Laporan Manajemen Analisis Sarana Prasarana Fix

LAPORAN MANAJEMEN KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
PUSKESMAS NALUMSARI JEPARA
ANALISIS SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS NALUMSARI

BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014 TENTANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Komprehensif

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh:
Yesita Novia Hertina 22010116220215

Vania Oktaviani Sujamto 22010116220276
Pembimbing: dr. Ika Hermawati, M. Kes.
KEPANITERAAN KOMPREHENSIF PUSKESMAS NALUMSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
JEPARA
2018
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Manajemen Kepaniteraan Komprehensif Puskesmas Nalumsari

Jepara mengenai “Analisis Sarana Prasarana Puskesmas Nalumsari Berdasarkan
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat”, guna
melengkapi tugas Kepaniteraan Komprehensif Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro telah dipresentasikan pada tanggal 28 November 2018 di Puskesmas
Nalumsari Jepara.
Jepara, 28 November 2018
Mengetahui,
Pembimbing Kepala Puskesmas Nalumsari
dr. Ika Hermawati, M. Kes. dr. Nurikan
ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat atau Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi –
tingginya di wilayah kerjanya.
Dalam rangka menyelenggarakan pelayanan yang optimal, maka pelayanan di

puskesmas perlu ditunjang dengan sarana dan prasarana yang memadai sesuai
dengan Permenkes No. 75 tahun 2014. Sarana dan prasarana, terutama peralatan
yang ada di setiap ruangan di dalam Puskesmas, perlu memenuhi beberapa
persyaratan standar mutu, keamanan, keselamatan, memiliki izin edar, serta
dilakukan pemeliharaan, perawatan, maupun pemeriksaan berkala layak fungsi.
Dengan alur penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, maupun penggunaan yang
baik dan teratur, dapat membantu pihak Puskesmas untuk meningkatkan mutu serta
pelayanan UKP sekaligus membantu dalam persiapan dalam akreditasi mendatang.
Puskesmas Nalumsari merupakan salah satu puskesmas yang terletak di Kota

Jepara. Pada kesempatan ini, penulis akan menganalisis sarana prasarana yang
tersedia di Puskesmas Nalumsari Jepara dan mengetahui alur penerimaan,
pendistribusian, penyimpanan, perawatan, serta penggunaan barang, serta menilai
kesenjangan sarana prasarana yang ditemukan dalam pengamatan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Utama
1
Menganalisis sarana dan prasarana Puskesmas Nalumsari berdasarkan
Permenkes No. 75 tahun 2014.
1.2.2. Tujuan Khusus

- Mengetahui kesenjangan sarana dan prasarana yang terdapat di Puskesmas
Nalumsari terhadap Permenkes No. 75 tahun 2014
- Mengetahui alur P1, P2, dan P3 dalam sarana prasarana di Puskesmas
Nalumsari berdasarkan Permenkes No. 75 tahun 2014.
1.3. Manfaat
- Bagi Penulis
Mengetahui manajemen penyelenggaraan sarana dan prasarana yang telah
terlaksana di Puskesmas Nalumsari dan mengetahui penerapan riil
Permenkes No. 75 tahun 2014 yang telah diterapkan di Puskesmas
Nalumsari.
- Bagi Puskesmas
Mengetahui kesenjangan sarana dan prasarana yang terdapat di Puskesmas
Nalumsari terhadap Permenkes No. 75 tahun 2014.
2
BAB II
ANALISIS SITUASI PUSKESMAS NALUMSARI
Puskesmas Nalumsari terdiri atas 90% daerah dataran dan 10% daerah
perbukitan dengan luas wilayah 5.693.33 Km. Wilayah Puskesmas Nalumsari
berbatasan dengan :
- Sebelah barat : Wilayah kecamatan Mayong
- Sebelah timur : Wilayah Kabupaten Kudus
- Sebelah selatan : Wilayah Kabupaten Demak
- Sebelah Utara : Wilayah kecamatan Gebog – Kudus
Terdapat 15 desa Binaaan yang masuk dalam wilayah kerja yaitu

1. Desa Pringtulis
2. Desa Dorang
3. Desa Blimbingrejo
4. Desa Tunggul Pandean
5. Desa Jatisari
6. Desa Gemiring Lor
7. Desa Gemiring Kidul
8. Desa Bategede
9. Desa Ngetuk
10. Desa Bendanpete
11. Desa Muryolobo
12. Desa Nalumsari
13. Desa Tritis
14. Desa Karangnongko
15. Daren
Jumlah penduduk Kecamatan di wilayah Puskesmas Nalumsari sebanyak

