KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I.A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

a. Tanda tangan
Ketua Tim
Anggota Tim b.
2
c.
d. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi
I.B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Nama Puskesmas

b. Perkotaan
3 Kategori Puskesmas c. Pedesaan
d. Terpencil
e. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna

1
II. DATA UMUM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pendidikan Kepala Puskesmas:
a. minimal S1 atau D4 bidang
kesehatan bagi puskesmas
perkotaan dan pedesaan
b. minimal D3 bidang kesehatan bagi
puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a
2 Ijin Operasional:
a. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan
belum diajukan untuk pembaruan
ijin
d. Tidak berlaku (*)
Catatan:
(*) khusus pandemi covid-19
pemberlakuan surat ijin operasional
yang habis masa berlakunya
mengacu pada SE Menkes nomor
HK.02.01/Menkes/455/2020
tentang perijinan dan Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS pendidikan pada
Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
3 Ketersediaan dokter umum
a. Tersedia dokter umum
b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan
s.d. 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang dari 6
bulan
d. Dalam 2 tahun terakhir, tidak ada
dokter
4 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)
a. Ya
b. Tidak
5 Ketersediaan jumlah dan jenis SDM
minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
1. Ya
2. Tidak
6 Mengisi ASPAK (*)
1. Ya
2. Tidak

7 Pemenuhan ASPAK di atas 60% (**)

1. Ya
2
 2. Tidak
8 Dilakukan kegiatan PIS-PK (*)
1. Ya
2. Tidak
9 Peningkatan IKS (**)
1. Ya
2. Tidak

Catatan
(*) untuk puskesmas perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi system informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk puskesmas re-akreditasi

III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Penyusunan PPS:
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak didampingi
oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
2 Tersedia timeline untuk
menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun:
a. ya
b. tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Kepemimpinan dan Manajemen
(KMP) yang sudah disusun:
1). Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2). Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3). Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4). Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

3
 5). Ya, tindaklanjut < 20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun:
1). Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2). Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3). Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4). Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5). Ya, tindaklanjut < 20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudah disusun:
1). Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2). Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3). Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4). Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5). Ya, tindaklanjut < 20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS

PPN yang sudah disusun:
1). Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4
 2). Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3). Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4). Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5). Ya, tindaklanjut < 20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang
sudah disusun:
1). Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2). Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3). Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4). Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5). Ya, tindaklanjut < 20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
/Kota memberikan umpan balik
terhadap progres dari tindaklanjut PPS
sesuai dengan timeline yang sudah
ditetapkan
a. ada, berkala minimal setiap 1 tahun
sekali
b. ada, berkala minimal setiap 6 bulan
sekali
c. ada, berkala minimal setiap 3 bulan
sekali
d. ada,tidak berkala
5 Puskesmas menindaklanjuti umpan
balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota:
a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

5
 umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, tindaklanjut < 20 dari total
umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pencapaian Indikator Program Prioritas
Nasional (PPN) sesuai dengan target
yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1). Pencapaian > 80% dari target
2). Pencapaian >60%-80% dari target
3). Pencapaian >40%-60% dari target
4). Pencapaian >20%-40% dari target
5).Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB
1). Pencapaian > 80% dari target
2). Pencapaian >60%-80% dari target
3). Pencapaian >40%-60% dari target
4). Pencapaian >20%-40% dari target
5).Pencapaian < 20% dari target
c.Imunisasi
1). Pencapaian > 80% dari target
2). Pencapaian >60%-80% dari target
3). Pencapaian >40%-60% dari target
4). Pencapaian >20%-40% dari target
5).Pencapaian < 20% dari target
d. TB

6
 1). Pencapaian > 80% dari target
2). Pencapaian >60%-80% dari target
3). Pencapaian >40%-60% dari target
4). Pencapaian >20%-40% dari target
5).Pencapaian < 20% dari target
e. PTM
1). Pencapaian > 80% dari target
2). Pencapaian >60%-80% dari target
3). Pencapaian >40%-60% dari target
4). Pencapaian >20%-40% dari target
5).Pencapaian < 20% dari target
2
Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pencapaian indikator PPN
oleh Puskesmas dengan melibatkan LP
dan LS melalui forum pertemuan yang
telah ditetapkan di puskesmas:
a. Pemantauan secara berkala dengan
melibatkan LP/LS dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Pemantauan secara berkala tanpa
melibatkan LP/LS dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Pemantauan secara hanya
melibatkan LP saja dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan secara
berkala.

