BUKU PUTIH

SUCI PRATAMA

RUMAH SAKIT BUN

Jl. Kosambi Timur Raya No. 2 RT 011/004
Kel. Kosambi Timur Kec. Kosambi, Tangerang
Nomor :

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit BUN Tangerang
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial untuk mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis di Rumah Sakit Bun Tangerang.

Dengan ini suart ini kami sampaikan, atas perhatianya di ucapkan terima kasih.

Tangerang,

(Suci Pratama A.Md.Gz)

 FORMULIR KONSULTASI PRA ASSESMENT

Nama Asesi : Suci Pratama A.Md.Gz Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat : RS BUN

Assesor Menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assesment yang meliputi tujuan
assesment, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
assesment.

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Perlu tambahan bukti Keterangan

STR √

SIK √

Ijazah Terbaru ( bila ada) √

Portofolio

Self Evaluasi

Logbook √

Pelatihan (3 tahun terakhir)

Dokumen lain

Rekomendasi Asesi

Bukti-bukti pendukung Nama Suci Pratama

A.Md.Gz
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan

Rekomendasi:
Asesor

Nama

Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan Assesment akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :

Metode :
 APLIKASI KREDENSIAL GIZI

A. IDENTITAS GIZI
Nama Pemohon : Suci Pratama A.Md.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Sidokayo, 16 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl kosambi 002/004 kosambi
Telepon : 085882718336
Email : sucipratama9637@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Jurusan/Program : DIII GIZI
Nomor Ijazah :134112020000105
Tanggal Lulus :02 JULI 2022

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : Ruang Instalasi Gizi
Jabatan : Penanggung Jawab Unit
Level Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

(berikan checklist pada salah satu kotak)
Kredensial √
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. STATUS KREDENSIALING INDIVIDU

Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika YA, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..................................................................................................................................
a. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika
YA, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
..................................................................................................................................
b. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi / dibekukan / dicabut? Kapan
...................................................................................................................................

F. Tuliskan program CPD yang saudari ikuti dalam 3 tahun terakhir

 Institusi Waktu & Kompetensi yang Bukti
Nama CPD Penyelenggara berapa lama SKP telah dicapai Fisik

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya menangggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nama Jelas : Suci Pratama A.Md.Gz

Hari/Tanggal : 10 Juli 2022
Tanda Tangan : ................................................

RINCIAN KEWENANGAN TENAGA AHLI GIZI

IDENTITAS
Nama Ahli Gizi : Suci Pratama A.Md.Gz
Unit Kerja : Ruang Instalasi Gizi
Pendidikan Formal : DIII Gizi
Kualifikasi :

Kompetensi gizi
TENAGA
TIM
KESEHATAN
NO KOMPETENSI KREDENSIAL
LAIN
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan benar
dengan cara mengumpulkan dan menilai data seperti
antropometri , biokimia, fisik/klinis, data riwayat
makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan,
klinis,maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi (menentukan tujuan
intervensi, merencanakan diet yang sesuai,
mengimplementasikan diet, mampu berkoordinasi
dengan tenaga kesehatan lain, mampu berkolaborasi
dengan dokter untuk menentukan akses makanan atau
mengusulkan jalur pemberian makanan baik oral,
enteral maupun parenteral, menentukan suplemen zat
gizi, jenis suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi
makanan,mengetahui interaksi obat dan makanan
6 Melakukan monitoring dan evaluasi dengan cara
mengumpulkan data dampak pemberian intervensi,
membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus, melakukan evaluasi
terhadap tujuan tindak lanjut apabila
intervensi belum tercapai
7 Merancang standar diet khusus sesuai
dengankebutuhan dan diet pasien

8 Melakukan edukasi/konseling gizi pada pasien

9 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien

10 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien rawat

inap

11 Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan

pelayanan gizi diantara pemberi pelayanan

12 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar

makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
13 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
14 Menjaga dan memelihara peralatan , APD, dan alat
kantor dengan baik

15 Melakukan handhygiene sebelum dan setelah

pelayanan gizi

16 Mengelola keamanan dan sanitasi makana

17 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien
 Keterangan Pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

*) hanya di lakukan di ruangan khusus

Demikian kewenangan klinis Ahli Gizi ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi
Rumah Sakit BUN. Kewenangan klinis ahli gizi ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang ada.
Ditetapkan : di Tangerang

Disetujui : Tgl...... Bulan...... Tahun.......