75.587 orang terdiri atas 37.313 laki-laki dan 38.274 perempuan. Terdapat 18.689
3
kepala keluarga yang tersebar dalam 340 RT dan 89 RW. Secara berurutan,
penduduk terbanyak terdapat didesa Bategede dengan jumlah penduduk sebesar
9245 orang. Sedang penduduk terkecil terdapat di desa Tritis sebanyak 1491 orang.
Menurut kelompok umur, sebagian besar penduduk Kecamatan Nalumsari
termasuk dalam usia produktif (15-64 tahun) sebanyak 46.915 orang.
Berdasarkan dari Kantor Disdikpora Kecamatan Nalumsari, pada tahun
2017 di wilayah Puskesmas Nalumsari diketahui ada 52 Sekolah Tingkat Dasar
(SD/MI), 11 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP/MTs) dan 6 Sekolah
Lanjutan Tingkat Atas (SLTA/MA).
Puskesmas Nalumsari terletak di kawasan kecamatan Nalumsari yang
terdapat sarana ekonomi umum yaitu pasar Nalumsari, Gemiring Lor, Pasar
Bategede. Terdapat beberapa sentra industry pembuatan gebyok, ukiran, konveksi,
makanan kecil, dan wana wisata Sreni.
Tenaga Kesehatan di Puskesmas Nalumsari terdiri dari 4 orang dokter
umum, 1 orang dokter gigi, 23 orang bidan, 14 orang perawat, 1 orang perawat gigi,
1 orang epidemiolog kesehatan, 1 orang fisioterapi, 2 orang nutritionis, 1 orang
perekam medis, 2 orang pranata laboratorium kesehatan, 1 orang sanitarian, 1 orang
apoteker, 3 orang asisten apoteker.
Pola 10 penyakit terbanyak di Puskesmas Nalumsari tahun 2017 didominasi
oleh penyakit infeksi saluran pernapasan bagian atas sebanyak 25002 kasus, atau
sekitar 30,4% dan diikuti penyakit arthritis rheumatoid sebanyak 27,5% atau
sebanyak 21014 kasus.
Pada pasien rawat inap memperlihatkan pola yang berbeda pula yaitu: Pola
10 penyakit terbanyak RAWAT inap di Puskesmas Nalumsari tahun 2017
didominasi oleh penyakit Febris Thypoiid sebanyak 234 kasus dan diikuti penyakit
Dengue Fever sebanyak 138 kasus.
4
BAB III
HASIL PENGAMATAN
Kesenjangan Alat Sarana dan Prasarana Puskesmas Nalumsari berdasarkan

