Format III.

12

LOG BOOK PERAWAT PELAKSANA

Rumah Sakit :............................................

A. Profil/ Identitas Diri

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pengalaman Kerja :a. Tahun...........s/d..............

b. Tahun...........s/d..............

c. Tahun...........s/d..............

d. Tahun...........s/d..............

5. Kualifikasi terakhir :
....................................................................................

6. Kredensial Terakhir :
....................................................................................

7. Penugasan Klinik : (daftar terlampir)

............. , .......................

PerawatPelaksana

(………………………)
B. DAFTAR KEGIATAN HARIAN
1. Kegiatan Harian dalam Memberikan Pelayanan/ Askep
Bulan..........................Tahun...........

NO MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

HARI/TANGGAL
 2. Kegiatan Penerapan dan Pembinaan Etik dalam Pemberian
Pelayanan/ Asuhan Keperawatan
Bulan..............Tahun..........

NO MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

HARI/TANGGAL
 3. Kegiatan Pengembangan Diri Profesional
Bulan...........Tahun.......

NO MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

HARI/TANGGAL