CASE STUDY

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) DI

RUANG INTENSIF CARE UNIT
(ICU) RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh:
Hikmah Hasanah Nur Aulia, S.Kep

Pembimbing CI
Lukmannul Hakim, Ns., M.Kep

Pembimbing CT
Eirene E.M Gaghauna, Ns., MSN

Penguji
Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018
 BAB I
PENDAHULUAN
Menurut WHO sekitar 16.000 orang meninggal di
seluruh dunia setiap hari yang diakibatkan oleh semua
jenis cedera. Cedera mewakili sekitar 12% dari beban
keseluruhan penyakit, sehingga cedera penyebab
penting ketiga kematian secara keseluruhan
Di Indonesia cedera intrakranial merupakan nomor lima
kejadian umum dari kematian di rumah sakit dengan
total angka 3.021 kematian (3,13%). Peningkatan TIK
merupakan kejadian paling umum pada pasien dengan
cedera kepala

Trauma atau cedera kepala atau

cedera otak adalah gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun tajam

Berdasarkan laporan sensus harian penyakit di Instalasi Gawat

Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum daerah Ulin Banjarmasin
dalam periode 3 tahun terakhir data tahun 2014 kasus
terbanyak cedera kepala menempati peringkat pertama dengan
jumlah pasien 1.188 orang. Data tahun 2015 masih menempati
urutan 10 besar penyakit, cedera kepala jumlah pasien 1.012
orang dan data tahun 2016 jumlah pasien cedera kepala dari
bulan Januari-Juni berjumlah 559 orang
Berdasarkan hasil studi pendahuluan didapatkan hasil bahwa data
pasien dari bulan Januari-April 2018 di ruang intensive care unit
RSUD Ulin Banjarmasin ditemukan 103 orang mengalami cedera
kepala trauma dan nontrauma dan telah dilakukan craniotomy, 2
orang CKB, dan 1 orang CKS
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KLINIKAL PATHWAY PASIEN (TN.A)
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN
IDENTITAS KLIEN

• Nama : Tn.A
• Usia : 20 Tahun
• Alamat : Pengambau Hilir Luar
• No. Register : 1-38-xx-xx
• Kriteria Klien : Total Care
• Tanggal MRS : 1 Mei 2018
• Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2018
 PENGKAJIAN
• Klien datang dengan keluahn utama penurunan kesadaran, keluarga klien mengatakan malam nisfu syaban
klien pulang dari tempat kerja di mataraman sekitar 2 jam perjalanan ke banjarmasin klien tidak
menggunakan helm selama perjalanan, tiba-tiba sebuah mobil avanza menabrak klien dari depan saat
ditikungan, klien terpental kurang lebih 10 meter, wajah lecet, mata kanan lebam, kaki kanan lecet, lutut kiri
sobek kurang lebih 10cm, keluar darah dari hidung, telinga, terdapat jejas di dada kiri, muntah darah 1x
±100 cc, tidak ada kejang. Klien dibawa teman-temannya dan warga sekitar ke RS danau salak, saat di RS
danau salak TD klien 90/60 mmhg, nadi 102x/menit, nafas 28x/menit, spo2 98% tingkat kesadaran sopor
GCS E1M1V3, kemudian klien di rujuk ke RSUD ulin banjarmasin dari kejadian sampai ke rs.Ulin kurang lebih
4 jam, di igd rs.Ulin kesadaran klien somnolen GCS E2 V2 m5,klien diberikan terapi RL 20tpm, injeksi
ketorolak 3x30 mg, ranitidine 2x50 mg, ceftriaxone 2x1gr, klien langsung dict-scan, foto thorax, dan
dilakukan pemeriksaan lab, setelah kondisi cukup stabil klien ditransfer ke ruang ICU pada tanggal 2 mei
2018. saat pengkajian di ruang ICU ditemukan klien tampak sesak napas. Napas cepat dan dalam irama
napas irregular (fase ekspirasi memanjang) klien menggunakan alat bantu napas NRM 12 lpm, RR
28x/menit TD: 116/60 mmHg, N: 114x/menit, MAP 79 mmHg GCS E2 M4 V3 (Samnolen), pengkajian saraf
kranial ditemukan pupil anisokhor (3/1), motorik terganggu skala otot seluruh ekstrimitas 2, terpasang NGT
skoring skala risiko jatuh 60/risiko tinggi, Hasil pemeriksaan rontgen thorax normal, hasil ct scan subdural
haematoma ketebalan 7 mm.
 ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
1. Ds: - Gangguan Neurologis Pola Napas Tidak Efektif
Do:
 Klien tampak sesak napas, Klien gelisah, Pola napas irreguler (ekspirasi
memanjang), Penurunan kesadaran GCS: E2 M4 V3 (samnolen)
TTV:
 TD: 116/60 mmHg
 N: 114x/menit
 RR: 28x/menit
 Spo2: 100% via NRM 12 lpm
 HB: 12.7 g/dl, 6.7 g/dl
2. Ds :- Edema Cerebral Penurunan Kapasitas
Do: adaptif Intrakranial
• Klien penurunan kesadaran, GCS: E2 M4 V3 (samnolen), Gelisah
• Gangguan saraf Okulomotor (pupil anisokhor 1/3), Glosofaringus,
Aksesorius, Hipoglosus
TTV:
• TD: 116/60 mmHg
• MAP: 79 mmHg
• N: 114x/menit
• RR: 28x/menit
• Spo2: 100% via NRM 12 lpm
Hasil CT Scan: Sub dural haematoma ketebalan 7 mm occipital kanan dan
tentorium cerebrall kanan dengan mild odem cerebri
CONT…

