyuntik Aman

99
Triwulan I 2023
102
98
100
97
98
96
96
95
94
94
92
93
90
92
a
a
a
88
an
ah
ak
I
m
m
m
D
P
K
U
S
VI
O
LA
IC
an
IG
IC
An
ed
a
a
sa
rs
rs
N
O
id
er
B
Be
Be
86
R.
IS
U eb
IB
P.
2
IC K
S
Sa
a
Sa
n
ah
ak
D
KLP
OK
CU
S
m
KmL
KmL
na
VI
IG
LA
An
ed
NI
sa
da
rs
rs
O
B
er
R.
Be
Be
IS
bi
P.
IB
CAPAIAN STANDAR
Ke
2
3
S
S
KL
KL
KL
Grafik 1.11 Hasil Monitoring Menyuntik Aman Triwulan 1 Tahun 2023
Analisa masalah :
Berdasarkan dari data di atas ada beberapa ruangan yang tidak dapat di nilai karena
tidak (NA) karena selama monitoring tidak ada kegiatan penyuntikan ke pasien dan
dari bulan Oktober, November dan Desember di temukan masalah
- Petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum memakai APD
24
- Re edukasi tentang penyuntikan aman sesuai SOP
- Berkoodinasi dengan kepala ruangan terkait SOP penyuntikan aman di
masukan dalam materi breaving ruangan
7) Pelayanan Makanan

89 93 93 100 %
Tabel 1.12 Hasil monitoring pelayanan makanan Triwulan 1 2023
Pelayanan Makanan
Triwulan I 2023
100 100 100
100
98
96
93 93
94
92
89
90
88
86
84
82
CAPAIAN TARGET
Grafik 1.12 Hasil monitoring pelayanan makanan Triwulan 1 2023
Analisa Masalah :
Dari hasil monitoring bulan Januari, Februari dan Maret di temukan masalah di
ruangan pelayanan makanan antara lain:
1. Pedal tempat sampah rusak
2. Masih ada petugas Gizi dan pramusaji yang tidak memakai masker saat
mengelola makanan dan penyajian makanan ?masker di leher
3. Masih ada petugas pramusaji yang tidak melakukan kebersihan tangan
sebelum menyentuh makanan/melakukan penyajian makanan
25
Rencana Tindak Lanjut
- Re edukasi ke petugas tentang kebersihan tangan sesuai standar

- Re edukasi ke petugas tentang pemakaian APD ( masker ) yang sesuai
- Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan pihak managemen terkait
kelayakan tempat sampah.
- Monitoring oleh komite PPI
8) Penempatan Pasien
Di RSD Tikep, penempatan pasien infeksi sudah di atur sesuai SOP sebagai
berikut :
a. Airbone, Droplet, dan kontak
- Tempatkan pasien di ruangan isolasi yang sudah dilengkapi dengan tekanan
negatif dan anteroom.
- Jika ruang isolasi central penuh, maka pasien dengan infeksi menular
airbone, droplet, dan kontak anak menempati ruangan rawat inap Kelas 1
Bersama lantai 2 dan VIP.
- Jika terjadi outbreak di Kelas 1 Bersama lantai 2 dan VIP, maka pasien di
kohorting di ruang rawat lainnya.
- Petugas wajib menggunakan APD level 3
b. Immunocompromised.
- Tempatkan pasien dengan Immunocompromised di dua ruangan paling
belakang dan dua ruangan paling depan kelas 3 bersama
- Jika terjadi outbreak di kelas 3 bersama maka pasien di tempatkan di
pavilium.
- Petugas wajib menggunakan APD level 2.
Ruangan Januari Februari Maret target

Isolasi central NA 100 100 100 %
Immunocompromised 82 82 82
Isolasi TB/kls 1 lantai 2 71 NA NA
Tabel 1. 13 Hasil Monitoring ruang Isolasi Triwulan 1 2023
26
Penempatan Pasien Isolasi
Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Isolasi central Immunocompromised Isolasi TB/kls 1 lantai 2
Januari Februari Maret TARGET
Tabel 1. 13 Hasil Monitoring ruang Isolasi Triwulan I 2023

Analisa Masalah :
Dari hasil monitoring di bulan Januari ruang isolasi central tidak di gunakan / tidak
dapat di nilai (NA) sedangkan pada bulan Februari dan Maret ruang kls I bersama
laniati 2 tidak di gunakan/tidak dapat di nilai ( NA). dan dari hasil monitoring di
temukan masalah pada
1. Ruangan Imunocompromised adalah
- Tidak ada tempat sampah infeksius maupun non infeksius di depan ruangan
immunocompromised/anterum
- APD setelah di pakai dari pasien tidak di lepaskan di ruangan anterum
2. Ruangan isolasi kls 1 lantai 2 adalah
- Tidak memiliki tekanan negarif/hepavilter
- Tidak tersedia anterum
Jendela di ruangan pasien tidak sesuai standar
- Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan managemen terkait penyediaan sarana

dan prasarana tempat sampah menggunakan pedal di ruangan isolasi central dan
ruangan immunocompromised
- Re edukasi tentang pemakaian dan pelepasan APD
- Berkoordinasi dengan pihak managemen terkait ruangan isolasi TB di ruangan
kls 1 lantai 2 yang sesuai dengan standar
27
9) Investigasi Outbreak
No Bulan Jumlah Kasus

1 Januari 10 kasus
2 Februari 3 Kasus
3 Maret 12 Kasus
Tabel 1.14 Data kasus DBD RSD Tikep Triwulan 1 2023
KASUS DBD TRIWULAN I

RSD TIKEP
14
12
12
10
10
4
3
Grafik 1. 15 Kasus DBD RSD Kota Tidore Kepulaun Triwulan 1 2023
Analisa Masalah :
Berdasarkan data pada bulan Januari, Februari, Maret di temukan kasus DBD
terbanyak pada bulan Maret dgn jumlah 12 kasus dan terbanyak pasien beralamat
1. Gubukusuma, indonesiana, dan Rum masing - masing 2 kasus
2. Tuguwaji, goto, ome, tomagoba, tomalou dan jikocobo masing – masing 1
kasus
Hal ini disebabkan curah hujan yang meningkat dan masyarakat kurang menjaga
lingkungan sehingga masih terdapat genangan air yang menyebabkan terjadi jentik-
jentik nyamuk yang akhirnya dapat menginfeksi manusia
28
10) Praktik Lumbal Pungsi
Praktek lumbal punksi di ruang rawat inap dilaksanakan di IBS. Petugas
menggunakan APD lengkap (handscoon, masker, topi, apron dan sepatu).

100 100 100 100 %
Tabel 1.15 Capaian Praktek Lumbal Pungsi IBS RSD Tikep Triwulan 1 2023
120
100
80
60
40
20
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN STANDAR
Grafik 1. 16 Capaian Praktek Lumbal Pungsi IBS RSD Tikep Triwulan 1 2023
Analisa masalah
Berdasarkan dari data di atas praktek lumbal punksi sudah di lakukan sesuai SOP

Tetap lakukan monitoring praktek lumbal punksi sesuai SOP dan laporkan ke ketua
komite PPI
29
11) Pembersihan permukaan dan lingkungan yang beresiko
No Ruangan Capaian Target %

1 Isolasi 91 100 99 100
2 NICU 93 100 100
3 ICU 100 80 90
4 IBS 100 100 100
Tabel 1.17 Hasil monitoring ruangan beresiko RSD Tikep Triwulan I 2023
Pembersihan Permukaan Ruangan Beresiko

Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Isolasi NICU ICU IBS
Grafik 1.17 Hasil monitoring ruangan beresiko RSD Tikep Triwulan 1 2023
Analisa masalah
Dari dari hasil monitoring di temukan masalah
1. Petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum memakai APD
2. Petugas membersihkan area permukaan tapi tidak semua permukaan tidak
di lakukan
3. Tidak menggunakan sepatu tertutup/boot dan gaun saat melakukan
pembersihan permukaan dan lingkungan

- Re edukasi ke CS tentang pelaksnaan pembersihan permukaan dan lingkungan
yang sesuai SOP
- Re edukasi ke CS tentang pemakaian APD yang sesuai dengan SOP
- Melakukan koordinasi dengan kordinator CS tentang pelaksanaan pembersihan
permukaan dan lingkungan yang sesuai dengan SOP
30
12) Pemulasaran Jenazah
No Indikator Penilaian Capaian Standar

1 Kebersihan Ruangan dan Peralatan 25 100 100
2 Pengelolaan Limbah 50 100 100 100
3 Ketersediaan Fasilitas HH 17 100 100
4 Ketersediaan APD 0 100 100
Tabel 1.17 Hasil monitoring pengelolaan kamar jenazah RSD Tikep Triwulan 1
2023
Pengelolaan Kamar Jenazah

