PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. Dr.G.A.Siwabessy, Tlp: 0914-2310983, Fax: rsudmsh@gmail.com

FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANGAN :
BULAN :

Elemen Penilaian
NO Nama Petugas
1 2 3 4 5

Keterangan :
1. Terdapat nama, tanggal lahir dan Nomor RM pada rekam medis
2. Melakukan identifikasi saat pemberian obat, pengambilan specimen darah/
pengambilan sampel lain dan sebelum melakulan tindakan medis
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang pasien
4. Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditulis
nama lengkap dan tanggal lahir
5. Petugas mencocokkan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir
pengantar lab, formulir pengantar rontgen

Kejadian kesalahan identifikasi pasien : Ya Tidak

Presentase kepatuhan Pelaksanaan identifikasi pasien :

Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar X 100 %

Jumlah seluruh petugas

Assesor

( ………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
Jln. Dr.G.A.Siwabessy, Tlp: 0914-2310983, Fax: rsudmsh@gmail.com

FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI PEMASANGAN SERTA

PELEPASAN GELANG IDENTITAS DAN PENANDA BERESIKO

RUANGAN :
BULAN :

Elemen Penilaian
NO Nama Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
1. Pasien menggunakan gelang identitas
2. Pasien menggunakan penanda beresiko sesuai dengan resiko pasien
3. Petugas mencocokkan identitas pasien denga identitas yang ada pada gelang identitas
4. Terdapat nama, tanggal lahir, no.RM pada gelang identitas
5. Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda resiko
6. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda resiko
7. Tulisan pada gelang mudah dibaca
8. Pada saat pulang, gelang identitas dilepas
9. Penanda beresiko jatuh dilepas pada saat tidak beresiko jatuh
10. Saat pulang gelang identitas digunting dan dipotong menjadi beberapa bagian
dibuang ke tempat sampah medis.

Kejadian kesalahan identifikasi pasien : Ya Tidak

Presentase kepatuhan Pelaksanaan identifikasi pasien :

Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar X 100 % =

Jumlah seluruh petugas

Assesor

( ………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
Jln. Dr.G.A.Siwabessy, Tlp: 0914-2310983, Fax: rsudmsh@gmail.com

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

PASIEN JATUH PADA ANAK USIA (12 s/d 18 TAHUN) DI RAWAT INAP

NO.RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Ruang rawat :
Tanggal pelaksanaan :

Berilah tanda (√) pada untuk tindakan yang dilakukan.

Standar Resiko Rendah ( Skor 7-11) Ya

1 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2 Buat posisi yemapat tidur rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman samping tempat tidur dengan dua atau empat sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki
atau bagian tubuh lain terjepit
4 Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang
dapat berjalan (kecuali untuk unit tertentu)
5 Edukasi orang tua/pendamping untuk selalu mendampingi anak bila ke
kamar mandi
6 Menempatkan pasien dekat dengan nurse station bila memungkinkan
7 Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung resiko, (contoh :
lantai licin, kamar mandi yang basah sehingga berpotensi membuat pasien
lebih mudah jatuh dll)
8 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga (Form edukasi
pasien/standing akrilik cara pencegahan pasien jatuh)
9 Form edukasi pasien harus berada pada tempatnya
10 Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi dan pengobatan
 Standar Resiko Tinggi ( skor ≥ 12)
1 Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning
2 Memasang tanda peringatan pasien resiko jatuh, berupa tanda warna kuning
yang dipasang pada bed dekat kaki pasien
3 Lakukan penilaian ulang tiap shift
4 Saat mobilisasi, pasien ditemani perawat/bidan/keluarga
5 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
6 Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat
nurse station bila memungkinkan
7 Libatkan keluarga/pendamping pasien dalam membantu aktivitas sehari-hari
8 Tempatkan pasien pada tempat tidur yang aman (misalnya posisi tempat
tidur yang rendah dan railing selalu terpasang)
9 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama lengkap : Paraf :