No. Data Penyebab Masalah

3. Ds:- Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
Do:
• Klien tampak lemah
• Klien penurunan kesadaran
• GCS: E2 M4 V3 (samnolen)
• Klien tidak dapat melawan gravitasi saat
mengangkat ekstrimitas
Skala otot:
2 2
2 2
4. Faktor Risiko: - Risiko Jatuh
• Penurunan kesadaran GCS: E2 M4 V3
(samnolen)
• Klien gelisah
• Terpasang rest train
• Skor morse 60 (risiko tinggi jatuh)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola napas tidak efektif b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Pernapasan
neurologis selama 2x10 menit diharapkan pola 1. Kaji kecepatan, irama, kedalaman dan
napas adekuat dengan kriteria hasil: kesulitan bernapas
2. Kaji pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
Status pernapasan: ventilasi penggunaan otot bantu napas, retraksi dinding
1. Frekuensi pernafasan dalam batas dada.
normal (16-20x/menit) 3. Monitor saturasi oksigen
2. Irama napas regular 4. palpasi kesimetrisan ekspensi paru
3. Tidak ada retraksi dinding dada dan 5. Perkusi torak anterior dan posterior
otot bantu napas 6. Auskultasi suara napas
4. Tidak ada pernapasan cuping
hidung Menejemen Jalan Napas
7. Posisikan klien untuk meringankan sesak napas
Status pernapasan: kepatenan jalan 8. Berikan oksigen tambahan
napas
1. Tidak ada suara napas tambahan
2. Tidak ada dyspnea saat istirahat
3. Tidak ada akumulasi sputum