Permenkes No. 75 tahun 2014
A. Ruangan Pemeriksaan Umum

I. Set Pemeriksaan Umum
No Jenis Peralatan Jumlah Puskesmas Kesenjangan
Minimum Nalumsari
1 Anuskop 3 buah 0 3
2 Bingkai Uji coba
untuk
pemeriksaan
refraksi 1 buah 0 1
3 Emesis basin
/Nierbeken besar 1 buah 0 1
4 Garputala 512 Hz,
1024 Hz, 2084 Hz 1 set 0 1
5 Handle kaca
laring 1 buah 0 1
6 Handle kaca
nasopharing 1 buah 0 1
7 Kaca laring
ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1
8 Kaca nasopharing
ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1
9 Kaca pembesar
untuk diagnostik 1 buah 0 1
10 Lampu
kepala/Head
Lamp + Adaptor
AC/DC 1 buah 0 1
11 Lensa uji-coba
untuk
pemeriksaan
refraksi 1 set 0 1
12 Lup binokuler
(lensa pembesar)
3-5 Dioptri 1 buah 0 1
5
13 Metline (
pengukur lingkar
pinggang ) 1 buah 0 1
14 Opthalmoscope 1 buah 0 1
15 Otoscope 1 buah 0 1
16 Skinfold calliper 1 buah 0 1
17 Spekulum vagina
(cocor bebek)
sedang 3 buah 0 3
18 Sudip lidah
logam/spatula
lidah logam
panjang 12 cm 4 buah 1 buah 3
19 Sudip lidah
logam/spatula
lidah logam
panjang 16,5 cm 4 buah 1 buah 3
20 Tonometer
Schiotz 1 buah 0 1
ANALISIS
No Keterangan Alat Realita
1 Alat tersebut a. Anuskop a. Jumlah anuskop di
sebenarnya dimiliki gudang ada 2 buah,
oleh Puskesmas, namun tidak
namun disimpan di dibutuhkan untuk
gudang dan belum b. Emesis basin pelayanan umum
terdistribusi di b. Emesis basin tersedia
ruangan, dan tidak 5 buah di rawat inap,
digunakan dalam namun tidak
pelayanan dibutuhkan untuk
pelayanan umum
2 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
6
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. Bingkai uji a. Tidak dibutuhkan di
dimiliki oleh coba untuk dalam pelayanan,
Puskesmas dan tidak pemeriksaan karena dapat dirujuk
dibutuhkan dalam refraksi ke Poli Mata
pelayanan b. Lensa uji coba
untuk b. Tidak dibutuhkan di
pemeriksaan dalam pelayanan,
refraksi karena dapat dirujuk
c. Loop binokuler ke Poli Mata
(lensa
pembesar) 3 – c. Tidak dibutuhkan
5 Dioptri dalam pelayanan
d. Opthalmoscope karena dapat dirujuk
ke Poli Mata
d. Tidak dibutuhkan
e. Tonometri dalam pelayanan
Schiotz karena dapat dirujuk
ke Poli Mata
e. Tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
f. Skinfold karena dapat dirujuk
calliper ke Poli Mata
f. Tidak dibutuhkan
g. Garputala 512
dalam pelayanan
Hz, 1024 Hz,
2084 Hz
7
h. Handle kaca g. Tidak dibutuhkan
laring dalam pelayanan
i. Handle kaca h. Tidak dibutuhkan
nasopharyng dalam pelayanan
j. Kaca laring i. Tidak dibutuhkan
ukuran 2,4,5,6 dalam pelayanan
k. Kaca j. Tidak dibutuhkan
nasopharyng dalam pelayanan
ukuran 2,4,5,6 k. Tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
4 Alat tersebut tidak a. Kaca a. Tidak terdapat dalam
dimiliki oleh pembesar BP umum tapi
Puskesmas namun untuk dibutuhkan dalam
sebenarnya diagnostik pemeriksaan terutama
dibutuhkan dalam kulit dan mata
pelayanan
5 Alat tersebut dimiliki a. Spekulum a. Dimiliki Puskesmas,
oleh Puskesmas, vagina (cocor tidak tersedia di BP,
namun tidak bebek) ukuran namun tersedia di KIA
terdistribusi di sedang dan Ruang Persalinan
seluruh ruangan b. Dimiliki Puskesmas,
secara merata b. Lampu tapi tidak tersedia di
kepala/Head BP, namun tersedia di
lamp + adaptor IGD
AC/DC
c. Dimiliki Puskesmas,
c. Otoscope
tapi tidak tersedia di
BP, namun tersedia di
IGD
8
6 Alat tersebut dimiliki a. Spatula lidah a. Hanya memiliki alat
oleh Puskesmas logam panjang sebanyak 1 buah,
namun jumlahnya 12 cm dan kebutuhan seharusnya
kurang 16,5 cm 4 buah
III. Perlengkapan
Minimum Nalumsari
1 Lampu spiritus 1 buah 0 1
2 Meja instrumen 1 buah 0 1
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
9
3 Alat tersebut tidak a. Lampu spiritus a. Tidak dimiliki
dimiliki oleh Puskesmas dan tidak
Puskesmas dan tidak dibutuhkan untuk
dibutuhkan dalam pelayanan
pelayanan
4 Alat tersebut tidak
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut dimiliki a. Meja instrumen a. Tidak tersedia di BP,
oleh Puskesmas, tapi tersedia di ruangan
namun tidak lain. Tidak dibutuhkan
terdistribusi di di BP
seluruh ruangan
secara merata
6 Alat tersebut dimiliki
oleh Puskesmas
namun jumlahnya
kurang
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Minimum Nalumsari
1 Collar Brace/Neck
Collar anak 1 buah 0 1
2 Handle kaca laring 1 buah 0 1
3 Handle kaca
nasopharing 1 buah 0 1
4 Hooked probes 1 buah 0 1
10
5 Kaca laring ukuran
2,4,5,6 1 set 0 1
6 Kaca nasopharing
ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1
7 Laringoskop anak 1 buah 0 1
8 Laringoskop
dewasa 1 buah 0 1
9 Laringoskop
neonatus bilah lurus 1 buah 0 1
10 Magill Forceps 3 buah 0 3
11 Resusitator
neonatus &
sungkup 1 buah 0 1
12 Retraktor, pembuka
kelopak mata 1 buah 0 1
13 Sphygmomanometer
untuk anak 1 buah 0 buah 1
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a. Collar Brace Anak a. Puskesmas memiliki 1
sebenarnya dimiliki b. buah namun disimpan
oleh Puskesmas, di gudang, belum
namun disimpan di tersedia di IGD,
gudang dan belum sewaktu-waktu dapat
terdistribusi di dibutuhkan untuk
ruangan, dan pelayanan
11
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. Handle kaca laring a. Tidak dibutuhkan
dimiliki oleh b. Handle kaca dalam pelayanan
Puskesmas dan nasopharyng
tidak dibutuhkan c. Kaca laring ukuran
dalam pelayanan 2,4,5,6
d. Kaca nasopharyng
ukuran 2,4,5,6
e. Hooked probe
f. Retraktor, pembuka
kelopak mata
g. Sphygmomanometer
untuk anak
h. Magill Forceps
4 Alat tersebut tidak a. Laringoskop anak a. Tidak dimiliki oleh

dimiliki oleh b. Laringoskop Puskesmas, namun
Puskesmas namun dewasa sebenarnya dapat
sebenarnya c. Laringoskop dibutuhkan sewaktu-
dibutuhkan dalam neonatus bilah lurus waktu
pelayanan
5 Alat tersebut a. Resusitator a. Tidak tersedia di IGD,
dimiliki oleh neonatus & namun tersedia di
Puskesmas, namun sungkup ruang bersalin
tidak terdistribusi
di seluruh ruangan
secara merata
12
6 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas namun
jumlahnya kurang
II. Bahan Habis Pakai