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko:
a. Ya, dilakukan investigasi >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi >60-80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan investigasi >40-60%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan investigasi >20-40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e. Ya, dilakukan investigasi <20% dan

7
 disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan pelaporan insiden

2 keselamatan pasien internal secara
manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu fasyankes secara
berkala:
a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60-80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40-60%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20-40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan <20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan

terkait pelaporan insiden keselamatan
pasien puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota:
a. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan <20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

8
 A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Lima Tahunan:
1). Ya
2). Tidak
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sampai tahun n+1
1). Ya
2). Tidak
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1). Ya
2). Tidak

Puskesmas melaksanakan proses

2 perencanaan dengan melibatkan LP, LS
dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. dilaksanakan dengan melibatkan
LP,LS dan sesuai siklus perencanaan
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya
b. dilaksanakan dengan melibatkan
LP,LS , namun tidak sesuai siklus
perencanaan
c. dilaksanakan tidak melibatkan LP,LS
dan tidak sesuai siklus perencanaan

3 Jika ada perubahan kebijakan

pemerintah dan pemerintah daerah,
puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
a. dilakukan revisi dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya
b. tidak dilakukan revisi

Dokumen perencanaan puskesmas

4 berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. ya
b. tidak

5 Proses penyusunan rencana

puskesmas telah mendasarkan pada
visi, misi, tujuan dan tata nilai yang
9
 tercermin pada dokumen
perencanaannya
a. ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya
b. tidak

Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan mengevaluasi
6
penyampaian informasi tentang jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan
puskesmas serta menindaklanjuti
a. dilakukan tindaklanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindaklanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindaklanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas mengelola dan

7 mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta menindaklanjutinya
a. dilakukan tindaklanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindaklanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindaklanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menetapkan,
8 mensosialisasikan dan mengevaluasi
cara penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien dan
masyarakat serta menindaklanjutinya
a. dilakukan tindaklanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindaklanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
10
 dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindaklanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas memiliki struktur organisasi

9 yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah kabupaten/Kota disertai
dengan uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab dan persyaratan
jabatan
a. ya
b. tidak

Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
10 pendelegasian wewenang manajerial:
a. ya
b. tidak

Puskesmas menetapkan Pedoman Tata

Naskah :
11 a. ya
b. tidak

Puskesmas menetapkan kebijakan,

12
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dari jumlah dokumen
internal yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

11
13 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dari jumlah dokumen
internal yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menetapkan kebijakan,

14 pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
kefarmasian dan Laboratorium:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dari jumlah dokumen
internal yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

15 Puskesmas menyusun, melaksanakan

dan mengevaluasi program pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
12
 puskesmas serta menindaklanjuti:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% jumlah jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dari jumlah jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menyelenggarakan
16 pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan:
a. dilakukan sebesar >80% dari data
yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dari data yang harus
tersedia dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dari data yang harus tersedia
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menetapkan uraian tugas

17
dan melakukan penilaian kinerja setiap
13
 pegawainya serta menindaklanjuti
hasil penilaian untuk perbaikan
kinerja:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. dilakukan sebesar <20% dari jumlah
seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

18 Puskesmas melakukan analisis jabatan

dan analisis beban kerja serta
melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
jabatan dan analisis beban kerja:
a. dilakukan upaya pemenuhan >80%
dari kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. dilakukan upaya pemenuhan >60%-
80% dari kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan upaya pemenuhan >40%-
60% dari kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan upaya pemenuhan >20%-
40% dari kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan upaya pemenuhan <20%
dari kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

Puskesmas menyediakan dokumen

19 (file) kepegawaian secara lengkap dan
ter-update bagi setiap pegawainya
serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen
(file) kepegawaian dan
14
 menindaklanjutinya:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. dilakukan sebesar <20% dari jumlah
seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

Puskesmas melaksanakan kegiatan

20 orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan menindaklanjutinya:
a. dilakukan sebesar >80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan sebesar <20% dari jumlah
pegawai baru dan alih tugas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

21 Puskesmas memenyusun program

Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
a. ya
b. tidak

22 Puskesmas melaksanakan dan

mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
15
 menindaklanjutinya:
a. dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menetapkan petugas dan

23 program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK):
a. ya
b. hanya menetapkan petugas MFK
c. hanya menetapkan program MFK
d. tidak