Status pernapasan pertukaran gas

1. Saturasi oksigen dalam batas
normal (>96%)
2. Hasil rontgen dada normal
3. Tidak ada sianosis
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
2. Penuruna kapasitas adaptif Setelah dilakukan perawatan
intracranial bd.edema cerebral selama 1x30 menit diharapkan
penurunan kapasitas adaptif
intrakranial dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Status Neurologi
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Fungsi sensorik dan motorik
meningkat
3. TTV dalam batas normal
Status Neurologi: sensori kranial
1. Ada reflek kornea
2. Ada gerakan otot wajah
3. Pendengaran
4. (mampu mendengar/merespon
arahan perawat)
Perfusi jaringan cerebral
1. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
2. Tidak ada muntah, cegukan
3. Tidak ada kegelisahan
Intervensi
Monitor Neurologi
1. Monitor TTV
2. Monitor tingkat kesadaran, GCS
3. Monitor tanda-tanda TIK
4. Pantau ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan
Managemen Edema Cerebral
5. Hindari fleksi leher
6. Posisikan tinggi kepala dari tempat
tidur 30 derajat atau lebih
7. catat perubahan pasien dalam
berespon terhadap stimulus
8. Jelaskan kepada keluarga mengenai
patofisiologi penyakit klien
9. Kolaborasi pemberian sesuai
kebutuhan
Monitor Tekanan Intrakranial
10. Monitor status neurologi
11. Jaga tekanan arteri sistemik dalam
jangkauan tertentu
12. Kolaborasi pemberian antibiotik
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan perawatan
gangguan neuromuskular selama 3x6 jam diharapkan
mobilitas fisik meningkat, dengan
kriteria hasil:
Status Neurologi: Pusat kontrol
motorik
1. Dapat mengontrol gerakan
sendi
2. Gerakan sendi sesuai
perintah
Koordinasi pergerakan
1. Tidak ada perubahan
bentuk/kehilangan tonus otot
2. Tidak ada tanda-tanda
dekubitus akibat
pergerakan/posisi yang
kurang
3. Adanya kontraksi kekuatan
otot
4. Dapat menggerakkan ke
arah yang diinginkan
Intervensi
Terapi Latihan: Pergerakan sendi
1. Tentukan batasan pergerakan sendi
2. Pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan sendi pasien
3. Lakukan latihan ROM pasif sesuai
indikasi
4. Jelaskan pada keluarga manfaat dan
tujuan melakukan latihan sendi
5. Kolaborasi dengan ahli terapis fisik
dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan
Perawatan Tirah Baring
6. Monitor komplikasi dari tirah baring
(kehilangan tonus otot, Dekubitus)
7. Monitor kondisi kulit
8. Lakukan Mika miki setiap 2 jam
9. Jelaskan kepada keluarga pentingnya
perawatan tirah baring
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
4. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda vital
keperawatan selama 1x6 jam 1. Monitor TTV
diharapkan tidak terjadi jatuh 2. Monitor dan laporkan tanda dan
dengan kriteria hasil: gejala hipotermia dan hipertermia
Perilaku pencegahan jatuh Manajemen lingkungan: Keselamatan
(keluarga) 3. Identifikasi hal-hal yang
1. Menempatkan penghalang membahayakan di lingkungan
untuk mencegah jatuh 4. Singkirkan bahan berbahaya dari
2. Menggunakan prosedur lingkungan
pemindahan yang aman 5. Gunakan peralatan perlindungan untuk
3. Memberikan pencahayaan membatasi mobilitas fisik
yang memadai
Kejadian jatuh
1. Tidak ada jatuh dari tempat
tidur
2. Tidak ada jatuh saat
dipindahkan
Koordinasi pergerakan
1. Mampu mengatur posisi
tubuh
2. Mampu mengontrol gerakan
tubuh
• IMPLEMENTASI
Catatan Observasi
 BAB IV
PEMBAHASAN
• Pada saat pengkajian didapatkan keluhan utama penurunan kesadaran, menurut bettica (2014) tanda gejala
cedera kepala antara lain peningkatan TIK, penurunan kesadaran, defisit neurologis, dan edema jaringan otak.
Penurunan kesadaran pada cedera kepala akibat mekanisme cedera yang hebat dimana fleksi, ekstensi, atau
rotasi leher menghasilkan serangan pada otak yang menyerang titik-titik tulang dalam tengkorak. Rotasi yang
hebat juga menyebabkan trauma robekan di dalam substansi putih otak dan batang otak, sehingga
menyebabkan cedera aksonal dan bintik-bintik perdarahan intraserebral (whindiarti, 2016). Berdasarkan fakta
dan teori tersebut maka benar adanya keluhan utama pasien cedera kepala sedang sampai berat adalah
penurunan kesadaran dan adanya tanda-tanda TIK yang dapat memperburuk kondisi neurologis dan kondisi
hemodinamik klien sehingga diperlukan perawatan yang lebih intensif.
• Pada saat pengkajian fisik ditemukan klien tampak sesak napas, napas irregular,
rr28x/menit, terpasang OPA pada jalan napas, TD 116/60 mmhg, N: 114 x/menit terdapat
racon eyes dan luka lecet pada wajah pupil anisokhor 3/1 HB 6.7-12.7 g/dl, skala otot 2 dan
klien gelisah. Menurut arisanti (2015) menifestasi klinik pada pasien dengan CKS yaitu
kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma,
gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, perubahan TTV,
gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala,
vertigo dan gangguan pergerakan. Berdasarkan fakta dan teori tersebut maka tanda dan
gejala yang ditemukan pada tn.S mengarah ke CKS karena ditemukan kelemahan
ekstrimitas, penurunan kesadaran, abnormalitas pupil, perubahan ttv dan perubahan
neurologis.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
• Setelah dilakukan pengkajian pada pasien dengan cedera kepala khususnya tn. A selama
dalam perawatan di ruang instalasi care unit (icu) di dapatkan permasalahan keperawatan
yaitu pola napas tidak efektif b.D gangguan neurologis adapun intervensi yang dilakukan
yaitu monitor pernapasan, menejemen jalan napas. Penurunan kapasitas adaptif intracranial
b.d edema cerebral dengan intervensi monitor neurologi, menejemen edema cerebral, dan
monitor TIK. Hambatan mobilitas fisik b.D gangguan neuromuscular dengan intervensi terapi
latihan pergerakan sendi dan perawatan tirah baring. Risiko jatuh dengan intervensi monitor
ttv, dan menejemen lingkungan: keselamatan.
• Selama dilakukan intervensi sampai evaluasi hari ke 3 pada tanggal 4 mei 2018 masalah
keperawatan yang teratasi adalah pola napas tidak efektif dan risiko jatuh sehingga
intervensi dapat dihentikan, sedangkan untuk 2 diagnosa lainnya masih harus dilanjutkan
•TERIMAKASIH