PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG

Jalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Telepon (0538) 21017
Fax. (0538) 21566 Kalimantan Tengah

APLIKASI KREDENSIALING
KEPERAWATAN / KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : ........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : D III / D IV /Ners / Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)

Kewenangan Klinis Bukti

Keterangan
Yang Diinginkan Pendukung

A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya

1. Menunjukkan perilaku bertanggunggugat
terhadap praktik professional
a. Bertanggung gugat dan bertanggung
jawab terhadap keputusan dan tindakan
professional (perawat dapat
menjelaskan alasan secara ilmiah pada
setiap tindakan yang dilakukan).
b. Mengenal batas peran dan kompetensi diri
(perawat mengetahui batas
kemampuannya sehingga tidak melakukan
tindakan diluar batas kemampuannya)
c. Merujuk atau mengkonsultasikan pada
yang Iebih ahli (merujuk kepada perawat
dengan kompetensi lebih tinggi/ tingkat
kepakarannya)
2. Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan
kode etik keperawatan Indonesia dan
memperhatikan budaya
a. Menghormati hak privasi klien/pasien.
Misalnya: memisahkan antara pasien laki-
laki dan perempuan
b. Menghomiati hak klien/pasien untuk
memperoieh informasi (perawat dapat
memberi penjelasan tentang hak-hak
klien/pasien)
c. Menjamin kerahasiaan dan keamanan
informasi tentang status kesehatan
klien/pasien (perawat tidak menyebarkan
informasi tentang klien/pasien kepada
yang tidak berhak)
d. Mengembangkan praktik keperawatan
untuk dapat memenuhi rasa aman dan
menghargai martabat klien/pasien
e. Mernberikan asuhan keperawatan dengan
memperhatikan budaya pasien (perawat
 memberikan asuhan keperawatan dengan
memperhatikan adat istiadat dan budaya
klien/pasien)
3. Melaksanakan praktik secara legal
a. Melaksanakan praktik sesuai kebijakan Iokal
dan nasional
b. Menunjukan tindakan yang sesuai dengan
regulasi yang berlaku
terkait praktik keperawatan / dan kode etik
keperawatan

B. Pemberian dan manajemen asuhan

keperawatan
1. Melakukan pengkajian data keperawatan dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan dasar meliputi:
a. Pemenuhan kebutuhan bemafas
b. Pemenuhan kebutuhan makan minum yang
seimbang
c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
d. Pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
e. Pemenuhan kebutuhan mobillsasi dan
mempertahankan posisi tubuh
f. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
g. Pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan
suhu tubuh normal
h. Pemenuhan kebutuhan kebersihan tubuh dan
penampilan tubuh
i. Membantu menghindari bahaya dan cedera
j. Meiakukan komunikasi terapeutik
k. Pemenuhuan kebutuhan spiritual
l. Pemenuhan kebutuhan untuk beraktifitas
m. Pemenuhan kebutuhan rekreasi
n. Melakukan penkes/promosi kesehatan
o. Memberikan obat sederhana
p. Penanggulangan infeksi
3. Menggunakan komunikasi terapeutik
4. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
5. Melakukan dokumentasi keperawatan
6. Kolaborasl dengan profesi kesehatan lain

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
(Nomor
Tahun Institusi Penyelenggara
Sertifikat / Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas
/SK)
 Bukti
(Nomor
Tahun Institusi Penyelenggara
Sertifikat / Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas
/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Telepon (0538) 21017
Fax. (0538) 21566 Kalimantan Tengah

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Identitas
NamaPerawat/Bidan : .........................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................
Tanggal : .........................................................................................

Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian
1
2
3

Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik
yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten, 2 = Dengan Supervisi, 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh, 2 = Dengan Supervisi, 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju dan TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
 Dasar dan umum  Bedah
 Medikal  Emergensi/ Kritikal
 Anak  Maternitas
................................
 Proses Kredensialing
N Review/ Rekomendas
Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampua
o Validas i
n Saat ini
i S TS
1 Tindakan Mandiri Silahkan menambahkan
pada halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi

2 Melakukan Tindakan Kolaborasi Silahkan

menambahkan pada halaman lain jika kolom
ini tidak mencukupi
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan Silahkan
menambahkan pada halaman lain jika kolom
ini tidak mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :
Nama dan TandaTangan

…………… 1. …………….

……………. 2. ……………..

……………. 3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
 Tanggal :............................

Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................