Puskesmas menyelenggarakan semua

24
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK):
a. Program manajemen keselamatan
dan keamanan fasilitas
1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak
b. Program manajemen B3 dan limbah
B3
1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak
c. Program manajemen keadaan
darurat dan bencana
1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak
d. Program manajemen pengamanan
kebakaran
1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak
e. Program manajemen alat kesehatan
1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak

f. Program manajemen system utilitas

1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
16
 2). Tidak d. Program manajemen

g. Edukasi petugas tentang MFK

1). Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). Tidak

Puskesmas menetapkan indicator

25
kinerja puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan serta kebijakan
pemerintah dan pemerintah daerah :
a. ya
b. tidak

Puskesmas mengevaluasi hasil

26 pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja puskesmas (PKP)
a. ya
b. tidak

Puskesmas mengevaluasi hasil

27 pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya:
a. dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar<20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Puskesmas melaporkan laporan PKP

28 dan upaya perbaikan kinerja kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota:
a. ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya
b. tidak

Puskesmas melaksanakan lokakarya

mini bulanan dan tribulanan secara
29 konsisten dan periodik:
a. dilakukan sebesar >80% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
17
 frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan sebesar >20%-40% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan sebesar <20% frekuensi
lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menindaklanjuti
30 rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan tribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan:
a. dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindak lanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Tim Audit Internal Puskesmas

31
menyusun program audit internal
tahunan:
a. ya
b. tidak

Tim Audit Internal Puskesmas

32
melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil internal :
a. dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan sebesar >60%-80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan sebesar >40%-60% dari
18
 program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan sebesar >20%-40% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan sebesar <20% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

33 Auditee dan pihak terkait

menindaklanjuti rekomendasi temuan
pada audit internal:
a. dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar<20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Penanggung jawab mutu puskesmas

menindaklanjuti rekomendasi hasil
34 pertemuan tinjauan manajemen:
a. ya
b. tidak

Penanggung jawab mutu puskesmas

35
menindaklanjuti rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen:
a. dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. dilakukan tindaklanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. dilakukan tindaklanjut sebesar<20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

19
 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
/Kota melakukan pembinaan dan
36
pengawasan puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja puskesmas:
a. Program kerja pembinaan
puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai
program kerja yang ditetapkan:
1). dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
2). dilakukan sebesar >60%-80%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
3). dilakukan sebesar >40%-60%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
4). dilakukan sebesar >20%-40%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
5). dilakukan sebesar <20% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan daearah
Kabupate/Kota:
1). ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya
2). tidak
c. Hasil lokakarya mini puskesmas yang
menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti:
1). dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
2). dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
3). dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
20
 4). dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
5). dilakukan tindak lanjut sebesar
<20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Verifiksi dan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota:
1). ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatannya
2). tidak
e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti oleh puskesmas:
1). dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2). dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%-80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3). dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%-60%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4). dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%-40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5). dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar <20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B.1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Perencanaan pelayanan UKM disusun
dengan melibatkan LP dan LS
a. Ya, LP dan LS terlibat dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. hanya LP saja yang terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. tidak melibatkan LP dan LS

21
 Perencanaan pelayanan UKM disusun
2 memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil
analissi kebutuhan dan harapan
masyarakat:
a. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari
semua data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari
semua data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari
semua data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan < 20% dari semua
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Perencanaan pelayanan UKM memuat

3 fasilitas kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat:
a. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >80% memuat
fasilitas kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% memuat
fasilitas kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% memuat
fasilitas kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% memuat
fasilitas kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan < 80% memuat
fasilitas kegiatan pemberdayaan
22
 masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan

4 Tersedia dokumen perencanaan untuk

masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan perencanaan
puskesmas :
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, tersedia < 20% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan

5 Jadwal pelaksanaan kegiatan

pelayanan UKM dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dengan LP dan LS :
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

6 Dilakukan pembinaan (identifikasi

masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang:
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai
data dukung sebagai bukti
23
 pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

7
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM :
a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat

dengan kegiatan PIS-PK yang dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang dipandu
dengan kebijakan, pedoman, SOP yang
jelas:
a. tersedia Tim PIS-PK
1).Ya
2). Tidak
b. dilaksanakan kegiatan PIS-PK sesuai
dengan tahapan pelaksanaan PIS-PK
1). Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan
tahapan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
2). Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
3). Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai
24
 dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
4). Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
5). Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan < 20% sesuai dengan
tahapan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan

