PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. dr. G. A. Siwabessy – Telp. (0914) 22568 Fax. 22568 Kode Pos 97511
Email : rsudmsh@gmail.com

SURAT PENUGASAN KEWENAGAN KLINIK

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. URSULA SURJASTUTI, MM.Kes

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Masohi

Dengan ini memberikan kewenangan klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
kewenangan klinis ATLM Kepada :

Nama :

NIP/NIK :

Kualifikasi :

Dan kepada yang bersangkutan berhak dapat memberikan pelayanan kepada pasien sesuai
rincian kewenangan klinis ahli teknologi laboratorium medik (ATLM).

Berlaku mulai tanggal, sampai dengan.

Demikian surat penugasan kewenangan klinik ini diberikan untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Masohi

Pada tanggal : 2020

Direktur RSUD Masohi,

dr. Hj. URSULA SURJASTUTI, MM.Kes

NIP.19671012 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
Jln. dr. G. A. Siwabessy – Telp. (0914) 22568 Fax. 22568 Kode Pos 97511
Email : rsudmsh@gmail.com

Lampiran :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVELEGE)
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja : Instalasi Laboratorium
Pendidikan Formal :

Kompetensi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Belum
No Kompetensi Kompeten Kompeten

1 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan lab 

2 Melakukan pengambilan specimen darah 
3 Melakukan penanganan specimen darah 
4 Melakukan, memilih dan menguji kualitas 
bahan/reagensia

5 Melakukan, memilih dan menguji kualitas alat 

laboratorium

6 Memelihara dan kalibrasi alat laboratorium 

7 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Hematologi 
8 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia Klini 
9 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Imunologi 
10 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Mikrobiologi 
11 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Parasitologi 
12 Mengerjakan prosedur dalam pemantaun mutu 
13 Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium 
14 Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan lab 
15 Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan untuk 
dikonsultasikan kepada yang berwenang

16 Memberikan informasi hasil pemeriksaan secara analis 

17 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam 
proses pemeriksaan laboratorium

18 Melakukan validasi analitik terhadap hasil pemeriksaan 

laboratorium

19 Memberikan informasi secara analitis hasil pemeriksaan 

laboratorium khusus dan canggih

20 Membantu Klinisi dalam pemanfaatan data laboratorium 

secara efektif dan efisien
21 Membimbing dan membina ahli madya teknologi 
laboratotum medic dalam bidang Teknik
kelaboratoriuman

Demikian kewenangan Klinis Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) ini ditetapkan dengan
verorientasi pada Standar Kompetensi Propesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) di
Rumah Sakit Umum Daerah Masohi dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi Rumah
Sakit Umum Daerah Masohi. Kewenangan Klinis Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) yang ada.

Dikeluarkan di : Masohi

Disetujui,
Ketuan Panitia Ketua Tim
Adhoc ATLM Kredensial Kesehatan Lainnya

( ) ( )

Mengetahui,
Direktur RSUD Masohi

dr. Hj. URSULA SURJASTUTI, MM.Kes

NIP.19671210 199703 2 003