KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN
EVALUASI MUTUPELAYANAN
PUSKESMAS
Ketua Tim
1
a.
b.
Tanda tangan
Anggota Tim
2 Ketua Tim
c.
1.
d.
Tanggal Pemantauan
4
dan Evaluasi
B. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nomor register Puskesmas
Kelurahan / Desa
4 Kecamatan
Kab / Kota
Nomor telepon
Nomor facsimile
5
Alamat e-mail
Alamat Webside
Sebagai Puskesmas a. Ya
6
Percontohan b. Tidak
a. Dasar
b. Madya
7 Status Akreditasi
c. Utama
d. Paripurna
2 Ijin Operasional
Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada
dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dan Penetapan RS Pendidikan
Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum
Catatan:
( Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM
dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
b. Puskesmas menindaklanjuti
PPSPenyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/ KESIMPULAN
BUKTI
VERIFIKASI
1 PENCAPAIAN Indikator Program Prioritas
nasional (PPN) sesuai dengan target yang
telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.
a. Ya, dilakukan investigasi > 80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi 20 %
dan disertai dengan data
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
a. Ya.
b. Tidak.
6 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan Puskesmas
serta menindaklanjutinya
8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya
15
10 Puskesmas menetapkan Kebijakan
dan prosedur yang jelas dalam
Pendelegasian wewenang
Manajerial
a. Ya.
b. Tidak. .
a. Ya.
b. Tidak.
16
13 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM
17
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
serta menindaklanjutinya
18
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Ya.
b. Tidak.
2 Puskesmas menyelenggarakan
4 semua program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
a. program manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya
2) Tidak
b. Program manajemen B3 dan
limbah B3
1) Ya disertai dengan data
dukung pelaksanannya
2) Tidak
c. Program manajemen
keadaan darurat dan
bencana
1) Ya disertai data
dukungnya
2) tidak
d. program manajemen
pengamanan kebakaran
1) ya disertai data dukung
pelaksanaan
2) tidak
e. Program manajemen alat
kesehatan
1) Ya disertai data
dukungnya
2) Tidak
f. Program manajemen sistem
utilitas
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK
a. Ya.
b. Tidak.
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini bulanan
Dantribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
a. Ya.
b. Tidak.
a. Ya.
b. Tidak.
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Hasilpembinaan Dinas
KesehatanDaerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data
dukungpelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut
hasil sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
hasil pembinaan sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PUSKESMAS B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN
UKM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Perencanaan Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5) Ya, dilaksanakan
20%kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
DATA
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
a. Ya
b. Tidak
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
c. Ya, dlakukan >40-60% dan tersedia
data dukung sebagai bukti kegiatan
d. Ya, dlakukan >20-40% dan tersedia
data dukung sebagai bukti kegiatan
e. Ya, dlakukan ≤20% dan tersedia
data dukung sebagai bukti kegiatan
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
a. Ya
b. Tidak
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu
Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK Tim
Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasi
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
d. Dilakukan tindak lanjut upaya
peningkatan capaian INM, IMPP dan
indikator SKP sesuai dengan RTL
yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindak lanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, serta tersedia data
dukung sebagai bukti dilakukan
tindak lanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, serta tersedia data
dukung sebagai bukti dilakukan
tindak lanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan tindak
lanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan tindak
lanjut)
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhasap hasil uji coba perbaikan
(tersedia data dukung sebagai bukti
evaluasi dan tindak lanjut )
1) Ya
2) Tidak
3 a. Pelaksanaan Program sasaran
keselamatan pasien dilakukan sesuai
dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
DATA
DUKUNG/
NO URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
c. Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan
5 Benar pemberian obat)
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
e. Puskesmas meminimalkan terjadinya
risiko jatuh pada pasien rawat jalan
dan rawat inap di Puskesmas,
melalui penapisan terhadap pasien
risiko jatuh sesuai prosedur
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya,namun belum dilaksanakan di
sesuai dengan kebijakan yang
ada.
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
f. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi
3) Ya,namun belum dilaksanakan di
sesuai dengan kebijakan yang
ada
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
i. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan
D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi
mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan.
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi
seluruh tenaga yang memberikan
1 pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan
kemampuan
a. Ya
b. Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog
kesehatan atau tenaga kesehatan
lain yang memiliki kemampuan untuk
2 melakukan surveilans epidemiologi
Berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Puskesmas memasang media
informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain
3 memakai masker, mencuci tangan,
dan menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
(panduan praktik klinik) terhadap
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
4 Standar prosedur operasional skrining
Dan tata laksana penyakit (panduan
Praktik klinik) terhadap
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
NO URAIAN REKOMENDASI
1 PERSYARATAN UMUM
2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK
3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN
4 PELAPORAN IKP
5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI
a) ADMEN
b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi
c) PPN
d) MUTU
6 INOVASI PUSKESMAS
7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)