Triwulan I 2023
120
100
80
60
40
20
0
Kebersihan Ruangan dan Pengelolaan Limbah Ketersediaan Fasilitas HH Ketersediaan APD
Peralatan
Grafik 1.18 Hasil monitoring pengelolaan kamar jenazah RSD Tikep Triwulan 1 2023
Analisa masalah :
Dari hasil monitoring bulan Januari, di temukan masalah
1. Kebersihan ruangan terdapat debu dan lawa-lawa
2. Wastafel cuci tangan, brangkar pemandian jenazah dan keranda jenazah berkarat
3. Ketersediaan tempat sampah, safety box, sarana hand hygiene dan alat pelindung
diri tidak ada di ruangan
4. Belum di lakukan pelayanan pemulazaran jenazah
Sedangkan pada bulan februari dan maret untuk pengelolaan kamar jenazah telah di
jalankan sesuai SOP yang berlaku

- Berkoordinasi dengan coordinator CS terkait kebersihan ruangan
- Monitoring dan melaporkan ke ketua komite PPI
31
b. SURVEILANS HAIs
Pelaksanaan surveilans HAI’s di RSD Tikep dilakukan dengan melakukan supervisi rutin
setiap bulan oleh ketua komite bersama anggota, pelaksanaan monitoring di semua unit
rumah sakit yang dilakukan oleh anggota POKJA dan IPCN. Surveilans HAI’s yang
meliputi ISK (infeksi saluran kemih), IDO (infeksi daerah operasi), VAP (Ventilator
Associated Pneumonia), Phlebitis, IADP dilaksanakan oleh IPCN, dibantu oleh IPCLN
dan kepala ruang perawatan, kemudian dilaporkan kepada Komite PPI Rumah Sakit
Daerah Kota Tidore Kepulauan.
32
1) ISK
No Ruangan Januari Februari Maret Target

Jmlh Jmlh Infeksi Jmlh Jmlh infeksi Jmlh Jmlh Infeksi
P Infksi P Kttr Infksi P Infeksi
Kttr Kttr
1. Kls 1 Bersama 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰ <4,7‰
2. Kls 2 Bersama 6 0 0‰ 6 0 0‰ 6 0 0‰
Kls 3 Bersama
3. Kls 3 Bersama 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰
4. VIP 9 0 0‰ 9 0 0‰ 2 0 0‰
5. Perawatan Bedah 7 0 0‰ 7 0 0‰ 26 0 0‰
6. R. Anak 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰
7. Kebidanan 38 0 0‰ 38 0 0‰ 78 0 0‰
8. Isolasi 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰
9. ICU 48 0 0‰ 48 0 0‰ 57 0 0‰
Tabel 1.18 Jumlah Kejadian ISK di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Analisa Masalah :
Pada bulan Januari, Februari dan Maret tidak di temukan adanya infeksi pada saluran
kemih setelah di lakukan pemasangan keteter urine
Tidak ditemukan kejadian ISK di RSD Tikep Triwulan 1. Akan tetapi, pelaksanaan
monitoring Bundles ISK tetap dilaksanakan oleh IPCN.
2) IDO
No Bulan Jumlah Opp Jmlh Infeksi Capaian Target

SC APP SC APP SC APP
1. Januari 37 1 4 0 10,8% 0% 2%
2. Februari 25 1 1 0 4% 0%
3. Maret 31 1 0 0 0% 0%
Tabel 1.19. Jumlah Kejadian IDO di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
IDO Triwulan I 2023
12
10
0
SC APP Standar
Grafik 1.19. Jumlah Kejadian IDO di RSD Tikep Triwulan I 2023
33
Analisa Masalah :
Berdasarkan data pada bulan januari - Maret terdapat kasus IDO terbanyak di bulan
januari pada operasi SC yang mana di temukan masalah saat pengkajian di polik
rawat jalan adalah
1. 2 dari 4 pasien kebersihan personal hygiene kurang/pasien tidak mandi
2. 3 dari 4 pasien tidak ada kunjungan nifas
3. BB dari 4 pasien sebelum hamil di atas 60 kg
Rekomendasi dan tindak lanjut :

- Melakukan re edukasi tentang penerapan bundles sesuai SOP
- Berkoordinasi dengan link ppi di polik rawat jalan terkait temuan pasien IDO
- Berkoordinasi dengan petugas ruangan kebidanan terkait personal hygiene
pasien post operasi
- Berkoordinasi dengan petugas gizi terkait gizi pasien post operasi
- Melapor kepada ketua komite untuk melakukan investigasi dengan sub
komite mutu bersama managemen dan pihak terkait
3) VAP

Jmlh Jmlh Infeksi Jmlh Jmlh infeksi Jmlh jnlh Infeksi
Ett/V Infksi Ett/V Infksi Ett/V infeksi
1. Isolasi 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰ <5.8‰
2. ICU 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰
3. NICU 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰
Tabel 1.20 Jumlah Kejadian VAP di RSD Tikep Bulan April Tahun 2023
Analisa Masalah :
Pada bulan januari, februari dan maret tidak dilakukan pemasangan ventilator/ETT
pada pasien di ruangan isolasi central, ICU dan NICU
34
4) IAD

Jmlh Jmlh Infeksi Jmlh Jmlh infeksi Jmlh Jmlh Infeksi
CVL Infksi CVL Infksi CVL Infeksi
1. ICU 0 0 0‰ 0 0 0‰ 0 0 0‰ <3,5‰
2. NICU 109 0 0‰ 135 0 0‰ 84 0 0‰
Tabel 1.21 Jumlah Kejadian IAD di RSD Tikep Triwulan 1 Tahun 2023
Analisa Masalah :
Pada bulan Januari, Februai dan Maret tidak di temukan adanya infeksi aliran darah
primer (IAD) pada ruangan ICU dan NICU
5) PHLEBITIS
No Ruangan Jmlh Jmlh Infeksi Jmlh Infeksi Jmlh Infeksi Target

IVL Infksi plebitis Infksi plebitis Infksi plebitis
Plebitis Bakteri Plebitis Kimiawi Plebitis mekanik
Bakteri kimiaw mekanik
i
1. Kls I Bersama 190 0 0‰ 3 15.8‰ 0 0‰ 1,5 ‰
2. Kls 2 Bersama 88 0 0‰ 1 11.4‰ 1 11.4‰
3. Kls 3 Bersama 174 0 0‰ 0 0‰ 3 17.2‰
4. VIP 233 0 0‰ 1 4.3‰ 3 12.9‰
5. Perawatan Bedah 149 0 0‰ 3 20‰ 0 0‰
6. R. Anak 147 0 0‰ 4 27.2‰ 2 13.6‰
7. Kebidanan 162 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
8. Isolasi 70 0 0‰ 2 28.6‰ 2 28.6‰
9. ICU 51 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
10. NICU 9 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
Tabel 1.22 Angka Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Januari Tahun 2023
35
Plebitis Januari 2023
30
25
20
15
10
ICU
ak
CU
si
n
a
h
VI
na
la
m
da
An
NI
Iso
sa
sa
sa
da
Be
R.
er
er
er
bi
an
IB
3B
Ke
2B
at
Kls
Kls
Kls
w
ra
Pe
P. Bakteri P. Kimiawi P. Mekanik Standar
Grafik 1.20 Jumlah Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Januari Tahun 2023
Analisa Masalah :
berdasarkan data infeksi plebitis pada bulan Januari 2023
- Angka kejadian plebitis bakteri 0‰
- Angka kejadian plebitis kimiawi pada ruangan kls 1 bersama, kls 2 bersama,
VIP, perawatan bedah, ruang anak, dan isolasi . Dengan total seluruh kasus yang ada
di RSD TIKEP adalah 11 kasus plebitis kimiawi (8,6‰) dengan total hari
pemasangan infus untuk seluruh ruangan perawat adalah 1273 hari, di karenakan
terdapat beberapa terapi intravena yang di masukkan dalam waktu bersamaan
di 1 tempat infus ( hanya menggunakan 1 vena line) dan terapi yang di beri
termasuk terapi yang berkonsentrat tinggi mislanya (KCL, D40, levoflaoxacin
dll)
- Angka kejadian plebitis mekanik pada ruangan kls 2 bersama, kls 3 bersama, VIP, R.
Anak, dan isolasi dengan total seluruh kasus yang ada di RSD Kota Tidore
Kepulauan adalah 14 kasus plebitik mekanik (11‰) dengan total hari pemasangan
infus untuk seluruh ruangan perawatan adalag 1273 hari. Di karenakan tempat
infus di pasang di bagian area pergelangan tangan yang cukup banyak
bergerak serta tempat infus yang sudah di lakukan pemasangan berulang di
sekitar erea tempat infus
36
- Lakukan re edukasi tentang pelaksanaan penerapan bundels seuai SOP
- Monitoring penerapan Bundles surveillance
- Berkoordinasi dengan diklat untuk mengadakan pelatihan terkait pemasangan
infus
- Mengajukan pelatihan, seminar atau workshop tentang bundle Hais

i
1. Kls I Bersama 190 0 0‰ 3 15.8‰ 0 0‰ 1,5 ‰
2. Kls 2 Bersama 88 0 0‰ 1 11.4‰ 1 11.4‰
3. Kls 3 Bersama 174 0 0‰ 0 0‰ 3 17.2‰
4. VIP 233 0 0‰ 1 4.3‰ 3 12.9‰
5. Perawatan Bedah 149 0 0‰ 3 20‰ 0 0‰
6. R. Anak 147 0 0‰ 4 27.2‰ 2 13.6‰
7. Kebidanan 162 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
8. Isolasi 70 0 0‰ 2 28.6‰ 2 28.6‰
9. ICU 51 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
10. NICU 9 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
Tabel 1.23 Angka Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Februari Tahun 2023
Plebitis Februari 2023