Minimum Nalumsari
1 Anestesi topikal
tetes mata 1 botol 0 1
2 Disposable Sesuai
syringe 50 cc Kebutuhan Belum sesuai
3 Endotracheal tube
( ETT ) 2.5 1 buah 0 1
4 Endotracheal tube
( ETT ) 3 1 buah 0 1
5 Endotracheal tube
( ETT ) 4 1 buah 0 1
6 Goggle 1 buah 0 1
7 Jarum jahit untuk
operasi mata, ½ Sesuai
lingkaran Kebutuhan Belum sesuai
8 Micropore Sesuai
surgical tape Kebutuhan Belum Sesuai
9 Nasogastric
Tube/selang Sesuai
lambung ( 3,5,8 ) Kebutuhan Belum sesuai
10 Selang karet untuk Sesuai
anus Kebutuhan Belum sesuai
11 Skapel, mata pisau
bedah besar 1 box 0 1
12 Skapel,mata pisau
bedah kecil 1 box 0 1
13 Sesuai
Verban elastic Kebutuhan Belum sesuai
ANALISIS
1 Alat tersebut a. Goggle a. Tersedia 1 buah
sebenarnya dimiliki google di gudang,
13
oleh Puskesmas, b. Selang karet namun tidak
namun disimpan di untuk anus digunakan dalam
gudang dan belum c. Disposable pelayanan
terdistribusi di syringe 50 cc b. Tersedia 1 buah
ruangan, dan tidak selang karet di
digunakan dalam gudang, namun tidak
pelayanan digunakan dalam
pelayanan
c. Tersedia Disposable
syringe 50 cc, namun
tidak digunakan
dalam pelayanan
2 Alat tersebut a. Skapel, mata a. Puskesmas memiliki
sebenarnya dimiliki pisau bedah 1 buah namun
oleh Puskesmas, besar disimpan di gudang,
namun disimpan di b. Skapel,mata belum tersedia di
gudang dan belum pisau bedah kecil IGD, sewaktu-waktu
terdistribusi di c. Nasogastric dapat dibutuhkan
ruangan, dan Tube/selang untuk pelayanan
sebenarnya lambung ( 3,5,8 )
dibutuhkan dalam d. Verban elastic
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. Anestesi topikal a. Tidak dibutuhkan
dimiliki oleh tetes mata dalam pelayanan
Puskesmas dan b. Micropore
tidak dibutuhkan surgical tape
dalam pelayanan c. Jarum jahit untuk
operasi mata, ½
lingkaran
14
4 Alat tersebut tidak a. Endotracheal a. Tidak dimiliki oleh
dimiliki oleh tube ( ETT ) 2.5 Puskesmas, namun
Puskesmas namun b. Endotracheal sebenarnya dapat
sebenarnya tube ( ETT ) 3 dibutuhkan
dibutuhkan dalam c. Endotracheal sewaktu-waktu
pelayanan tube ( ETT ) 4
5 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas, namun
tidak terdistribusi di
seluruh ruangan
secara merata
6 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas namun
jumlahnya kurang
III. Perlengkapan
Minimum Nalumsari
1 Sikat tangan 1 buah 0 1
2 Sikat untuk
membersihkan
peralatan 1 buah 0 1
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
15
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a. Sikat tangan a. Tersedia di gudang 1
sebenarnya dimiliki b. Sikat untuk buah sikat, tidal
oleh Puskesmas, membersihkan tersedia di ruangan,
namun disimpan di alat namun dibutuhkan
gudang dan belum untuk membersihkan
terdistribusi di alat
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas dan
tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas, namun
16
seluruh ruangan
secara merata
6 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas namun
jumlahnya kurang
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi

Jumlah Puskesmas
No Jenis Peralatan Kesenjangan
Minimum Nalumsari
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 1

2. Anuskop 3 buah 0 3
3. Pen Lancet 1 buah 0 1 IGD
4. Sonde mulut 1 buah 0 1
Spekulum Vagina (Cocor 1
5. Bebek) Kecil 2 buah 1
6. Bebek) Sedang 5 buah 1
Sudip Lidah Logam/ 1
Spatula Lidah Logam
7. panjang 12 cm 2 1
Sudip Lidah Logam/ 2
Spatula Lidah Logam
8. panjang 12 cm 2 0
9.
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Flowmeter anak (high 1

1. flow) 1 buah 0
Flowmeter neonatus (low 1
2.
flow) 1 buah 0
Pengukur tinggi badan 1
3.
anak 1 buah 0
Sphygmomanometer dan 1
4.
manset anak 1 buah 0
17
5. Stetoskop pediatric 1 buah 0 1
III. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah 0 1

2. Duk Bolong, Sedang 2 buah 1 1
3. Perlak 2 buah 0 2
4. Pispot 1 buah 0 1
Pompa Payudara untuk 1
5.
ASI 1 buah 0
6. Sarung Bantal 2 buah 1 1
7. Seprei 2 buah 1 1
Set Tumbuh Kembang 1
8.
Anak 1 buah 0
Sikat untuk 1
9.
Membersihkan Peralatan 1 buah 0
ANALISA
1 Alat tersebut a. Anuskop a. Alat tersedia di
sebenarnya dimiliki gudang tetapi belum
oleh Puskesmas, terdapat di R. KIA
namun disimpan di KB MTBS
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a.
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
18
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. ARI timer
dimiliki oleh b. Pompa payudara
Puskesmas dan untuk ASI
tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
4 Alat tersebut tidak a. Flowmeter anak a. Alat tidak tersedia di
dimiliki oleh (high flow) R. KIA KB maupun
Puskesmas namun b. Flowmeter neonatus di ruangan lain,
sebenarnya (low flow) tetapi dibutuhkan
dibutuhkan dalam c. Set tumbuh dalam pelayanan
pelayanan kembang anak
d. Sphyhmomanometer
dan manset
5 Alat tersebut a. Pen lancet a. Pen lancet dan
dimiliki oleh b. Sudip lidah/ spatula spatula lidah tidak
Puskesmas, namun lidah logam panjang terdapat di KIA KB
tidak terdistribusi di 16,5 cm akan tetapi sudah
seluruh ruangan c. Pengukur tinggi tersedia di IGD
secara merata badan anak b. Pengukur tinggi
d. Stetoskop pediatrik badan anak tidak
e. Perlak terdapat di R. KIA
f. Pispot KB MTBS akan
g. Sikat untuk tetapi sudah terdapat
membersihkan alat di ruang BP Umum
h. Setengah kocher c. Perlak dan pispot
sudah terdapat di R.
Rawat inap dan R.
Persalinan
19
d. Sikat untuk
membersihkan alat
dan setengah korcher
tidak terdapat di KIA
KB akan tetapi sudah
terdapat di R.
Persalinan
6 Alat tersebut a. Spekulum vagina a. Alat sudah dimiliki
dimiliki oleh cocor bebekkecil akan tetapi jumlah
Puskesmas namun b. Spekulum vagina yang tersedia di R.
jumlahnya kurang cocor bebek sedang KIA KB kurang
c. Sudip lidah logam/
spatula lidah logam
panjang 12 cm
d. Duk bolong, sedang
e. Sarung bantal
f. Seprei
g.
D. Ruangan Persalinan
Jumlah Puskesmas
Minimum Nalumsari
I. Set Obstetri dan Ginekologi
Bak invstrumen tertutup

