INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

PELAYANAN KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU

PELAYANAN PUSKESMAS

A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim .………………….…………………

Tanda
a. ………..……………………………………………… tangan
Ketua Tim
b. ………..………………………………………………
2 Anggota Tim
c. ………..………………………………………………

d. ………..………………………………………………

Nomor HP Ketua
3
Tim

Tanggal

4 Pemantauan

dan Evaluasi
B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

a. Perkotaan
Kategori Puskesmas b. Pedesaan
3
c. Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai Puskesmas b. Tidak
Percontohan

a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

a. Minimal S1 atau D4 bidang

Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan
bagi Puskesmas terpencil atau
sangat terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a

2 Ijin Operasional

a. Masa berlakunya lebih dari 6

bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6
bulan dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan
dan belum diajukan untuk
pembaharuan ijin
d. Tidak berlaku (*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada
dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dan Penetapan RS Pendidikan
Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).

3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum

b. Tersedia dokter umum sejak 6
bulan sd 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang
dari 6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)

4 a. Ya
b. Tidak

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

minimal 75% dari standar yang telah
di dalam Permenkes 43 Tahun 2019
(**)
5
a. Ya
b. Tidak

Mengisi ASPAK (*)

6 a. Ya
b. Tidak

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

7 a. Ya
b. Tidak

8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

a. Ya
b. Tidak

9 Peningkatan IKS (**)

a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:

