Anda di halaman 1dari 1

FORM AUDIT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS MASARAN II

Hari/Tanggal : Auditor :
Unit/Ruangan :
Nama Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Pengambilan
Petugas Obat cairan IV Tindakan Tindakan Tindakan Sample
UGD KIA Gigi
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Unit/Ruangan :
Nama Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Pengambilan
Petugas Obat cairan IV Tindakan Tindakan Tindakan Sample
UGD KIA Gigi
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Unit/Ruangan :
Nama Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Pengambilan
Petugas Obat cairan IV Tindakan Tindakan Tindakan Sample
UGD KIA Gigi
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Unit/Ruangan :
Nama Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Pengambilan
Petugas Obat cairan IV Tindakan Tindakan Tindakan Sample
UGD KIA Gigi
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Unit/Ruangan :
Nama Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Pengambilan
Petugas Obat cairan IV Tindakan Tindakan Tindakan Sample
UGD KIA Gigi
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Anda mungkin juga menyukai