1. 3 buah 0 3
besar (Obgin)
Bak instrumen tertutup
2. 3 buah 1 2
kecil
3. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 0 1
Endotracheal Tube
4. 3 buah 0 3
Dewasa 2,5
Endotracheal Tube
5. 3 buah 0 3
Dewasa 3
Endotracheal Tube
6. 3 buah 0 3
Dewasa 4
20
Klem Fenster/Klem
7. 3 buah 0 3
Ovum
8. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 1 2
Klem Kelly/Klem Kocher
9. 3 buah 2 1
Lurus
10. Klem Linen Backhauss 3 buah 0 3
Klem Mosquito Halsted
11. 3 buah 0 3
Lengkung
Klem Mosquito Halsted
12. 3 buah 0 3
Lurus
Klem Pemasang Klip
13. 3 buah 0 3
Hegenbarth
14. Meja Instrumen 2 buah 1 1
15. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0 1
16. Pinset Jaringan Semken 3 buah 0 3
17. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 1
18. Setengah Kocher 3 buah 2 1
19. Skalpel No. 3 3 buah 0 3
20. Skalpel No. 4 3 buah 0 3
21. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 0 5
22. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 0 5
23. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 0 5
Spekulum Cocor Bebek
24. 5 buah 0 5
Grave Besar
25. 5 buah 0 5
Grave Kecil
26. 5 buah 0 5
Grave Medium
Stilet untuk Pemasangan
27. 1 buah 0 1
ETT
Tempat Tidur Periksa
28. 1 set 0 1
(examination bed)
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Aligator Ekstraktor
1. 3 buah 0 3
AKDR
2. Gunting Mayo CVD 3 buah 0 3
Klem Kasa Lurus (Sponge
3. 3 buah 0 3
Foster Straight)
21
Klem Penarik Benang
4. 3 buah 0 3
AKDR
5. Sonde Uterus Sims 3 buah 0 3
6. Tenakulum Schroeder 3 buah 0 3
III. Set Resusitasi Bayi
Baby Suction Pump

1. 1 set 0 1
portable
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah 0 1
3. Endotracheal Tube 3 1 buah 0 1
Infant T piece resuscitator
6. 1 buah 0 1
dengan PEEP
7. Infant T piece System 1 buah 0 1
Laringoskop Neonatus
8. 1 set 0 1
Bilah Lurus (3 ukuran)
9. Oxygen Concentrator 1 buah 0 1
IV. Bahan Habis Pakai
Infus set dengan Wing

1. Needle untuk Anak dan 2 set 0 2
Bayi nomor 23 dan 25
2. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 0 3
Nasogastric Tube Dewasa
3. 3 buah 0 3
5
Spuit disposable (steril)
4. 5 buah 0 5
20 ml
Three-way Stopcock
5. 5 buah 0 5
(steril)
V. Perlengkapan
1. Pisau pencukur 1 buah 0 1