Ka.Sub Komite Kredensial Ka.Sub Komite Kredensial

(........................................)
(......................................)
 URAIAN TUGAS

AHLI GIZI

Nama Ahli Gizi : Suci Pratama A.Md.Gz

NIK :1803125607990001

Jabatan : Penanggung Jawab

Tgl Masuk : 18 Desember 2020

Pendidikan : D III Gizi

Unit Kerja : Ruang Instalasi Gizi

Jenjang Karir :

Tugas Pokok

Meyelenggarakan system penyelenggn makanan dan Memberikan asuhan gizi pada pasien yang
beresiko mall nutrisi, dengan aman sesuai standar keselamatan pasien di rumah sakit.

A. Uraian tugas umum

1. Menyusun perencanaan penyelenggaraan makanan
2. Menyusun rencana evaluasi penyelenggaraan makanan
3. Melakukan pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan
4. Memberikan asuhan gizi kepada pasien yang beresiko mall nutrisi
B. Uraian tugas spesifik (sesuai kompetensi)
1. Merencanakan menu makanan biasa dan makanan khusus sesuai dengan pola menu
yang ditetapkan.
2. Membuat standardisasi pelaporan untuk pengawasan dan perencanaan instalasi gizi.
3. Membantu melaksanakan pelaporan untuk pengawasan dan perencanaan instalasi gizi.
4. Menjaga dan mengawasi sanitasi penyelenggaraan makanan dan keselamatan kerja
pegawai.
5. Merencanakan, mengembangkan, membina, menilaikan kegiatan pelayanan gizi ruang
rawat inap.
6. Mengatur pembagian tugas sesuai dengan spesifikasi tugas seseorang.
 7. Menelaah seluruh kegiatan instalasi gizi termasuk perencanaan dan koordinasi
pelayanan gizi.
C. Tugas lain
1. Aktif mengembangkan diri menghadiri pertemuan dan seminar.
D. Tugas periodik
1. Menghadiri pertemuan rutin yang diadakan secara berkala.
2. Melaksanakan asuhan gizi sesuai dengan kewenangan klinisnya.

Tangerang,...............................

Koordinator ruangan AHLI GIZI

(..............................) (..............................)

Mengetahui

Ka.Sub Komite Kredensial

(..................................)
Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth.
Komite Tenaga Kesehatan Lain
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah sub komite kredensial melakukan kredensial, maka dengan ini kami merekomendasikan nama
Suci Pratama A.Md.Gz untuk dibuatkan Rincian Kewenangan Klinis ( RKK ) sebagai staf tenaga
Kesehatan lain di Rumah Sakit Bun Tangerang. Untuk itu diusulkan kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainya untuk dapat dibuatkan Rincian Kewenangan Klinis.
Dengan surat ini kami sampaikan dan kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,
Hormat kami,

Ka.Sub Komite Kredensial

.
Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Bun Tangerang
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah sub komite kredensial melakukan kredensial, maka dengan ini kami merekomendasikan nama
Suci Pratama A.Md.Gz dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf di Rumah Sakit Bun Tangerang.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Bun Tangerang untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan dan kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,
Hormat kami,

Ka.Sub Komite Kredensial

 Dokumentasi Ketenagaan Ahli Gizi

Nama : Suci Pratama A.Md.Gz

Alamat : jl kosambi 002/011 kosambi kabupaten tangerang

No. telp : 0858-8271-8336

Tempat dan Tgl Lahir :Sidokayo 16 Juli 1999

Tgl masuk RS Bun : 18 Desember 2022

Status Karyawan :

Jabatan : PJ GIZI

Asal Akademik : POLTEKKES TANJUNGKARANG

Pendidikan terakhir : D III GIZI

Pengalaman kerja :

Diklat ( Pelatihan ) : MU 2019