30
25
20
15
10
0
h
a
n
ak
si
P
CU
U
da
m
na
VI
la
IC
An
NI
sa
Be
Iso
da
rs
rs
er
R.
bi
Be
Be
an
IB
Ke
at
2
3
s
w
s
s
Kl
Kl
Kl
ra
Pe
Grafik 1.21 Jumlah Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Februari Tahun 2023
37
Analisa :
Berdasarkan data kejadian plebitis di bulan Februari 2023
- Angka kejadian plebitis kimiawi pada ruangan kls 1 bersama, kls 2 bersama, VIP,
perawatan bedah, ruang anak dan isolasi dengan total kasus plebitis kimiawi
adalah 14 kasus (11,0‰) dengan total lama pemasangan infus untuk seluruh
ruangan di RSD TIKEP 1273 hari di karenakan terdapat beberapa terapi
intravena yang di masukkan dalam waktu bersamaan di 1 tempat infus (hanya
menggunakan 1 vena line) serta mendapatkan terapi intravena dengan konsentrat
tinggi seperti pemberian KCL
- Angka kejadian plebitis mekanik kls 1 bersama, kls 3 bersama, VIP, ruang anak,
dan ruang isolasi dengan total 11 kasus (86‰) dengan total lama pemasangan
infus unrtuk seluruh ruangan di RSD TIKEP adalah 1273 hari. Di karenakan
tempat infus di pasang di bagian area pergelangan tangan yang sering bergerak
serta tempat infus yang sudah di lakukan pemasangan berulang di sekitar tempat
infus.

- Lakukan re edukasi tentang pelaksanaan penerapan bundels sesuai SOP
infus
Tabel 1.24 Angka Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Maret Tahun 2023
i
1. Kls I Bersama 162 0Plebitis
0‰Maret 22023 12.3‰ 0 0‰ 1,5 ‰
2. Kls 2 40
Bersama 83 0 0‰ 1 12‰ 1 12‰
3. Kls 3 35
Bersama 210 0 0‰ 0 0‰ 2 9.5‰
4. VIP 30 105 0 0‰ 2 19‰ 3 28.6‰
5. Perawatan
25 Bedah 214 0 0‰ 3 14‰ 0 0‰
6. R. Anak20 175 0 0‰ 4 22.9‰ 2 11.4‰
7. Kebidanan
15 151 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
8. Isolasi10 163 0 0‰ 6 36.8‰ 2 12.3‰
9. ICU 5 58 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
10. NICU 0 10 0 0‰ 0 0‰ 0 0‰
P
U
ak
si
CU
n
a
h
a
VI
IC
na
m
la
da
An
NI
Iso
sa
da
Be
rs
rs
R.
er
bi
Be
Be
an
IB
Ke
at
2
3
s
w
Kl
Kl
Kl
ra
Pe

38
Grafik 1.22 Jumlah Kejadian Phlebitis di RSD Tikep Bulan Maret Tahun 2023
Analisa Masalah :
Berdasarkan data kejadian plebitis Maret 2023
- Angka kejadian plebitis kimiawi pada ruangan kls 1 bersama,kls 2 bersama, VIP,
perawatan bedah, ruang anak dan isolasi dengan total kasus plebitis kimiawi
adalah 18 kasus ( 13,5‰) dengan lama pemasangan infus untuk seluruh ruangan
di RSD TIKEP 1331 hari di karenakan terdapat beberapa terapi intravena yang di
masukkan dalam waktu bersamaan di 1 tempat infus (hanya menggunakan 1 vena
line) serta mendapatkan terapi intravena dengan konsentrat tinggi seperti
pemberian KCL dan pasien mendapatkan beberapa terapi injeksi
- Angka kejadian plebitis mekanik kls 2 bersama, kls 3 bersama, VIP, ruang anak
dan isolasi dengan total 10 kasus (7,5‰) dengan lama pemasangan infus untuk
seluruh ruangan di RSD TIKEP 1331 hari di karenakan tempat infus rata-rata di
pasang di bagian area pergelangan tangan yang cukup banyak bergerak
39
- Lakukan re edukasi tentang pelaksanaan penerapan bundels seuai SOP
infus
BAB III
40
LAPORAN SUPERVISI
A. Pelaksanaan Kegiatan
- Kegiatan supervise dilaksanakan oleh Komite PPI pada tanggal 4 Februari 2023
diseluruh unit ruangan perawatan dan non perawatan pada pukul 09.00 – 14.00 WIT.
- Kegiatan supervise dilaksanakan oleh Komite PPI pada tanggal 13 maret dan 15 maret
2023 diseluruh unit ruangan perawatan dan non perawatan pada pukul 09.00 – 14.00
WIT.
B. Hasil Temuan Ruang Perawatan

Tabel 1.25 Hasil temuan di ruang perawatan Bulan Februari
N TEMUAN
JENIS TELUSUR
O VIP KELAS 1 PERBED
1. Kebersihan Ruangan - Ruangan bersih dan - Ruangan (lantai 1) - Ruangan bersih dan
dan lingkungan : ( r. rapih bersih dan rapih rapih
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan APD: - Ketersediaan APD : ada
ketersediaan APD: ada ada - Penggunaan APD : sesuai
(cara pakai apd , apad - Petugas menggunakan - Penggunaan APD : (Petugas menggunakan
yang di pakai saat masker di NS sesuai (Petugas masker di NS)
pelayanan dan menggnakan masker
ketersedian apd ) di NS)
3. Tes Hand Hygine, - Ketersediaan stiker - Ketersediaan - Ketersediaan handrub
Edukasi HH dan etika dan handrub : ada handrub dan stiker : dan stiker : ada
batuk (staf, pasin, ada
keluarga dan
pengunjung
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan limbah : - Pengeolahan - Pengolahan Limbah :
padat, cair dan tajam sesuai limbah : Tdk sesuai tidak sesuai
(pemilahan limbah, - SB : ada rekaping - SB : ada plastic stik gula
ketersedian t4 darah
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5. Pengelolaan dan Tempat linen : ada Tempat linen : ada Tempat linen : ada
penatalaksanaan linen
(pemilahan linen dan
t4 linen )
6. Dekontaminasi SOP sudah dibagikan SOP sdh dibagikan SOP sdh dibagikan
peralatan perawatan
pasien ( kritical, non
kritical dan semi
kritical)
41
7. pembatasan Sesuai Sesuai Sesuai
pengunjung
Tabel 1.26 Lanjutan hasil temuan
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
ANAK KELAS 2 KELAS 3 ISOLASI CENTER
1. Kebersihan - Ruangan - Ruangan bersih - Ruangan - Sementara bakti
Ruangan dan bersih,dan rapih dan rapih bersih dan
lingkungan : ( r. rapih
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Belum ada
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada stiker APD di
(cara pakai apd , - Penggunaan APD - Penggunaan APD ruang iso
apad yangf di pakai : sesuai (Petugas : sesuai (petugas immunocompr
saat pelayanan dan menggunakan menggunakan imised
ketersedian apd ) APD di NS) masker di NS) - Penggunaan
APD : sesuai
(petugas
menggunakan
masker di NS)
3. Tes Hand Hygine, - Stiker, sabun : - Ketersediaan - HR di ruang
Edukasi HH dan ada Sabun, Handrub iso
etika batuk (staf, - HR : ada dan stiker : ada immunocompr
pasin, keluarga dan imised B tdk
pengunjung ada
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan - Pengolahan - Pengolahan