VI. Pencatatan dan Pelaporan
Formulir Surat Sesuai

1. 0 Belum sesuai
Keterangan Cuti Bersalin Kebutuhan
ANALISA
1 Alat tersebut a. a.
sebenarnya
dimiliki oleh
22
Puskesmas,
namun
disimpan di
gudang dan
belum
terdistribusi di
ruangan, dan
tidak digunakan
dalam
pelayanan
sebenarnya
dimiliki oleh
Puskesmas,
namun
disimpan di
gudang dan
belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan
dalam
pelayanan
3 Alat tersebut a. Set Resusitator Bayi: a. Alat set resusitator
tidak dimiliki - Baby suction bayi tidak dimiliki
oleh Puskesmas pump portable namun juga tidak
dan tidak - ETT 2.5; 3; 3.5; dibutuhkan dalam
dibutuhkan 4 pelayanan
23
dalam - Infant T piece b. ETT, stilet
pelayanan resuscitator pemasangan ETT, dan
dengan PEEP NGT Dewasa tidak
- Infant T piece dimiliki di ruang
system persalinan karena
- Laringoskop pasien dengan indikasi
neonatus bilah akan segera dirujuk
lurus c. Klem pemasangan klip
- Oxygen hegenbarth tidak
concentrator dimiliki dan tidak
b. ETT Dewasa 2,5 ; 3; digunakan dalam
4 pelayanan
c. Stilet pemasangan d. Pelvimeter obstetrik,
ETT pinset jaringan
d. NGT Dewasa semken, retraktor
e. Klem pemasangan finsen tajam, dan pisau
klip hegenbarth pencukur tidak
f. Pelvimeter obstetrik terdapat diruangan dan
g. Pinset jaringan tidak digunakan dalam
semken pelayanan
h. Retraktor finsen e. Spuit 20 ml tidak
tajam terdapat di R.
i. Pisau pencukur Persalinan dan tidak
j. Spuit disposable 20 digunakan dalam
ml pelayanan, fungsi
dapat digantikan
dengan spuit 10 cc
4 Alat tersebut a. Infus set dengan a. Alat yang tidak
tidak dimiliki wing needle untuk tersedia di R.
oleh Puskesmas anak dan bayi nomor Persalinan tetapi
namun 23 dan 25
24
sebenarnya b. Klem fenster/ovum sebenarnya dibutuhkan
dibutuhkan c. Three way stopcock dalam pelayanan
dalam steril
pelayanan
5 Alat tersebut a. Klem Linen a. Alat tidak terdapat di
dimiliki oleh backhauss R. Persalinan akan
Puskesmas, b. Klem mosquito tetapi tersedia di KIA
namun tidak halsted lengkung dan b. Skalpel, Spekulum
terdistribusi di lurus sims dan cocor bebek
seluruh ruangan c. Skalpel No. 3 dan 4 telah tersedia di KIA,
secara merata d. Spekulum Sims tapi tidak terdapat di
e. Spekulum Cocor R. Persalinan
bebek grave c. Set insersi dan
f. Tempat tidur periksa ekstraksi AKDR,
g. Set insersi dan formulir surat
ekstraksi AKDR keterangan cuti
h. Formulir surat bersalin sudah tersedia
keterangan cuti di KIA, tetapi tidak
bersalin terdapat di R.
Persalinan
6 Alat tersebut a. Bak instrumen a. Alat sudah tersedia di
dimiliki oleh tertutup besar dalam R. Persalinan,
Puskesmas (obgin) akan tetapi jumlahnya
namun b. Klem kelly/klem belum mencukupi
jumlahnya kocher standar minimal
kurang c. Klem kasa
(Korentang)
d. Meja Instrumen
e. Setengah korcher
25
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
Jumlah Puskesmas
Minimum Nalumsari
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah 0 1

Spuit disposable (steril) 5

1. 20 ml 5 buah 0
2.
III. Perlengkapan
Pompa Payudara untuk 1

1.
ASI 1 buah 0
Set Tumbuh Kembang 1
2.
Anak 1 buah 0
ANALISA
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a.
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
26
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. ARI timer Alat tersebut tidak dimiliki
dimiliki oleh b. Spuit oleh Puskesmas namun
Puskesmas dan tidak disposable 20 juga tidak dibutuhkan
dibutuhkan dalam ml dalam pelayanan.
pelayanan Spuit disposable 20 ml
dapat digantikan dengan
penggunaan spuit 10 ml.
4 Alat tersebut tidak a. Set tumbuh Alat tersebut tidak tersedia
dimiliki oleh kembang anak di R. Rawat pasca
Puskesmas namun b. Pompa persalinan tetapi
sebenarnya payudara sebenarnya dibutuhkan
dibutuhkan dalam untuk ASI dalam pelayanan
pelayanan
oleh Puskesmas,
namun tidak
terdistribusi di
seluruh ruangan
secara merata
oleh Puskesmas
namun jumlahnya
kurang
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

I. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Minimum Nalumsari
27
1 Ekskavator
berujung Dua
(Besar) 5 Buah 1 Buah 4 buah
2 Ekskavator
Berujung Dua
(Kecil) 5 Buah 1 Buah 4 buah
3 Kaca Mulut Datar
No.4 Tanpa
Tangkai 5 buah 1 buah 4 buah
4 Pinset Gigi 5 buah 1 buah 4 buah
5 Sonde Lengkung 5 Buah 1 Buah 4 buah
6 Sonde Lurus 5 Buah 1 Buah 4 buah
7 Tangkai kaca
mulut 5 buah 1 buah 4 buah
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
28
dibutuhkan dalam
pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas dan
tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas, namun
seluruh ruangan
secara merata
6 Alat tersebut a. Ekskavator a. Alat tersedia di
dimiliki oleh berujung Dua Puskesmas, masing-
Puskesmas namun (Besar) masing 1 buah,
jumlahnya kurang b. Ekskavator menurut Permenkes
berujung Dua harus tersedia 5 buah.
(Kecil) Namun 1 buah alat
c. Kaca Mulut sebenarnya sudah
Datar No.4 cukup saat dipakai
Tanpa Tangkai untuk pelayanan.
d. Pinset Gigi
e. Sonde Lengkung
29
f. Sonde Lurus
g. Tangkai kaca
mulut
G. Ruangan Promosi Kesehatan
I. Set Promosi Kesehatan

Minimum Nalumsari
1 Fantom Gigi Anak 2 buah 1 buah 1 buah
2 Fantom Gigi
Dewasa 2 buah 1 buah 1 buah
ANALISIS
1 Alat tersebut sebenarnya
dimiliki oleh Puskesmas,
namun disimpan di gudang
dan belum terdistribusi di
ruangan, dan tidak digunakan
dalam pelayanan
2 Alat tersebut sebenarnya
dimiliki oleh Puskesmas,
namun disimpan di gudang
dan belum terdistribusi di
ruangan, dan sebenarnya
3 Alat tersebut tidak dimiliki
oleh Puskesmas dan tidak
4 Alat tersebut tidak dimiliki
oleh Puskesmas namun
30
sebenarnya dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut dimiliki oleh
Puskesmas, namun tidak
terdistribusi di seluruh
ruangan secara merata
6 Alat tersebut dimiliki oleh a. Fantom a. Alat tersedia di
Puskesmas namun jumlahnya Gigi Puskesmas, masing-
kurang Anak masing 1 buah, menurut
b. Fantom Permenkes harus tersedia
Gigi 2 buah. Namun 1 buah
Dewasa alat sebenarnya sudah
cukup.
H. Ruangan ASI
I. Set ASI

