KOMITE KEPERAWATAN

RSUD PADANGAN

PERMOHONAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
KualifikasiPendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikatkompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran/pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/Jabatan Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial erhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RSUD Padangan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga.Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Tim Assesor RSUD Padangan
melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas dan Neonatus
Anestesi ICU
Paru dan Isolasi
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

Proses Kredensialing

Kemampuan Review/ Rekomen

No Kewenangan Klinis Yang Diminta Validasi
Saatini dasi

S TS

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

2 Melakukan Tindakan Kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD PADANGAN

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :

Nama Tanda Tangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. …………….3. ……………..

Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub KomiteKredensial TANDA TANGAN

Nama : Nurul Fiani ……………………..

TIM ADHOC : Yohana ……………………..

Yulita Nurkhasanah ……………………..

Mulyo Supriadi ……………………..

Mahzida Ade …………………….