padat, cair dan limbah : tdk limbah : tdk limbah : tdk
tajam (pemilahan sesuai sesuai sesuai
limbah, ketersedian - SB : ada - SB : ada - SB : ada
t4 sampah, kantong rekaping, vial, rekaping, vial rekaping
plastic dan safety plester dan
box) abocath bekas
pakai
5. Pengelolaan dan Tempat linen : ada Tempat linen : ada Tempat linen :
penatalaksanaan ada
linen (pemilahan
linen dan t4 linen )
6. Dekontaminasi SOP sudah di bagi SOP sudah di bagi SOP sudah di
peralatan perawatan bagi
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
42
7. Pembatasan Sesuai Sesuai Sesuai
pengunjung
Tabel 1.27 Lanjutan hasil temuan Bulan Februari
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
ICU NICU KEBIDANAN IGD
1. Kebersihan Ruangan - Ruangan bersih - Ruangan bersih - Ruangan bersih - IGD umum
dan lingkungan : ( r. Dan rapi dan rapih bersih, cukup
pasien, ns station, rapih
kerapihan, lingk - Tempat kapas
sekitar, isi kulkas alcohol tdk
obat dan pasien tertutup
- IGD kebi bersih
dan rapih
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada ada APD : ada
(cara pakai apd , apad - Petugas - Penggunaan - Penggunaan APD : - Petugas
yangf di pakai saat menggunakan APD : sesuai, sesuai, petugas menggunakan
pelayanan dan APD sesuai di petugas menggunakan APD sesui saat
ketersedian apd ) ruangan menggunakan masker di NS pelayanan
masker di NS
3. Tes Hand Hygine, - HR,Stiker dan - HR, stiker dan - HR,Sabun dan - HR, sabun,
Edukasi HH dan etika sabun : ada sabun : ada stiker : ada stiker : ada
batuk (staf, pasin,
keluarga dan
pengunjung
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan - Pengolahan - Pengolahan limbah - Pengolahan
padat, cair dan tajam limbah : tdk limbah : sesuai : sesuai limbah IGD
(pemilahan limbah, sesuai - Tempat sampah umum tdk (SB :
ketersedian t4 - SB : ada jarum rusak (4) ada tisu)
sampah, kantong abocath dgn - IGD kebi : sesuai
plastic dan safety tempatnya
box)
5. Pengelolaan dan Tempat linen : Tempat linen : Tempat linen : ada -
penatalaksanaan linen ada ada
t4 linen )
6. Dekontaminasi SOP sudah SOP sudah di SOP sudah dibagikan SOP sdh dibagikan
peralatan perawatan dibagikan bagi
kritical dan semi
kritical)
7. Pembatasan Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
pengunjung
43
Tabel 1.28 Hasil temuan di Ruang Perawatan Bulan Maret
N TEMUAN
JENIS TELUSUR
O VIP KELAS 1 PERBED
1. Kebersihan Ruangan - Ruangan bersih dan - Ruangan bersih dan - Ruangan berdebu dan
dan lingkungan : ( r. cukup rapih cukup rapih cukup rapih
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan APD: - Ketersediaan APD : ada
ketersediaan APD: ada ada - Penggunaan APD : tidak
(cara pakai apd , apad - Petugas menggunakan - Penggunaan APD : sesuai (saat supervise
yang di pakai saat masker di NS sesuai (Petugas masker petugas di dagu)
pelayanan dan menggnakan masker
ketersedian apd ) di NS)
3. Tes Hand Hygine, - Ketersediaan stiker - Ketersediaan - Ketersediaan handrub
Edukasi HH dan etika dan handrub : ada handrub dan stiker : dan stiker : ada
batuk (staf, pasin, ada
keluarga dan
pengunjung
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan limbah : - Pengolahan limbah : - Pengolahan Limbah :
padat, cair dan tajam sesuai sesuai sesuai
(pemilahan limbah,
ketersedian t4
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5. Pengelolaan dan Tempat linen : ada Tempat linen : tidak Tempat linen : ada
penatalaksanaan linen ada
t4 linen )
6. Dekontaminasi SOP sudah dibagikan SOP sdh dibagikan SOP sdh dibagikan
peralatan perawatan
kritical dan semi
kritical)
7. pembatasan Sesuai Sesuai Sesuai
pengunjung
Tabel 1.29 Lanjutan hasil temuan Bulan Maret
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
ANAK KELAS 2 KELAS 3 ISOLASI CENTER
1. Kebersihan - Ruangan cukup - Ruangan cukup - Ruangan - Rauangan masih
44
Ruangan dan bersih masih ada bersih bersih, masih berdebu berdebu
lingkungan : ( r. lawa-lawa di masih ada debu di
pasien, ns station, kamar mandi troli dan lawa-
kerapihan, lingk pasien dan ruang lawa di kamar
sekitar, isi kulkas pasien (kls 3) mandi
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Penggunaan - Ketersediaan APD :
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada APD : tdk ada
(cara pakai apd , - Penggunaan APD - Penggunaan APD sesuai (saat - Penggunaan APD :
apad yangf di pakai : sesuai (Petugas : tdk sesuai (saat supervise tdk sesuai (saat
saat pelayanan dan menggunakan supervise masker masker supervise masker
ketersedian apd ) masker di NS) petugas di dagu) petugas di petugas di dagu)
dagu) dan
petugas tidak
menggunakan
gaun di ruang
isolasi
immunocompr
omised)
3. Tes Hand Hygine, - Stiker, sabun : - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketersediaan
Edukasi HH dan ada Sabun, Handrub Sabun, Sabun, Handrub
etika batuk (staf, - HR : di depan dan stiker : ada Handrub dan dan stiker : ada
pasin, keluarga dan raung pasien stiker : ada
pengunjung tidak ada
(alasan : sering
hilang)
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan - Pengolahan - Pengolahan - Pengolahan limbah
padat, cair dan limbah : sesuai limbah : sesuai limbah : : sesuai
tajam (pemilahan - sesuai
limbah, ketersedian
t4 sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5. Pengelolaan dan Tempat linen : ada Tempat linen : ada Tempat linen : Tempat linen : ada
penatalaksanaan ada
linen (pemilahan
6. Dekontaminasi SOP sudah di bagi SOP sudah di bagi SOP sudah di SOP sudah di bagi
peralatan perawatan bagi
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
pengunjung
NO JENIS TELUSUR TEMUAN
45
ICU NICU KEBIDANAN IGD
1. Kebersihan Ruangan - Ruangan bersih - Ruangan bersih - Ruangan bersih - IGD umum
dan lingkungan : ( r. dan cukup rapih dan rapih bersih, cukup
pasien, ns station, (ada handscoen rapih
kerapihan, lingk bekas pakai
sekitar, isi kulkas gantung di troli)
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada ada APD : ada
(cara pakai apd , apad - Petugas - Penggunaan - Penggunaan APD : - Petugas
yangf di pakai saat menggunakan APD : sesuai, sesuai, petugas menggunakan
pelayanan dan APD sesuai di petugas menggunakan APD sesui saat
ketersedian apd ) ruangan menggunakan masker di NS pelayanan
masker dan
gaun
3. Tes Hand Hygine, - HR,Stiker dan - HR, stiker dan - HR,Sabun dan - HR, sabun,
Edukasi HH dan etika sabun : ada sabun : ada stiker : ada stiker : ada
batuk (staf, pasin,
keluarga dan
pengunjung
4. Pengelolaan limbah - Pengolahan - Pengolahan - Pengolahan limbah - Pengolahan
padat, cair dan tajam limbah : sesuai limbah : sesuai : sesuai limbah IGD
(pemilahan limbah, - - Tempat sampah umum : sesuai
ketersedian t4 rusak (4) - IGD kebi : sesuai
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5. Pengelolaan dan Tempat linen : Tempat linen : Tempat linen : ada -
penatalaksanaan linen ada ada
t4 linen )
6. Dekontaminasi SOP sudah SOP sudah di SOP sudah dibagikan SOP sdh dibagikan
peralatan perawatan dibagikan bagi
kritical dan semi
kritical)
pengunjung
C. Hasil Temuan Ruang Non Perawatan
46
Tabel 1.31 Hasil temuan di ruang non perawatan Bulan Februari
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
LOUDRY GIZI CSSD
1. Kebersihan - Saat supervise - Ruangan Bersih - Ruangan bersih dan rapih
Ruangan dan sementara bersih- - Ruang cuci alat makan
lingkungan bersih ruangan pasien tergenang air dan
licin (pipa bocor air
merembes)
2. Penggunaan dan - Petugas - Ketersediaan APD : ada - Ketersediaan APD : ada
ketersediaan APD menggunakan - Petugas pramusaji, gizi - Petugas menggunakan
masker dan pemasak masker di ruangan
menggunakan APD sesuai - Petugas marini
menggunakan APD sesuai
saat menerima alat kotor
3. Sarana prasarana HR : tidak ada di - HR, sabun dan stiker : - HR dan stiker ada
Hand Hygiene, ruang distribusi linen ada
Tes Hand Hygine, bersih
4. Pengelolaan Pemilahan limbah : Pemilahan limbah : sesuai Pemilahan limbah : sesuai