Minimum Nalumsari
1 Breast Pump 1 buah 0 1 buah
ANALISIS
1 Alat tersebut sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas, namun disimpan di
gudang dan belum terdistribusi di
ruangan, dan tidak digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut sebenarnya dimiliki a. Breast a. Tersedia 1 di
oleh Puskesmas, namun disimpan di Pump gudang, namun
gudang dan belum terdistribusi di
31
ruangan, dan sebenarnya dibutuhkan belum terdistribusi
dalam pelayanan ke ruangan
3 Alat tersebut tidak dimiliki oleh
Puskesmas dan tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
4 Alat tersebut tidak dimiliki oleh
Puskesmas namun sebenarnya
5 Alat tersebut dimiliki oleh
Puskesmas, namun tidak terdistribusi
di seluruh ruangan secara merata
6 Alat tersebut dimiliki oleh Puskesmas
namun jumlahnya kurang
I. Laboratorium
I. Set Laboratorium

Minimum Nalumsari
1 Urinometer (Alat
Pengukur Berat
Jenis Urine) 1 buah 0 1 buah
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
32
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a. Urinometer (Alat a. Tersedia di gudang
sebenarnya dimiliki Pengukur Berat sebanyak 1 buah,
oleh Puskesmas, Jenis Urine) namun belum
namun disimpan di terdisribusi ke
gudang dan belum ruangan
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas dan
tidak dibutuhkan
dalam pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas, namun
seluruh ruangan
secara merata
33
6 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas namun
jumlahnya kurang
III. Perlengkapan

Minimum Nalumsari
1 Pemanas/Penangas
dengan Air 1 buah 0 1 buah
2 Sengkelit / Ose 3 buah 0 3 buah
ANALISIS
1 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
34
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. Pemanas/ a. Tidak dimiliki
dimiliki oleh Penangas dengan Puskesmas, dan tidak
Puskesmas dan Air dibutuhkan untuk
tidak dibutuhkan b. Sengkelit/ose pelayanan
dalam pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas, namun
seluruh ruangan
secara merata
6 Alat tersebut
dimiliki oleh
Puskesmas namun
jumlahnya kurang
J. Farmasi
Jumlah Puskesmas
Minimum Nalumsari
I. Set Farmasi
Analitical Balance 1
1. (Timbangan Mikro) 1 buah 0
2. Batang Pengaduk 1 buah 0 1
3. Corong 1 buah 0 1
35
Cawan Penguap Porselen 1
4. (d.5-15cm) 1 buah 0
Gelas Pengukur 10mL, 1
5. 100mL dan 250mL 1 buah 0
Gelas Piala 100mL, 500mL 1
6. dan 1L 1 buah 0
7. Higrometer 1 buah 0 1
8. Shaker 1 buah 0 1
9. Pipet Berskala 1 buah 0 1
10. Spatel logam 1 buah 0 1
1
11. Termometer skala 100 1 buah 0
II. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0 1

Lemari Untuk Penyimpanan
Narkotika, Psikotropika, dan
2. 1 buah 0 1
Bahan Obat Berbahaya
Lainnya
3. Rak tempat pengeringan alat 1 buah 0 1
III. Pencatatan dan Pelaporan
Formulir dan Surat

1. Sesuai 0 Belum sesuai
Keterangan sesuai
ANALISA
1 Alat tersebut b. a.
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
sebenarnya dimiliki
36
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. Higrometer a. Alat A – C tidak
dimiliki oleh b. Shaker terdapat di dalam ruang
Puskesmas dan tidak c. Termometer Farmasi, akan tetapi
dibutuhkan dalam skala 100 hal tersebut tidak
pelayanan d. Buku dibutuhkan dalam
Pencatatan pelayanan.
Narkotika dan b. Alat D, E, F tidak
Psikotropika terdapat di dalam ruang
e. Form laporan Farmasi, tetapi buku
narkotika dan dan form tersebut tidak
psikotropika dibutuhkan karena
f. Lemari untuk tidak menyimpan obat
penyimpanan narkotika dan
narkotika, psikotropika.
psikotropika dan
obat berbahaya
lainnya
4 Alat tersebut tidak a. a.
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
37
dibutuhkan dalam
pelayanan
5 Alat tersebut dimiliki a. Analitical a. Alat tidak tersedia di
oleh Puskesmas, balance Farmasi, akan tetapi
namun tidak b. Batang sudah tersedia di
terdistribusi di seluruh pengaduk Laboratorium. Alat
ruangan secara merata c. Corong tersebut tidak
d. Cawan penguap dibutuhkan dalam
e. Gelas pengukur pelayanan.
f. Pipet berskala
g. Alat pemanas
yang sesuai
h. Rak tempat
pengeringan alat
oleh Puskesmas
namun jumlahnya
kurang
K. Ruangan Rawat Inap