9 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat

dengan kegiatan Germas yang
dilakukan sesuai dengan ketentuan
( kebijakan, pedoman, SOP yang jelas):
a. Ditetapkan sasaran germas
1).Ya
2). Tidak
b. dilaksanakan kegiatan Germas
sesuai dengan ketentuan:
1). Ya, dilaksanakan >80% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
2). Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
3). Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
4). Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
5). Ya, dilaksanakan < 20% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan Germas:
1). Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
2). Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
Germas dan disertai data dukung
25
 sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
3). Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
4). Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
5). Ya, dilakukan < 20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

10 Terdapat indikator kinerja UKM

esensial:
a. Ya, tersedia >80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia < 20% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

11 Dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM esensial:
a. Ya, dilakukan >80% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
26
 untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

12 Terdapat indikator kinerja UKM

pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya:
a. Ya, tersedia >80% indikator kinerja
UKM Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia < 20% indikator kinerja
UKM Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

13 Dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan:
a. Ya, dilakukan >80% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
27
 c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

14 Pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

mendapatkan dukungan dari lintas
program, lintas sector,
masyarakat/sasaran puskesmas:
a. Ya, terdapat dukungan
b. tidak

Dilakukan pemantauan terhadap

15
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan:
a. Ya, dilakukan >80% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
16
Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM:
a. Ya, dilakukan evaluasi >80%
28
 terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM puskemsas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM puskemsas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM puskemsas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM puskemsas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan evaluasi < 20%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM puskemsas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

17 Terdapat upaya puskesmas untuk

memperoleh masukan dari pengguna
layanan/sasaran mengenai mutu dan
kepuasan terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas sesuai
dengan media komunikasi yang sudah
ditetapkan:
a. Ya
b. Tidak

18 Dilakukan pengawasan pelayanan UKM

dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM:
a. Ya, dilakukan supervisi >80% untuk
semua pelayanan UKM secara
periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
b. Ya, dilakukan supervisi >60-80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
c. Ya, dilakukan supervisi >40-60%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan supervisi >20-40%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan supervisi < 20% untuk
semua pelayanan UKM secara
29
 periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan

19 Dilakukan penilaian kinerja pelayanan

UKM secara periodik:
a. Ya, dilakukan >80% penilaian kinerja
secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan < 20% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

B.2 PENYELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Proses pendaftaran dilakukan sesuai
kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40 dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi

30
 kepada pasien oleh petugas
pendaftaran:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

3 Pengkajian, rencana asuhan dan

pemebrian asuhan dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

4 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

5 Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
31
 b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

6 dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Terdapat informasi rujukan dan bukti

7 persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Dilakukan stabilisasi sebelum

8 melakukan rujukan:
a. Ya
b. tidak

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan
32
9 rujukan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

10 pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Pegelolaan rekam medis dilakukan

11 sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Rekam medis diisi secara lengkap dan

12 dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan tenaga kesehatan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
33
 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengisian kelengkapan rekam
13 medis:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Dilakukan pelayanan laboratorium oleh

14 puskesmas:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

Dilakukan pengelolaan reagen sesuai

15 dengan standar:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
34
 kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal

(PMI):
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
17
Dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME):
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
18
Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
19
Dilakukan pelayanan farmasi di
puskesmas sesuai dengan pedoman
/kebijakan yang ada:
35
 a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

20 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi

dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

21 Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

22 Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa:
36
 a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium:
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan

B.3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Perencanaan Program Prioritas
Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM puskesmas
sesuai dengan tahapan dan ketentuan
yang sudah ditetapkan:
a. Ya, dilaksanakan >80% dokumen
perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dokumen perencanaan PPN disertai
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dokumen perencanaan PPN disertai
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dokumen perencanaan PPN disertai

37
 data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% dokumen
perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan

Dilakukan pelaksanaan rencana

2
kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan SOP
yang jelas:
a. Ya, dilaksanakan >80% pelaksanaan
kegiatan PPN yang dipandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
dipandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
dipandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
dipandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan < 20% pelaksanaan
kegiatan PPN yang dipandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