limbah sesuai
5. Alur pelayanan Tersedia Tersedia Tersedia
N JENIS TEMUAN
O TELUSUR DEPO POLIK IBS FISIOTERAPI DEPO IGD
1. Kebersihan - Ruangan bersih - Ruangan RR - Ruangan bersih, - Ruangan bersih
Ruangan dan dan rapih bersih dan rapih cukup rapih (ada dan cukup rapih
lingkungan : ( r. helem-helem
pasien, ns petugas di ruangan
station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan -petugas - Ketersediaan APD : - Ketersediaan
ketersediaan APD : ada menggunakan baju ada APD : ada
APD: - Petugas OK, masker, - Petugas - Penggunaan
(cara pakai apd , menggunakan penutup kepala dana menggunakan gaun APD : sesuai,
apad yangf di masker saat sepatu tertutup di dan masker saat Petugas
pakai saat pelayanan ruang RR pelayanan menggunakan
pelayanan dan masker saat
ketersedian apd ) pelayanan
3. Tes Hand - HR, sabun ada, - Sabun, HR ada, - HR : ada, stiker - HR : ada
Hygine, Edukasi stiker HW Stiket HW belum belum ada
HH dan etika belum ada ada
batuk (staf,
pasin, keluarga
47
dan pengunjung
4. Pengelolaan - Belum ada - Tdk ada stiker NI - Pemilahan limbah : - Pemilahan
limbah padat, tempat (ruang RR) sesuai limbah : sesuai
cair dan tajam sampah - Kantong plastic : - Stiker NI belum ada
(pemilahan infeksius dan tdk sesuai, non
limbah, non infeksius infeksius gunakan
ketersedian t4 kantong plastic
sampah, kantong merah
plastic dan safety
box)
5. Pengelolaan dan - - -
penatalaksanaan
linen (pemilahan
linen dan t4 linen
)
6. Dekontaminasi -
peralatan - - SOP belum di bagi
perawatan pasien
( kritical, non
kritical dan semi
kritical)
NO Jenis penilaian UTD LAB PK LAB PA RADIOLOGI
1. Kebersihan Ruangan bersih - Ruangan bersih - Ruangan - Ruangan bersih

Ruangan dan dan rapih dan rapih sementara bersih- dan rapih
lingkungan : ( R. bersih
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketersediaan
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada APD : ada APD : ada
(cara pakai apd , - Petugas - Petugas - Petugas
apad yangf di pakai menggunakan menggunakan menggunakan
saat pelayanan dan APD sesuai APD sesuai APD sesuai SOP
ketersedian apd ) SOP SOP saat
pelayanan
3. Tes Hand Hygine, - HR, stiker : - HR : ada - HR : ada, stiker - HR, sabun : ada,
Edukasi HH dan ada - Tidak ada tisu di blm ada stiker blm ada
etika batuk (staf, westafel
pasin, keluarga dan - Tdk dilakukan
pengunjung tes HH ( petugas
melakukan
pelayanan)
4. Pengelolaan limbah - Pemilahan - Pemilahan - Tempat sampah Pemilahan limbah :
padat, cair dan limbah : sesuai limbah : sesuai tdk menggunakan sesuai
48
tajam (pemilahan - Stiker NI belum pedal
limbah, ketersedian ada - Safetybox di
t4 sampah, kantong - Tempat sampah lantai
plastic dan safety di ruang - Tempat sampah
box) sampling dan infeksius rusak
hematologic
rusak
5. Pengelolaan dan - - - -
penatalaksanaan
linen (pemilahan
6. Dekontaminasi
peralatan perawatan - - - -
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
TEMUAN
POLIK
NO JENIS TELUSUR POLIK
FARMASI PENYAKIT POLIK OBSGYN
JANTUNG
DALAM
1. Kebersihan - Ruangan bersih - Ruangan bersih Ruangan bersih dan Ruangan bersih
Ruangan dan dan cukup rapih dan rapih rapih dan rapih
lingkungan : ( r. - Ada aqua di
pasien, ns station, kulkas obat
kerapihan, lingk - Ada minuman
sekitar, isi kulkas dan makanan di
obat dan pasien meja penyiapan
obat

(cara pakai apd , - Penggunaan - Petugas - Petugas - Petugas
apad yangf di pakai APD : sesuai menggunakan menggunakan menggunakan
saat pelayanan dan SPetugas APD sesuai APD sesuai SOP APD sesuai
ketersedian apd ) menggunakan SOP SOP
masker saat
pelayanan
3. Tes Hand Hygine, - HR, stiker dan - HR dan stiker : - HR dan stiker : - HR : ada stiker
Edukasi HH dan sabun : ada ada ada HH di ruangan
etika batuk (staf, belum ada
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah - Pemilahan Pemilahan limbah Pemilahan limbah : Pemilahan limbah
padat, cair dan limbah : sesuai : sesuai sesuai : sesuai
49
tajam (pemilahan
limbah, ketersedian
t4 sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan - Linen diangkut Linen diangkut Linen diangkut
penatalaksanaan setiap hari sesuai setiap hari sesuai setiap hari sesuai
linen (pemilahan SOP SOP SOP
6 Dekontaminasi - SOP belum di SOP belum di bagi SOP belum di
peralatan perawatan bagi bagi
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
POLIK PARU POLIK ANAK POLIK BEDAH POLIK TB
1. Kebersihan Ruangan Bersih dan rapih Bersih dan rapih Bersih dan rapih Ruangan cukup
dan lingkungan : ( r. bersih dancukup
pasien, ns station, rapih (belum
kerapihan, lingk selesai bersih-
sekitar, isi kulkas bersih)
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan - Ketersediaan
ketersediaan APD: APD : ada ada APD : ada APD : ada
(cara pakai apd , - Petugas - Petugas - Petugas - Petugas
apad yangf di pakai menggunakan menggunakan APD menggunakan menggunakan
saat pelayanan dan masker di sesuai SOP APD sesuai masker di
ketersedian apd ) ruangan SOP ruanagn
3. Tes Hand Hygine, - HR : ada, - HR, sabun dan HR, sabun, - HR : ada, stiker
Edukasi HH dan stiker blm ada stiker : ada stiker : ada tdk ada
etika batuk (staf,
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah Pemilahan Pemilahan limbah : Pemilahan - Pemilahan
padat, cair dan tajam limbah : sesuai sesuai limbah : sesuai limbah : sesuai
(pemilahan limbah,
ketersedian t4
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan - Linen diangkut setiap Linen diangkut -
penatalaksanaan hari sesuai SOP setiap hari
linen (pemilahan sesuai SOP
50
6 Dekontaminasi SOP belum di SOP belum di bagi SOP belum di SOP belum di
peralatan perawatan bagi bagi bagi
kritical dan semi
kritical)
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
POLIK MATA POLIK PARU POLIK GIGI TPS
1. Kebersihan - Ruangan Bersih - Ruangan bersih Bersih dan rapih -
Ruangan dan dan cukup rapih dan rapih
lingkungan : ( r.
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketresediaan -
ketersediaan APD: APD : ada APD : ada APD : ada
(cara pakai apd , - Penggunaan APD
apad yangf di pakai : sesuai, Petugas
saat pelayanan dan menggunakan
ketersedian apd ) masker saat
pelayanan
3. Tes Hand Hygine, - Westafel rusak - - HR, stiker, -
Edukasi HH dan - HR ada, stiker sabun : ada
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah Pemilahan limbah Pemilahan limbah :
padat, cair dan : sesuai sesuai
tajam (pemilahan
limbah, ketersedian
t4 sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan
penatalaksanaan _ _
linen (pemilahan
6 Dekontaminasi SOP belum SOP belum
peralatan perawatan dibagikan dibagikan
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
51
Tabel 1.37 Hasil temuan di Ruang Non Perawatan Bulan Maret
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
LOUDRY GIZI CSSD
1. Kebersihan - Ruangan bersih dan - Saat supervise, petugas - Ruangan bersih dan rapih
Ruangan dan rapih semntara pelayanan
lingkungan (memasak dsan menyaji)
2. Penggunaan dan - Petugas - Ketersediaan APD : ada - Ketersediaan APD : ada
ketersediaan APD menggunakan - Penggunaan APD : tdk - Petugas menggunakan
masker sesuai, saat supervise masker di ruangan
masker bebrapa petugas
di dagu
3. Sarana prasarana HR dan stiker : ada - HR, sabun dan stiker : - HR dan stiker ada
Hand Hygiene, ada
Tes Hand Hygine,
4. Pengelolaan Pemilahan limbah : Pemilahan limbah : sesuai Pemilahan limbah : sesuai

