1.

Melakukan Asuhan Kebidanan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Melakukan Perawatan Pasien Sesudah Operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3. Melakukan Evaluasi Tindakan Kebidanan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Menyiapkan Alat dan Menjadi Asisten Kuretage

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
5. Melakukan Asistensi Pertolongan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

6. Melakukan Edukasi Pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
7. Melakukan Balance Cairan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

8. Melakukan Penkes Pada Pasien dengan Masalah Kehamilan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
9. Melakukan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri PK I

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

10. Serah Terima Pasien Dari Poliklinik dan UGD Keperawat Inap

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11. Menjemput Pasien ke Kamar Operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

12. Melakukan Perawatan Pasien Sesudah Operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
13. Mengantar Pasien Pindah ke Ruang Lain

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

14. Mengantar Pasien Pindah/ Rujuk ke Rumah Sakit Lain

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
15. Mengantar Pasien Ke Kamar Operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

16. Menerima Pasien Dari ICU/ NICU/ PICU

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
17. Melakukan Evaluasi Tindakan Kebidanan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

18. Membuat Resume Kebidanan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
19. Melakukan Edukasi Pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

20. Menghitung Balance Cairan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
21. Melakukan Pemantauan Hemodinamik

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

22. Menilai tanda-tanda Dehidrasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 10

23. Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

24. Melakukan Pemeriksaan Dalam

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 9.
10

25. Melakukan Asistensi Pertolongan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

26. Melakukan Vulva Hygiene

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8.
9.
10

27. Melakukan Breast Care

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

28. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 7.
8.
9.
10

29. Melakuakan Penkes Kesehatan Reproduksi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

Inisial Pasien & SPO Nama Jelas
NO Tanggal
No. RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ
Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10