RUMAH SAKIT Bun

Jl. Kosambi Timur Raya N0.2 RT 011/004 Kel. Kosambi Timut

(pertigaan Kosambi timur-Barat) Kec. Kosambi, Tangerang 15213
Telp. (021) 29031659

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

FORMULIR A

I. IDENTITAS

NAMA :

UNIT KERJA :

KEPALA UINT :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden

- Tanggal………………………………………

- Jam……………………………………………

- Tempat Kejadian………………………

2. Insiden :

o Luka tusukan jarum infus

o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung,mulut atau kulit
o Percikan pada mata
o Gigitan
o Luka pada kulit
o Lain-lain

3. Kronologis insiden
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4. Pertolongan pertama :
 RUMAH SAKIT Bun
Jl. Kosambi Timur Raya N0.2 RT 011/004 Kel. Kosambi Timut
(pertigaan Kosambi timur-Barat) Kec. Kosambi, Tangerang 15213
Telp. (021) 29031659

o Ada
o Tidak

5. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Imunisasi Hepatitis B :

o Sudah
o Belum

7. Alat Pelindung Diri(APD)

o Dipakai
o Tidak

Jenis:…………………………………….

Penerima laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf

Tanggal terima Tanggal lapor

Petunjuk pengisian

Formulir dibuat 2 rangkap

Formulir A :diisi oleh tenaga kesehatan/petugas Rs dan menyerahkan formulir pada instalasi gawat
darurat/poliklinik dengan tembusan ke tim PPI dan K3RS

Formulir B : diisi oleh petugas instalasi gawat darurat/poliklinik ,tembusan diserahkan kepada petugas yang
terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tebusan dengan tembusan ke tim PPI dan K3RS.

Beri tanda √ pada symbol yang dilakukan

FORMULIR B

Setiap kotak diisi (√)apabila dilakukan

 RUMAH SAKIT Bun
Jl. Kosambi Timur Raya N0.2 RT 011/004 Kel. Kosambi Timut
(pertigaan Kosambi timur-Barat) Kec. Kosambi, Tangerang 15213
Telp. (021) 29031659

o Diperiksa dokter di unit gawat darurat

o Menolak diperiksa dokter gawat darurat
o Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
o Memilih untuk mencari pertolongsn dokter pribadi

Untuk perhatian

o Tim PPI
o Poliklinik
o Lain-lain(sebutkan)

Pasien sumber darah/ bahan infeksius

Nama PX :

No.Rekam medis :

Ruang rawat :

Pemantauan pajanan (jelaskan):

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan ………………………………….

Tanggal :

Tanda-tangan petugas :