limbah sesuai
5. Alur pelayanan Tersedia Tersedia Tersedia
N JENIS TEMUAN
O TELUSUR DEPO POLIK IBS FISIOTERAPI DEPO IGD
1. Kebersihan - Ruangan bersih - Ruang RR, - Ruangan bersih, - Ruangan bersih
Ruangan dan dan cukup Ruangan cukup cukup rapih dan cukup rapih
lingkungan : ( r. rapih, ada aqua bersih, cukup
pasien, ns di kulkas obat rapih ada gaun di
station, atas tempat
kerapihan, lingk sampah dan meja
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Petugas tdk - Ketersediaan APD : - Ketersediaan
ketersediaan APD : ada berada di ruang ada APD : ada
APD: - Petugas RR - Petugas - Penggunaan
(cara pakai apd , menggunakan menggunakan gaun APD : sesuai,
apad yangf di masker saat dan masker saat Petugas
pakai saat pelayanan pelayanan menggunakan
pelayanan dan masker saat
ketersedian apd ) pelayanan
3. Tes Hand - HR, sabun ada, - HR, tisu : ada - HR : ada, stiker - HR : ada
Hygine, Edukasi stiker HW : ada - Sabun : tdk ada belum ada
HH dan etika - Air tdk jalan
batuk (staf,
pasin, keluarga
dan pengunjung
4. Pengelolaan - Pengelolaan - Pengelolaan - Pengelolaan limbah : - Pengelolaan
52
limbah padat, limbah : limbah : tdk sesuai limbah : sesuai
cair dan tajam sesuai sesuai, ada pena di
(pemilahan tempat sampah
limbah, infeksius
ketersedian t4
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
penatalaksanaan
linen (pemilahan
linen dan t4 linen
)
6. Dekontaminasi -
peralatan - - SOP belum di bagi
perawatan pasien
( kritical, non
kritical dan semi
kritical)
NO Jenis penilaian UTD LAB PK LAB PA RADIOLOGI
1. Kebersihan Ruangan bersih - Ruangan bersih - Ruangan bersih - Ruangan bersih