(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM
dan ASPAK

(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi

III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1. Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi
oleh TPCB dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi
oleh TPCB dan tidak disertai
denga data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi
oleh TPCB dan tidak disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak
dilakukan
2. Tersedia timeline untuk
menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
a. Ya
b. Tidak
3. a. Puskesmas menindaklanjuti
PPS Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP) yang sudah disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60 dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Puskesmas menindaklanjuti
PPS Penyelenggaraan
Pelayanan UKM yang sudah
disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
 2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Puskesmas menindaklanjuti
PPS Penyelenggaraan
pelayanan UKP yang sudah
disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Puskesmas menindaklanjuti
PPS PPN yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
 dukung pelaksanaan
kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Puskesmas menindaklanjuti
PPS Program Mutu
Puskesmas yang sudah
disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
Pencapaian Indikator Program
1.
Prioritas Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah
ditetapkan :
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari
target
2) Pencapaian >60% - 80%
dari Target
3) Pencapaian >40% - 60%
dari target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari
target
b. AKI dan AKB
1) Pencapaian > 80% dari
target
2) Pencapaian >60% - 80%
dari Target
3) Pencapaian >40% - 60%
dari target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari
target
c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari
target
2) Pencapaian >60% - 80%
dari Target
3) Pencapaian >40% - 60%
dari target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari
target
d. TB
1) Pencapaian > 80% dari
target
2) Pencapaian >60% - 80%
dari Target
3) Pencapaian >40% - 60%
dari target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari
target
e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari
target
2) Pencapaian >60% - 80%
dari Target
3) Pencapaian >40% - 60%
dari target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari
target
Dilakukan pemantauan secara
2. berkala terhadap pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS
melalui forum pertemuan yang
telah ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Pemantauan secara berkala
tanpa melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Pemantauan secara berkala
hanya melibatkan LP saja dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala
V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI
KESIMPULAN
VERIFIKASI
1. Puskesmas melakukan
investigasi insiden sesuai
dengan hasil grading risiko
a. Ya, dilakukan investigasi >
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. b. Ya, dilakukan investigasi >
60-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi >
40-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan investigasi >
20-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan investigasi ≤20
% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien Internal
secara manual dan pelaporan
eksternal melalui aplikasi mutu
Fasyankes secara berkala.
a. Ya, dilakukan pelaporan >
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pelaporan > 20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pelaporan i ≤20
% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
3. Dilakukan pemantauan dan
pembinaan terkait pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
Puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a. Ya, dilakukan pemantauan >
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pemantauan >
60-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan pemantauan >
40-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan >
20-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan
≤20 % dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
INVESTIGASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) sampai tahun n+1
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) sampai tahun
n
1) Ya.
2) Tidak.
2 Puskesmas melaksanakan
proses perencanaan dengan
melibatkan LP, LS dan siklus
perencanaan sesuai ketentuan
peraturan perundangundangan
a. Dilaksanakan dengan
melibatkan LP, LS dan sesuai
siklus perencanaan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan
melibatkan LP, LS, namun
tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
Perencanaan
3 Jika ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah
Daerah, Puskesmas melakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan
a. Dilakukan revisi dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi
4. Dokumen perencanaan
Puskesmas berdasarkan hasil
evaluasi trend kinerja Puskesmas
dan kebutuhan serta ketentuan
peraturan perundang–undangan
a. Ya.
b. Tidak.
5. Proses penyusunan rencana
Puskesmas telah mendasarkan
pada visi, misi, tujuan dan tata
nilai yang tercermin pada
dokumen perencanaannya
a. Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
6. Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis
 pelayanan dan kegiatan
Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
7. Puskesmas mengelola dan
mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
8. Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan
kewajiban pasien dan
masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
9 Puskesmas memiliki struktur
organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab dan persyaratan
jabatan
a. Ya.
b. Tidak.
Puskesmas menetapkan
10 kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial
a. Ya.
b. Tidak.
11. Puskesmas menetapkan
Pedoman Tata Naskah
a. Ya.
b. Tidak.
12 Puskesmas menetapkan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
untuk KMP
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
13. Puskesmas menetapkan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
untuk penyelenggaraan UKM
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
 yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
14 Puskesmas menetapkan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
untuk UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
d. dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
f. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-
40% dari jumlah jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dan disertai
 dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan
a. Dilakukan sebesar >80% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari data yang harus tersedia
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari data yang harus tersedia
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari data yang harus tersedia
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
17 Puskesmas menetapkan uraian
tugas dan melakukan penilaian
kinerja setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian
untuk perbaikan kinerja
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
18. Puskesmas melakukan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
serta melakukan upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan
analisis beban kerja
a. Dilakukan upaya pemenuhan
>80% dari kebutuhan tenaga
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
 b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar ≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
19 Puskesmas menyediakan
dokumen (file) kepegawaian
secara lengkap dan ter-update
bagi setiap pegawainya serta
melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update
dokumen (file) kepegawaian dan
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
20 Puskesmas melaksanakan
kegiatan orientasi bagi pegawai
baru dan alih tugas sesuai
kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah pegawai baru dan
alih tugas dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah pegawai baru dan
alih tugas dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
 kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah pegawai baru dan
alih tugas dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
21 Puskesmas menyusun program
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
(K3)
a. Ya.
b. Tidak
22 Puskesmas melaksanakan dan
mengevaluasi program
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
23 Puskesmas menetapkan petugas
dan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
a. Ya.
b. Hanya menetapkan petugas
MFK.
c. Hanya menetapkan program
MFK.
d. Tidak
24 Puskesmas menyelenggarakan
semua program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
b. Program manajemen B3 dan
limbah B3
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan
 darurat dan bencana
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program manajemen
pengamanan kebakaran
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat
kesehatan
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen system
utilitas
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak
25 Puskesmas menetapkan indikator
kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan
serta kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah
a. Ya.
b. Tidak
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas
(PKP)
a. Ya.
b. Tidak
27 Puskesmas mengevaluasi hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas
(PKP) serta menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
28 Puskesmas melaporkan Laporan
PKP dan upaya perbaikan kinerja
kepada Dinas Kesehatan Daerah
 Kabupaten/ Kota
a. Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan
periodic
a. Dilakukan sebesar >80% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan tribulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
31 Tim Audit Internal Puskesmas
menyusun program audit internal
tahunan
a. Ya.
b. Tidak.
32 Tim Audit Internal Puskesmas
melaksanakan program audit
internal tahunan sesuai kerangka
acuan dan melaporkan temuan
 hasil audit internal
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari program audit internal
yang sudah dijadwalkan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari program audit internal
yang sudah dijadwalkan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari program audit internal
yang sudah dijadwalkan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
33 Auditee dan pihak terkait
menindaklanjuti rekomendasi
temuan pada audit internal
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
34 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmas melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen
a. Ya.
b. Tidak
35 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
 disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
36 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas
a. Program kerja pembinaan
Puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu
sesuai program kerja yang
ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80%
dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%-
80% dari program
pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%-
60% dari program
pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program
pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20%
dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Pendampingan penyusunan
RUK dan RPK Tahunan
dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi
wewenang Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 2) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%-
80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%-
60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%-
40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B.1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1. Perencanaan pelayanan UKM
disusun dengan melibatkan LP
dan LS
a. Ya, LP dan LS terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Hanya LP saja yang terlibat
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS
2 Perencanaan pelayanan UKM
disusun memperhatikan data
PKP, PIS-PK, hasil analisis
kebutuhan & harapan masyarakat
a. perencanaan UKM
memperhatikan >80% dari
semua data di atas disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari
data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari
data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari
data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan ≤ 20% dari
data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
3 Perencanaan pelayanan UKM
memuat fasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya
masyarakat.
a. Ya, Perencanaan UKM >80%
memuat fasilitasi
pemberdayaan asyarakat
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Perencanaan UKM >60-
80% memuat fasilitasi
pemberdayaan asyarakat
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-
60% memuat fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
 yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-
40% memuat fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM ≤ 20%
memuat fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
4. Tersedia dokumen perencanaan
untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang terintegrasi
dengan Perencanaan
Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80%
dokumen perencanaan UKM
yang terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60%
dokumen perencanaan UKM
yang terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40%
dokumen perencanaan UKM
yang terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
e. Ya, tersedia ≤20% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dikomunikasikan
dan dikoordinaikan dengan LP
dan LS.
a. Ya, dilakukan >80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
 e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
6 Dilakukan pembinaan (identifikasi
masalah/hambatan sampai
dengan evaluasi) secara
berjenjang
a. Ya, dilakukan >80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
7 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM.
a. Ya, dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan kegiatan
UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan ≤ 20% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan kegiatan
UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
8 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan PIS-
PK yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang dipandu dengan
Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.
a. Tersedia Tim PIS-PK
 1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK
sesuai dengan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai
dengan tahapan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai
dengan tahapan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai
dengan tahapan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai
dengan tahapan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan ≤ 20% sesuai
dengan tahapan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi
1) Ya, dilakukan >80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
5) Ya, dilakukan ≤ 20%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan
data dukung sebagai bukti
 pelaksanaan
9 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan
Germas yang dilakukan sesuai
dengan ketentuan (kebijakan,
Pedoman, SOP yang jelas)
a. Ditetapkan sasaran germas
1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan
Germas sesuai dengan
ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
5) Ya, dilaksanakan ≤
20%kegiatan Germas
sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan Germas.
1) Ya, Dilakukan >80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
 5) Ya, Dilakukan ≤ 20%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
10 Terdapat indikator kinerja UKM
esensial.
a. Ya, tersedia >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari
total indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari
total indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari
total indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia ≤ 20% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
11 Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤ 20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
12 Terdapat indikator kinerja UKM
Pengembangan dan kegiatan
promotif dan preventif untuk
mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
 dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80%
indikator kinerja UKM
Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60%
indikator kinerja UKM
Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40%
indikator kinerja UKM
Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia 20% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤ 20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
14 Pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas mendapatkan
dukungan dari lintas program,
lintas sektor, masyarakat/
sasaran Puskesmas.
a. Ya, terdapat dukungan
b. Tidak
15 Dilakukan pemantauan terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
 dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan ≤ 20%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
16 Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan
UKM.
a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-
80% terhadap
penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-
60% terhadap
penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-
40% terhadap
penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi 20%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
17 Terdapat upaya Puskesmas
untuk memperoleh masukan dari
pengguna layanan /sasaran
mengenai mutu dan kepuasan
terhadap pelaksanaan kegiatan
 UKM Puskesmas sesuai dengan
media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60-
80% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40-
60% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20-
40% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis 20%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
19 Dilakukan penilaian kinerja
pelayanan UKM secara periodik.
a. Ya, dilakukan >80% penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
penilaian kinerja secara
periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
penilaian kinerja secara
periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
penilaian kinerja secara
periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan ≤ 20%penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
B. 2 PENYELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