Dilakukan upaya-upaya khusus untuk

3 memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana:
a. Ya, tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, dilakukan pengelolaan vaksin
sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukungsebagai bukti
pelaksanaannya.
c. Ya, tersedia pengelolaan logistik TB
sesuai dengan kebutuhan program
dan tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaannya.
d. Tidak dilakukan upaya-upaya khusus
38
 untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai rencana

Pelaksanaan Program Prioritas

4 Nasional ( PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
puskesmas:
a. Ya, mendapat dukungan
b. Tidak

Dilakukan pemantauan terhadap

5 penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan:
a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, dilakukan >60%-80% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Ya, dilakukan >40%-60% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
d. Ya, dilakukan >20%-40% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
e. Ya, dilakukan < 20% dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan dan capaian
PPN:
a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, dilakukan >60%-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
c. Ya, dilakukan >40%-60% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
d. Ya, dilakukan >20%-40% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
e. Ya, dilakukan < 20% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
39
 sesuai dengan prosedur untuk kegiatan
PPN:
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60%-80% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40%-60% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20%-40% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan < 20% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI

40
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas
perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien dan PPI:
a. Ya,
b. tidak

Terdapat program kerja Tim Mutu

2 Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK Tim
Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c. ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu

Pengukuran Indikator Nasional Mutu

3
(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP):
a. Dilakukan tahapan pengukuran INM,
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan secara sistematis:
1). Dilakukan pengumpulan data
sebagai bahan pengukuran untuk
semua INM, IMPP dan indikator
SKP
a). ya
b). tidak
2). Dilakukan validasi secara
keseluruhan terhadap data INM,
IMPP dan dan indikator SKP
a). ya
b). tidak
3). Dilakukan analisa terhadap
seluruh hasil capaian INM, IMPP
dan dan indikator SKP
a). ya
b). tidak
4). Dilakukan pelaporan terhadap
semua hasil pengukuran INM,
IMPP dan dan indikator SKP
kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota
a). ya
b). tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
1). Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP.
2). Ya, dilakukan >60%-80% dari
41
 total INM, IMPP dan indikator SKP
3). Ya, dilakukan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilakukan >20%-40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
5). Ya, dilakukan < 20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
c. Terdapat analisa dan rencana
tindaklanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP, dan
indikator SKP
1). Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP yang
belum mencapai target, disertai
data dukung pelaksanaannya.
2). Ya, dilakukan >60%-80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya.
3). Ya, dilakukan >40%-60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya.
4). Ya, dilakukan >20%-40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya.
5). Ya, dilakukan < 20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP yang
belum mencapai target, disertai
data dukung pelaksanaannya.
d. Dilakukan tindaklanjut upaya
peningkatan capaian INM, IMPP, dan
indikator SKP sesuai dengan RTL
yang sudah disusun
1). Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP yang
belum mencapai target, tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut.
2). Ya, dilakukan >60%-80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut.
3). Ya, dilakukan >40%-60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut.
4). Ya, dilakukan >20%-40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
42
 yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut..
5). Ya, dilakukan < 20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP yang
belum mencapai target, tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut.
e. Terdapat rencana perbaikan
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai
konsep PDC/SA (tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan uji
coba perbaikan)
1). Ya,
2). Tidak

a. Pelaksanaan Program Sasaran

Keselamatan Pasien dilakukan sesuai
4 dengan kebijakan:
1). Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2). Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3). Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5). Ya, dilaksanakan < 20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Identifikasi pasien dilakukan dengan
benar:
1). Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2). Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3). Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5). Ya, dilaksanakan < 20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan
43
 5 benar pemberian obat):
1). Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2). Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3). Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5). Ya, dilaksanakan < 20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan proses verifikasi dan
penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien:
1). Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2). Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3). Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5). Ya, dilaksanakan < 20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di
puskesmas melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh sesuai
prosedur:
1). Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2). Ya, dilaksanakan >60%-80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3). Ya, dilaksanakan >40%-60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4). Ya, dilaksanakan >20%-40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5). Ya, dilaksanakan < 20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
44
 kegiatan.

a. Pelaksanaan Program Pencegahan

dan pengendalian infeksi (ditetapkan
5 petugas yang bertanggung jawab
dalam program PPI sesuai
persyaratan):
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang
ada.

b. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

c. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penggunaan APD:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

d. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

e. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

f. Membangun budaya kepatuhan

45
 terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

g. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan perawatan
pasien dengan benar:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

h. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan benar:
1). Ya, dilakukan penerapan
kewaspadaan standar.
2). Ya, dilakukan pemantauan.
3). Ya, dilakukan tindaklanjut.

i. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

j. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan penularan penyakit
infeksi yang berisiko terjadinya
wabah / KLB / pandemi:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

k. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan:
1). Ya, disertai data dukung lengkap
sebagai bukt pelaksanaannya.
2). Ya, namun masih ada data
46
 dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada

D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi
mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu
penyelenggaraan admen dan
penyelenggaraan pelayanan
a. Terdapat penetapan strategi,
melalui mapping masalah mutu dari
penyelenggaraan (Admen,
pelayanan UKM,UKP,PPN serta
Mutu) dalam upaya merancang
langkah-langkah kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak
b. Terdapat target kinerja dan waktu
pencapaiannya secara jelas
1) Ya
2) Tidak
c. Terdapat Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) inovasi mencakup rincian
6W2H1E ( what, why, who, whom,
when, where, how, how much,
evaluation )
1) Ya
2) Tidak

Program inovasi diselenggarakan sesuai

2 dengan jadwal yang telah ditetapkan
a. Terdapat jadwal dan
pelaksanaannya yang dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi
b. Terdapat jadwal namun pelaksanaan
tidak sesuaidengan jadwal,
dilengkapi dengan data data dukung
sevagai sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan inovasi
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

Pemantauan dan evaluasi terhadap

3 pelaksanaan program inovasi dilakukan
secara priodik sesuai dengan KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan:
a. dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut terhadap >80%

47
 program inovasi (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
b. dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut terhadap >60%-
80% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
c. dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut terhadap >40%-
60% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
d. dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut terhadap >20%
-40% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
e. dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut terhadap < 20%-
40% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)

Program inovasi berdampak pada

4 perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
a. terdapat perbaikan capaian kinerja
terhadap semua program sesuai
dengan inovasi yang dijalankan
b. perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. tidak terjadi perbaikan capaian
kinerja program

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Puskesmas melaksanakan pendidikan
dan pelatihan PPI bagi seluruh tenaga
yang memberikan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai dengan
kemampuan
a. ya
b. tidak

Terdapat tenaga epidemiologi

2 kesehatan atau tenaga kesehatan lain
yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans pidemiologi
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan
a. ya
b. tidak

48
3 Puskesmas memsang media informasi
untuk mengikuti ketentuan protocol
kesehatan antara lain memakai
masker, mencuci tangan dan menjaga
jarak (3M)
a. ya
b. tidak

Standar prosedur operasional skrining

4 dan tata laksana penyakit (panduan
praktik klinik) terhadap pasien Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
a. ya
b. tidak

Terdapat analisis beban kerja terhadap

5 kebutuhan dan kemampuan pelayanan
kesehatan dengan jumlah dan
kualifikasi sumber daya manusia yang
dimiliki
a. ya
b. tidak

Terdapat jadwal tenaga kesehatan dan

6 nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam
kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam
1 (satu) hari
a. ya
b. tidak

7 Dilakukan pemeriksaan kesehatan

secara berkala termasuk pemeriksaan
laboratorium PCR untuk tenaga
kesehatan dan nonkesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
Covid-19
a. ya
b. tidak

Terdapat alur pelayanan pasien Covid-

8 19
a. ya
b. tidak

Terdapat perencanaan dalam upaya

9 penanggulangan lonjakan kasus Covid-
19 seperti kebutuhan APD serta
peralatan lainnya
a. ya
b. tidak

Dilakukan pencatatan dan pelaporan

10
terhadap kegiatan surveilans berbasis
49
 fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
penemuan kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. ya
b. tidak

Dilakukan audit internal terkait mutu

pelayanan yang diberikan kepada
11
pasien Covid-19 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. ya
b. tidak

Dilakukan pengawasan dan peringatan

tenaga kesehatan, pasien, dan
12 pengunjung yang tidak mematuhi
protokol kesehatan di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
a. ya
b. tidak

VIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

1 PERSYARATAN UMUM

2 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK

3 PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

4 PELAPORAN IKP

5 PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

a). ADMEN
b). PENYELENGGARAAN PELAYANAN
b.1. UKM
b.2. UKP, Lab dan Farmasi
c). PPN
d). MUTU

6 INOVASI PUSKESMAS

50
7 PENERAPAN ADAPTASI KEBIASAAN
BARU (AKB)

51