Ruangan dan dan rapih dan cukup rapih dan rapih dan rapih
lingkungan : ( R. - Ada handscoen
pasien, ns station, di meja
kerapihan, lingk pemeriksaan
sekitar, isi kulkas sampel di ruang
obat dan pasien kimia
apad yangf di pakai menggunakan menggunakan menggunakan
saat pelayanan dan APD sesuai APD sesuai APD sesuai SOP
ketersedian apd ) SOP SOP saat
pelayanan
3. Tes Hand Hygine, - HR, stiker : - HR, stiker : ada - HR, stiker dan - HR, sabun : ada,
Edukasi HH dan ada tisu : ada stiker blm ada
etika batuk (staf,
pasin, keluarga dan
pengunjung
4. Pengelolaan limbah - Pemilahan - Pemilahan - Tempat sampah Pemilahan limbah :
padat, cair dan limbah : sesuai limbah : sesuai tdk menggunakan sesuai
tajam (pemilahan - Tempat sampah pedal
limbah, ketersedian 3 rusak - Safetybox di
t4 sampah, kantong lantai
plastic dan safety - Tempat sampah
53
box) infeksius rusak
penatalaksanaan
linen (pemilahan
6. Dekontaminasi
peralatan perawatan - - - -
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
TEMUAN
POLIK
NO JENIS TELUSUR POLIK
FARMASI PENYAKIT POLIK OBSGYN
JANTUNG
DALAM
1. Kebersihan - Ruangan bersih - Ruangan bersih Ruangan bersih dan Ruangan bersih
Ruangan dan dan cukup rapih dan rapih rapih dan rapih
lingkungan : ( r.
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
(cara pakai apd , - Penggunaan - Petugas - Petugas - Petugas
apad yangf di pakai APD : saat menggunakan menggunakan menggunakan
saat pelayanan dan supervise APD sesuai APD sesuai SOP APD sesuai
ketersedian apd ) masker petugas SOP SOP
di dagu
3. Tes Hand Hygine, - HR, stiker dan - HR dan stiker : - HR dan stiker : - HR : ada stiker
Edukasi HH dan sabun : ada ada ada HH di ruangan
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah - Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan limbah Pengelolaan
padat, cair dan limbah : sesuai limbah : sesuai : sesuai limbah : sesuai
tajam (pemilahan
limbah, ketersedian
t4 sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan - Linen diangkut Linen diangkut Linen diangkut
penatalaksanaan setiap hari sesuai setiap hari sesuai setiap hari sesuai
linen (pemilahan SOP SOP SOP
54
6 Dekontaminasi - SOP belum di SOP belum di bagi SOP belum di
peralatan perawatan bagi bagi
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
POLIK PARU POLIK ANAK POLIK BEDAH POLIK TB
1. Kebersihan Ruangan Bersih dan rapih Bersih dan rapih Bersih dan Ruangan cukup
dan lingkungan : ( r. cukup rapih, bersih dan cukup
pasien, ns station, rapih, westafel
kerapihan, lingk kotor
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan APD : - Ketersediaan - Ketersediaan
ketersediaan APD: APD : ada ada APD : ada APD : ada
apad yangf di pakai menggunakan menggunakan APD menggunakan
saat pelayanan dan masker di sesuai SOP masker di
ketersedian apd ) ruangan ruanagn
3. Tes Hand Hygine, - HR : ada, - HR dan stiker : ada HR, sabun, - HR, stiker : ada
Edukasi HH dan stiker blm ada - Sabun : tdk ada stiker : ada - Sabun : tdk ada
etika batuk (staf,
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah Pengelolaan Pengelolaan limbah : Pengelolaan Pengelolaan
padat, cair dan tajam limbah : sesuai sesuai limbah : sesuai limbah : sesuai
(pemilahan limbah,
ketersedian t4
sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan - Linen diangkut setiap Linen diangkut -
penatalaksanaan hari sesuai SOP setiap hari
linen (pemilahan sesuai SOP
6 Dekontaminasi SOP belum di SOP belum di bagi SOP belum di SOP belum di
peralatan perawatan bagi bagi bagi
kritical dan semi
kritical)
55
TEMUAN
NO JENIS TELUSUR
POLIK MATA POLIK PARU POLIK GIGI POLIK SYARAF
1. Kebersihan - Ruangan Bersih - Ruangan bersih Bersih dan rapih - Bersih dan rapih
Ruangan dan dan cukup rapih dan rapih
lingkungan : ( r.
pasien, ns station,
kerapihan, lingk
sekitar, isi kulkas
obat dan pasien
2. Penggunaan dan - Ketersediaan - Ketersediaan - Ketresediaan - Ketresediaan
(cara pakai apd , - Penggunaan APD -
apad yangf di pakai : sesuai, Petugas
saat pelayanan dan menggunakan
ketersedian apd ) masker saat
pelayanan
3. Tes Hand Hygine, - HR, stiker : ada - - HR, stiker, - HR, stiker,
Edukasi HH dan sabun : ada sabun : ada
etika batuk (staf,
pasin, keluarga dan
pengunjung
4 Pengelolaan limbah Pengelolaan Pengelolaan limbah Pengelolaan Pengelolaan
padat, cair dan limbah : sesuai : sesuai limbah : sesuai limbah : sesuai
tajam (pemilahan
limbah, ketersedian
t4 sampah, kantong
plastic dan safety
box)
5 Pengelolaan dan
penatalaksanaan _ _ _ _
linen (pemilahan
6 Dekontaminasi SOP belum SOP belum SOP belum SOP belum
peralatan perawatan dibagikan dibagikan dibagikan dibagikan
pasien ( kritical,
non kritical dan
semi kritical)
56
DOKUMENTASI
Tabel 1.43 Dokumentasi pelaksanaan Supervisi Ruang Perawatan Februari 2023
RUANGAN TEMUAN
1. KELAS 1
57
2. VIP
3. PERBED
4. KELAS 2
5. KELAS 3
58
6. ICU
7. NICU
8. IGD
Tabel 1.44 Dokumentasi pelaksanaan Supervisi Ruang Non Perawatan Februari 2023
RUANGAN TEMUAN
59
1. CSSD
2. LOUNDRY
3. IBS
4. FISIOTERAPI
60
5. LAB PA
6. FARMASI
7. POLIK MATA
Tabel 1.45 Dokumentasi pelaksanaan Supervisi Ruang Perawatan Maret 2023
RUANGAN TEMUAN
61
1. KEL
AS 1
2. PERBED
3. ANAK
4. KELAS 2
5. KELAS 3
62
6. ICU
7. IGD
8. KEBIDA
NAN
9. ISOLASI
CENTER
Tabel 1.46 Dokumentasi pelaksanaan Supervisi Ruang Non Perawatan Maret 2023
RUANGAN TEMUAN
63
1. IBS
2. FARMASI
3. LAB PA
4. POLIK BEDAH
64
5. RADIOLOGI
65
DOKUMENTASI EDUKASI CUCI TANGAN
66
67
D. Rencana Tindak Lanjut Dan Rekomendasi
Tabel 1.47 Rencana Tindak Lanjut Dan Rekomendasi bulan februari
N
JENIS TELUSUR RENCANA TINDAK LANJUT REKOMENDASI
O
1. Kebersihan Ruangan  Koordinasi dengan Kepala  Control kepala ruangan
dan lingkungan : ( r. Ruangan dan penanggung jawab  Kontrol pekerjaan cleaning
pasien, ns station, cleaning service services, jika masih terdapat sudut
kerapihan, lingk  Monitoring IPCN 3x setiap bulan ruangan yang belum bersih
sekitar, isi kulkas obat  Supervise komite PPI setiap sampaikan lagi ke CS bersangkutan
dan pasien bulan  Melakukan pengecekan kebersihan
ruangan dan sekitarnya setelah
briefing tiap pagi
 Laporkan hasil ke PJ Cleaning
Service jika ada bagian ruangan
yang belum bersih untuk segera
ditindak lanjuti
 Control pihak manajemen
 Melakukan telusur di setiap
ruangan untuk mengevaluasi
kinerja CS
 Koordinasi dengan PJ CS untuk
pembinaan staf CS yang lalai
 Membuat kebijakan tentang kinerja
staf
 Evaluasi setiap bulan dari komita PPI
 Laporkan hasil evaluasi ke pihak
manajemen untuk ditindak lanjuti
2. Penggunaan dan  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
ketersediaan APD: staf dalam penggunaan APD  Saat briefing sampaikan SOP
(cara pakai apd , apad sesuai SOP penggunaan APD
yangf di pakai saat  Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Pantau petugas dalam kepatuhan
pelayanan dan  Supervise komite PPI setiap penggunaan APD dan melakukan
ketersedian apd ) bulan pembinaan jika petugas lalai
 Control IPCLN
 Edukasi ke petugas yang tidak
menggunakan APD saat pelayanan
 Catat capaian kepatuhan petugas
dan laporkan ke Komite PPI
3. Tes Hand Hygine,  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
Edukasi HH dan etika staf dalam kepatuhan hand  Saat briefing demonstrasikan Hand
batuk (staf, pasin, hygine Hygine dan baca SOP HH
keluarga dan  Mempraktekan hand hygine pada  Pantau kepatuhan HH petugas
pengunjung saat brefing/operan jaga  Beri teguran dan edukasi jika
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan petugas lalai dalam melakukan HH
 Control IPCLN
68
 Edukasi ke petugas jika tidak
melakukan HH saat pelayanan
 Laporkan tingkat kepatuhan HH
petugas ke Komite PPI
4. pengelolaan limbah  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
padat, cair dan tajam staf pembuangan sampah sesuai  Saat briefing sampaikan ke petugas
(pemilahan limbah, jenis sampah pemilahan sampah sesuai standar
ketersedian t4  Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Baca SOP Limbah setiap breafing
sampah, kantong  Supervise komite PPI setiap  Pengecekan tempat sampah setelah
plastic dan safety bulan briefing
box)  Beri teguran dan edukasi ke
petugas jika lalai dalam kepatuhan
pemilahan sampah
 Control IPCLN
 Pengecekan tempat sampah setiap
hari
 Catat dan Laporkan ke Koimite PPI
tentang isi sampah (foto sampah
dilakukan CS setiap pagi)
 Edukasi ke petugas pemilahan
sampah yang sesuai standar
 Control manajemen (pemenuhan
kebutuhan tempat sampah yang rusak)
 Segera tindak lanjuti kebutuhan
tempat sampah
5. pengelolaan dan  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
penatalaksanaan linen staf dalam kepatuhan pemilahan  Saat briefing baca SOP
(pemilahan linen dan linen infeksius dan non infeksius pengelolaan linen, edukasi
t4 linen )  Edukasi ke kepala ruangan dan pemilahan linen infeksius dan non
staf dan CS tentang alur infeksius
pengelolaan linen  Bacakan alur pengolaan linen
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Beri teguran dan edukasi jika
 Supervise komite PPI setiap petugas lalai dalam melakukan
bulan pengelolaan linen
 Control IPCLN
 Control staf dalam pemilahan linen
dan CS untuk pengantaran linen
sesuai jadwal
 Laporkan tingkat kepatuhan staf
dan CS dalam pengelolaan linen
69
6. dekontaminasi  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
peralatan perawatan staf cara dekontaminasi peralatan  Saat briefing sampaikan ke petugas
pasien ( kritical, non perawatan (Alat critical, semi SOP Dekontaminasi peralatan
kritical dan semi critical dan non critical) untuk perawatan
kritical) dikelolah sesuai standard (SOP)  Pengecekan kebersihan alat non
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan critical di ruangan setiap hari
 Peralatan perawatan Kritikal dan
non kritikal (alat intrumen) yang
sudah digunakan segera
kembalikan ke CSSD sesuai jadwal
pengantaran
 Beri teguran dan edukasi ke
dekontaminasi peralatan perawatan
 Control IPCLN
 Membantu kepela ruangan dalam
pengecekan kebersihan alat non
critical setiap hari di ruangan
 Eukasi petugas jika alat yang sudah
digunakan segera kembalikan ke
CSSD sesuai jadwal
 Control Manajemen
 Segera Tindak lanjut laporan dari
Komite PPI
7. Pembatasan  Koordinasi dengan pokja HPK  Control kepala ruangan
pengunjung dalam pembatasan pengunjung  Setelah briefing control
dan jam besuk ditertibkan pengunjung di setiap ruangan
 Edukasi ke kepala ruangan dan  Edukasi ke pengunjung jika sudah
petugas untuk mengontrol melebihi batas pengunjung
kepatuhan protocol kesehatan  Jika pengunjung terlalu banyak,
pada keluarga dan pengunjung Laporkan ke Security untuk
terutama penggunaan masker ditindak lanjuti
 Control manajemen
 Setiap pagi lakukan Briefing ke
security untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan fungsinya termasuk
pembatasan pengjunjung dan
penertiban jam besuk
 Membuat kebijakan kinerja staf
8. Penampungan  Koordinasi dengan pihak  Mengusulkan ke pihak managemen
Limbah/TPS managemen terkait perbaikan tentang TPS yang sesuai dengan
TPS yang sesuai dengan standar permenkes No 7 thn 2019 tentang
kesehatan lingkungan RS (lama
penyimpanan limbah infeksius dgn
70
suhu di bawah atau sama dgn 0⁰c 90
hari dan 3-8⁰c 7 hari )
Tabel 1.48 Rencana Tindak Lanjut Dan Rekomendasi bulan Maret
N
JENIS TELUSUR RENCANA TINDAK LANJUT REKOMENDASI
O
1. Kebersihan Ruangan  Koordinasi dengan Kepala  Control kepala ruangan
dan lingkungan : ( r. Ruangan dan penanggung jawab  Kontrol pekerjaan cleaning
pasien, ns station, cleaning service services, jika masih terdapat sudut
kerapihan, lingk  Monitoring IPCN 3x setiap bulan ruangan yang belum bersih
sekitar, isi kulkas obat  Supervise komite PPI setiap sampaikan lagi ke CS bersangkutan
dan pasien bulan  Melakukan pengecekan kebersihan
ruangan dan sekitarnya setelah
briefing tiap pagi
 Laporkan hasil ke PJ Cleaning
Service jika ada bagian ruangan
yang belum bersih untuk segera
ditindak lanjuti
 Control pihak manajemen
 Melakukan telusur di setiap
ruangan untuk mengevaluasi
kinerja CS
 Koordinasi dengan PJ CS untuk
pembinaan staf CS yang lalai
 Membuat kebijakan tentang kinerja
staf
2. Penggunaan dan  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
ketersediaan APD: staf dalam penggunaan APD  Saat briefing sampaikan SOP
(cara pakai apd , apad sesuai SOP penggunaan APD
yangf di pakai saat  Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Pantau petugas dalam kepatuhan
pelayanan dan  Supervise komite PPI setiap penggunaan APD dan melakukan
ketersedian apd ) bulan pembinaan jika petugas lalai
 Control IPCLN
 Edukasi ke petugas yang tidak
menggunakan APD saat pelayanan
 Catat capaian kepatuhan petugas
dan laporkan ke Komite PPI
3. Tes Hand Hygine,  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
Edukasi HH dan etika staf dalam kepatuhan hand  Saat briefing demonstrasikan Hand
batuk (staf, pasin, hygine Hygine dan baca SOP HH
71
keluarga dan  Mempraktekan hand hygine pada  Pantau kepatuhan HH petugas
pengunjung saat brefing/operan jaga  Beri teguran dan edukasi jika
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan petugas lalai dalam melakukan HH
 Control IPCLN
 Edukasi ke petugas jika tidak
melakukan HH saat pelayanan
 Laporkan tingkat kepatuhan HH
petugas ke Komite PPI
4. pengelolaan limbah  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
padat, cair dan tajam staf pembuangan sampah sesuai  Saat briefing sampaikan ke petugas
(pemilahan limbah, jenis sampah pemilahan sampah sesuai standar
ketersedian t4  Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Baca SOP Limbah setiap breafing
sampah, kantong  Supervise komite PPI setiap  Pengecekan tempat sampah setelah
plastic dan safety bulan briefing
box)  Beri teguran dan edukasi ke
pemilahan sampah
 Control IPCLN
 Pengecekan tempat sampah setiap
hari
 Catat dan Laporkan ke Koimite PPI
tentang isi sampah (foto sampah
dilakukan CS setiap pagi)
 Edukasi ke petugas pemilahan
sampah yang sesuai standar
 Control manajemen (pemenuhan
kebutuhan tempat sampah yang rusak)
 Segera tindak lanjuti kebutuhan
tempat sampah
5. pengelolaan dan  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan
penatalaksanaan linen staf dalam kepatuhan pemilahan  Saat briefing baca SOP
(pemilahan linen dan linen infeksius dan non infeksius pengelolaan linen, edukasi
t4 linen )  Edukasi ke kepala ruangan dan pemilahan linen infeksius dan non
staf dan CS tentang alur infeksius
pengelolaan linen  Bacakan alur pengolaan linen
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan  Beri teguran dan edukasi jika
 Supervise komite PPI setiap petugas lalai dalam melakukan
bulan pengelolaan linen
 Control IPCLN
 Control staf dalam pemilahan linen
dan CS untuk pengantaran linen
sesuai jadwal
 Laporkan tingkat kepatuhan staf
dan CS dalam pengelolaan linen
72
6. dekontaminasi  Edukasi ke kepala ruangan dan  Control kepala ruangan