NO DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1. Proses Pendaftaran dilakukan
sesuai kebijakan dengan
memperhatikan keselamatan
pasien
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada pasien oleh
petugas pendaftaran
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
3 Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4 Pemulangan dan tindak lanjut
pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
5 Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
7 Terdapat informasi rujukan dan
bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
8 Dilakukan stabilisasi sebelum
melakukan rujukan.
a. Ya
b. Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
10 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut Pengkajian, rencana
asuhan dan pemberian asuhan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
11 Pengelolaan rekam medis
dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
12 Rekam Medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan
Tenaga Kesehatan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
 disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
13 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengisian
kelengkapan rekam medis
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
14 Dilakukan pelayanan
laboratorium oleh Puskesmas
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
15 Dilakukan pengelolaan reagen
sesuai dengan standar
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
16 Dilakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI)
 a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
17 Dilakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
18 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan Laboratorium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
19 Dilakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas sesuai dengan
dengan pedoman/kebijakan yang
ada
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
 pelaksanaan kegiatan
20 Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
21 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian
obat
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
22 Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
23 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
 pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Perencanaan Program Prioritas
Nasional (PPN) disusun
terintegrasi dengan perencanaan
UKM Puskesmas sesuai dengan
tahapan dan ketentuan yang
sudah di tetapkan.
a. Ya, Tersedia >80% dokumen
perencanaan PPN disertai
data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
Dilakukan pelaksanaan rencana
kegiatan PPN yang dipandu
dengan kebijakan, pedoman/
panduan dan sop yang jelas.
a. Ya, dilakukan >80%
pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
pedoman/ panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
pedoman/ panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
pedoman/ panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
 pedoman/ panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
pedoman/ panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
Dilakukan upaya-upaya khusus
untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan
prosedur dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan
kebutuhan program dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.
Pelaksanaan Program Prioritas
Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program,
lintas sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.
a. Ya, Mendapat dukungan
b. Tidak
Dilakukan pemantauan terhadap
penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan Ya,
dilakukan >40-60% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
c. Ya, dilakukan >20-40%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan dan
capaian PPN
a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk
kegiatan PPN disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
 untuk kegiatan PPN disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
untuk kegiatan PPN disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
untuk kegiatan PPN disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi
dan tindak lanjut untuk
kegiatan PPN disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
Dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur untuk kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
 C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Terdapat kebijakan tentang
prioritas perbaikan mutu dalam
upaya peningkatan mutu
pelayanan, pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI
a. Ya
b. Tidak
Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan
SK Tim Mutu, yang
dilaksanakan dan dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja
yang dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c. Ada program kerja mutu
namun tidak ada bukti
evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja
dan tidak ada program kerja
mutu.
Pengukuran Indikator Nasional
Mutu (INM), Indikator Mutu
Prioritas Puskesmas (IMPP) dan
Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
a. Dilakukan tahapan
pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP yang telah
ditetapkan secara sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan
data sebagai bahan
pengukuran untuk semua
INM, IMPP dan indikator
SKP
a) Ya
b) Tidak
2) Dilakukan validasi secara
keseluruhan terdahap data
INM, IMPP dan indikator
SKP
a) Ya
b) Tidak
3) Dilakukan analisa terhadap
seluruh hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
4) Dilakukan pelaporan
terhadap semua hasil
pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP kepada
Dinas Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran
terhadap IMPP dan indikator
SKP yang telah ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari
total INM, IMPP dan
indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd
80% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP
 3) Ya, dilakukan >40% sd
60% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd
40% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator
SKP
c. Terdapat analisa dan rencana
tindaklanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP
dan indikator SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari
total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai
data dukung
pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd
80% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd
60% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd
40% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari
total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai
data dukung
pelaksanaannya
d. Dilakukan tindaklanjut upaya
peningkatan capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
sesuai dengan RTL yang
sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari
total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd
80% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target,
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd
60% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target,
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)
 4) Ya, dilakukan >20% sd
40% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang
belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari
total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target serta
tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)
e. Terdapat rencana perbaikan
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu
sesuai konsep PDC/SA
(tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan uji coba
perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak
f. Dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
ujicoba perbaikkan (tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak
a. Pelaksanaan Program
sasaran keselamatan pasien
dilakukan sesuai dengan
kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Identifikasi pasien dilakukan
dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
 40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Pemberian obat pada pasien
perlu dikelola dengan baik
dalam upaya keselamatan
pasien (memperhatikan 5
Benar pemberian obat)
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan proses verifikasi
dan penandaan sebelum
dilakukan tindakan untuk
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat sisi pada
pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada
pasien rawat jalan dan rawat
inap di Puskesmas, melalui
penapisan terhadap pasien
risiko jatuh sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
 dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan
pengendalian infeksi
(ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
program PPI sesuai
persyaratan)
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada
data dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang
ada.
b. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
kebersihan tangan
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada
data dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang
ada.
c. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
Penggunaan APD
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada
data dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang
ada.
d. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada
data dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang
ada.
 e. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan
benar
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang
ada.
f. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada
g. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan
perawatan pasien dengan
benar
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada
h. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan
benar
1) Ya, Dilakukan penerapan
kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut
i. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan
benar dan sesuai peraturan
perundangan
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada
j. Puskesmas melakukan upaya
 pencegahan penularan
penyakit infeksi yang beresiko
terjadinya wabah/KLB/
Pandemi
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada
k. Puskesmas melakukan upaya
pencegahan infeksi pada
prosedur pelayanan
kesehatan
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu
dilengkapi.
3) ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Puskesmas menyusun program
inovasi mutu sesuai dengan
masalah yang ditemukan dari
program mutu, penyelenggaraan
Admen dan penyelenggaraan
pelayanan
a. Terdapat penetapan strategi,
melalui mapping masalah mutu
dari penyelenggaraan (Admen,
pelayanan UKM, UKP, PPN
serta Mutu) dalam upaya
merancang langkah-langkah
kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak
b. Terdapat target kinerja dan
waktu pencapaiannya, secara
jelas
1) Ya
2) Tidak
c. Terdapat kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) Inovasi,
mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom,
When,Where, How, How
Much,Evaluation
1) Ya
2) Tidak