peralatan perawatan staf cara dekontaminasi peralatan  Saat briefing sampaikan ke petugas
pasien ( kritical, non perawatan (Alat critical, semi SOP Dekontaminasi peralatan
kritical dan semi critical dan non critical) untuk perawatan
kritical) dikelolah sesuai standard (SOP)  Pengecekan kebersihan alat non
 Monitoring IPCN 3x setiap bulan critical di ruangan setiap hari
 Peralatan perawatan Kritikal dan
non kritikal (alat intrumen) yang
sudah digunakan segera
kembalikan ke CSSD sesuai jadwal
pengantaran
 Beri teguran dan edukasi ke
dekontaminasi peralatan perawatan
 Control IPCLN
 Membantu kepela ruangan dalam
pengecekan kebersihan alat non
critical setiap hari di ruangan
 Eukasi petugas jika alat yang sudah
digunakan segera kembalikan ke
CSSD sesuai jadwal
 Control Manajemen
 Segera Tindak lanjut laporan dari
Komite PPI
7. Pembatasan  Koordinasi dengan pokja HPK  Control kepala ruangan
pengunjung dalam pembatasan pengunjung  Setelah briefing control
dan jam besuk ditertibkan pengunjung di setiap ruangan
 Edukasi ke kepala ruangan dan  Edukasi ke pengunjung jika sudah
petugas untuk mengontrol melebihi batas pengunjung
kepatuhan protocol kesehatan  Jika pengunjung terlalu banyak,
pada keluarga dan pengunjung Laporkan ke Security untuk
terutama penggunaan masker ditindak lanjuti
 Control manajemen
 Setiap pagi lakukan Briefing ke
security untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan fungsinya termasuk
pembatasan pengjunjung dan
penertiban jam besuk
 Membuat kebijakan kinerja staf
8. Penampungan  Koordinasi dengan pihak  Mengusulkan ke pihak managemen
73
Limbah/TPS managemen terkait perbaikan tentang TPS yang sesuai dengan
TPS yang sesuai dengan standar permenkes No 7 thn 2019 tentang
kesehatan lingkungan RS (lama
penyimpanan limbah infeksius dgn
suhu di bawah atau sama dgn 0⁰c 90
hari dan 3-8⁰c 7 hari )
Tidore, 02 April 2023
Mengetahui
Ketua Komite PPI IPCN
dr. Zuhrinah R, MKes, Sp.PK, FIHFAA Ns. Fitri Ningsi Togubu, S.Kep, M.Kes
NIP. 198101262008042002
74
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kejadian HAIs merupakan masalah yang tidak bisa dihindari oleh setiap rumah sakit,
tidak terkecuali RSD Tikep. Oleh karena itu, demi menjamin keselamatan dan kesehatan
pasien, petugas kesehatan, maupun pengunjung, Komite PPI sangat dibutuhkan demi
meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan di RS. Program PPI harus membuat suatu
rencana kerja tahunan untuk memberikan akses dan mempromosikan cara pelayanan
kesehatan yang baik, isolasi yang tepat, tindakan sterilisasi yang benar, praktek
75
pencegahan dan pengendalian infeksi lainnya, pelatihan bagi petugas kesehatan dan
surveilans epidemiologi. Menyediakan sarana dan prasarana yang cukup untuk
mendukung program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Pencegahan resiko bagi
pasien, petugas kesehatan, petugas lain serta pengunjung di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan, perlu menjadi kepedulian semua pihak dan semua orang serta harus
didukung oleh pihak pimpinan dan pihak manajemen.
B. SARAN
1) Harus adanya dukungan penuh dari seluruh staf dan pihak manajemen dalam
pelaksanaan program PPI
2) Seluruh pegawai yang ada di RSD Tikep harus mentaati segala standar yang berlaku
selama pelayanan demi meningkatkan mutu pelayanan RS
3) Tetap melakukan monitoring dan supervisi rutin agar mengurangi angka kejadian
HAIs di RSD Tikep.
4) Memberikan reinforcement positive untuk ruangan dengan angka kepatuhan tertinggi
terhadap pengendalian HAIs, dan memberikan Punishment untuk ruangan dengan
tingkat kepatuhan terendah pada kejadian HAIs.
76

Laporan Tahunan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Komite Ppi Triwulan I TAHUN 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tahunan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Komite Ppi Triwulan I TAHUN 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN TAHUNAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT DAERAH

BAB II PROGRAM KERJA

BAB III REALISASI PROGRAM

BAB III LAPORAN SUPERVISI........................................................................................

B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA KEJADIAN HAIs

1. Menerapkan kewaspadaan standar yaitu:

Kepatuhan Hand Hygiene

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

Grafik 1. 1 Kepatuhan Cuci Tangan berdasarkan ruangan di RSD Tikep Tahun

No Five Moment Capaian Standar

Kepatuhan HH berdasarkan Moment

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

c) Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan profesi di RSD Tikep pada Triwulan 1

No Profesi Capaian Standar

JANUARI FEBRUARI MARET TAREGET

Grafik 1. 3 Kepatuhan Hand Hygiene berdasarkan Profesi di RSD Tikep Triwulan

Rencana Tindak Lanjut:

No Ruangan Capaian Standar

Rencana tindak lanjut :

- Re edukasi ke seluruh petugas diruangan tentang kepatuhan penggunaan APD

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

Grafik 1.5 Capaian Monitoring Ruang CSSD Triwulan 1 2023

No Ruangan Capaian Target

Pengelolaan limbah infeksius

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

2) Limbah Benda Tajam

Rencana tindak lanjut:

No Ruangan Capaian Agustus

Pengelolaan Limbah cair

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

No Ruangan Capaian Target

UTD Laboratorium Standar

Grafik 1.9 Pengelolaan Komponen Darah di RSD Tikep Tahun 2023

Rencana tindak lanjut :

Januari Februari Maret Target

Pengelolaan linen dan loundry

Grafik 1.10 Capaian monitoring Loundry Triwulan 1 2023

Rencana tindak lanjut:

No Ruangan Capaian % Target %

100 Praktik Menyuntik Aman

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

Grafik 1.11 Hasil Monitoring Menyuntik Aman Triwulan 1 Tahun 2023

Januari Februari Maret Target

Grafik 1.12 Hasil monitoring pelayanan makanan Triwulan 1 2023

- Re edukasi ke petugas tentang kebersihan tangan sesuai standar

Ruangan Januari Februari Maret target

Januari Februari Maret TARGET

Tabel 1. 13 Hasil Monitoring ruang Isolasi Triwulan I 2023

Rencana tindak lanjut

- Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan managemen terkait penyediaan sarana

No Bulan Jumlah Kasus

KASUS DBD TRIWULAN I

JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1. 15 Kasus DBD RSD Kota Tidore Kepulaun Triwulan 1 2023

Januari Februari Maret Target

Rencana tindak lanjut

No Ruangan Capaian Target %

Pembersihan Permukaan Ruangan Beresiko

JANUARI FEBRUARI MARET TARGET

Rencana tindak lanjut

No Indikator Penilaian Capaian Standar