Program Inovasi diselenggarakan

sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
a. Terdapat jadwal dan
pelaksanaannya yang
dilengkapi dengan data
 dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi.
b. Terdapat jadwal namun
pelaksanaan tidak sesuai
dengan jadwal, dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan
Pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program
inovasi dilakukan secara periodik
sesuai dengan KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan.
a. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
terhadap >80% program
inovasi (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
>60%-80% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
>40%-60% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
>20%-40% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut ≤
20%-40% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
Program inovasi berdampak pada
perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan
a. Terdapat perbaikkan capaian
kinerja terhadap semua
program sesuai dengan
inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan
capaian kinerja program
 VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI
bagi seluruh tenaga yang
memberikan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai
dengan kemampuan
a. Ya
b. Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog
kesehatan atau tenaga kesehatan
lain yang memiliki kemampuan
untuk melakukan surveilans
epidemiologi berbasis fasilitas
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Puskesmas memasang media
informasi untuk mengikuti
ketentuan protokol kesehatan
antara lain memakai masker,
mencuci tangan, dan menjaga
jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
Standar prosedur operasional
skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap
pasien Corona Virus Disease
2019 (COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
kesehatan, dengan jumlah dan
kualifikasi sumber daya manusia
yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit
pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan jam kerja
maksimal 8 (delapan) jam dalam
1 (satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
termasuk pemeriksaan
laboratorium PCR untuk tenaga
kesehatan dan nonkesehatan
yang memberikan pelayanan
kepada pasien COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam
upaya penanggulangan lonjakan
kasus Covid-19 seperti
kebutuhan APD serta peralatan
lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan
pelaporan terhadap kegiatan
surveilans berbasis fasilitas
pelayanan kesehatan termasuk
penemuan kasus di fasilitas
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan audit internal terkait
mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien COVID-19 sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundangundangan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan
peringatan tenaga kesehatan,
tenaga nonkesehatan, pasien,
dan pengunjung yang tidak
mematuhi protokol kesehatan di
lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
 VIII. REKOMENDASI
NO URAIAN REKOMENDASI
PERSYARATAN UMUM

PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK

PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN

PELAPORAN IKP

PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a. ADMEN

b. PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
farmasi
c. PPN

d. MUTU

INOVASI PUSKESMAS

PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)