Jumlah Puskesmas
Minimum Nalumsari
I. Set Rawat Inap
1. Ari sound timer 1 buah 0 1

2. Bisturi No 10 1 kotak 0 1
Gunting lengkung, ujung 1
tajam (metzenbaum) (18
3. cm) 3 buah 2
Gunting lengkung, ujung 3
tumpul (metzenbaum) (18
4. cm) 3 buah 0
Gunting lurus, ujung 3
tajam (metzenbaum) (18
5. cm) 3 buah 0
38
Gunting lurus, ujung 2
tumpul (metzenbaum) (18
6. cm) 3 buah 1
Gunting mayo 2
7. lurus/lengkung 3 buah 1
Gunting pembuka jahitan, 2
8. lurus 3 buah 1
9. Kaca Pembesar 3 buah 0 3
10. Kanula Hidung 3 buah 1 2
Kateter, Selang Penghisap 0 3
11. Lendir Bayi 3 buah
0 3
12. Kauter 3 buah
Klem Agrave, 14 Mm (Isi 0 3
13. 100) 3 buah
Klem/pemegang jarum 0 3
14. jahit (mathieu standar) 3 buah
Kelm/pemegang silet 0 3
15. (barraquer) 3 buah
Klem/Penjepit Kain 1 2
(Kocher-Backhaus)/Duk
16. klem 3 buah
Klep Pengatur Oksigen 2 1
17. Dengan Humidifer 3 buah
Korentang, Lengkung, 0 3
Penjepit Alat Steril, 23
18. cm (cheatle) 3 buah
Korentang, Penjepit 2 1
19. Sponge (Foerster) 3 buah
0 1
20. Inkubator Bayi 1 buah
Manset Anak; Dengan 0 1
21. Velecro 1 buah
Standar Waskom, 0 1
22. Tunggal 1 buah
0 1
23. Standar Waskom, Ganda 1 buah
0 1
24. Stetoskop Infant 1 buah
0 1
25. Stetoskop Anak 1 buah
Sonde Dengan Mata, 14,5 0 1
26. Cm 1 buah
Sonde Pengukur Dalam 0 1
27. Luka 1 buah
Tromol Kasa/Kain Steril 0 1
28. (150 X 150 Mm) 1 buah
39
0 3
29. Wing Needle 3 buah
Jarum Jahit, Lengkung, 0 1

1/2 Lingkaran,
1. penampang segitiga 1 box
2. 3/8 Lingkaran,
penampang bulat 1 box
3. 3/8 Lingkaran,
penampang segitia 1 box
III. Perlengkapan
Duk Biasa, Besar (274 X 0 3

1.
183 Cm) 3 buah
Duk Biasa, Kecil (91 X 0 3
2.
114 Cm) 3 buah
Duk Biasa, Sedang (91 X 0 3
3.
98 Cm) 3 buah
Duk Bolong, Besar (274 0 3
4. X 183 Cm) Letak lubang
di tengah (23 x 10 cm) 3 buah
5. Duk Bolong, Kecil 3 buah 0 3
6. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 0 10
7. Pispot Anak 1 buah 0 1
Pispot 0 2
8.
Fraktur/Immobilisasi 2 buah
9. Selimut Bayi 15 buah 0 15
10. Sikat Tangan 5 buah 0 5
11. Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah 10 5
Tempat Sampah Tertutup 3 1
12.
Dengan Injakan 4 buah
ANALISA
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
40
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
3 Alat tersebut tidak a. ARI sound timer a. Alat – alat tersebut
dimiliki oleh b. Kauter tidak tersedia di R.
Puskesmas dan c. Klem agrave 14 mm Rawat Inap akan
tidak dibutuhkan (isi 100) tetapi juga tidak
dalam pelayanan d. Klem pemegang dibutuhkan dalam
jarum jahit (mathieu pelayanan.
standar)
e. Korentang
lengkung, penjepit
alat steril 23 cm
(Cheattle)
f. Pinset anatomis
untuk spesimen
g. Standar waskom
tunggal dan ganda
41
h. Sonde dengan mata
14,5 cm
i. Sonde pengukur
kedalaman luka
j. Tromol kasa/kain
steril 150 x 150 mm
k. Duk bolong kecil
l. Lap mandi pasien
m. Pispot anak
n. Pispot fraktur
o. Sikat tangan
4 Alat tersebut tidak a. Kaca pembesar a. Alat tersebut tidak
dimiliki oleh b. Gunting lengkung terdapat di R. Rawat
Puskesmas namun unjung tumpul Inap akan tetapi
sebenarnya c. Gunting lurus ujung sebenarnya
dibutuhkan dalam tajam dibutuhkan dalam
pelayanan d. Kateter, selang melaksanakan
penghisap lendir pelayanan yang lebih
bayi optimal
e. Klem pemegang
silet (barraguer)
f. Manset anak
g. Stetoskop infant
h. Wing needle
i. Jarum jahit
lengkung1/2
lingkaran
penampang segitiga
j. Jarum jahit
lengkung, 3/8
lingkarang,
42
penampang bulat
dan segitiga
k. Duk biasa
5 Alat tersebut a. Inkubator bayi a. Inkubator bayi dan

dimiliki oleh b. Stetoskop anak selimut bayi sudah
Puskesmas, namun c. Selimut bayi terdapat di R. Rawat
tidak terdistribusi pasca persalinan akan
di seluruh ruangan tetapi belum terdapat
secara merata di R. Rawat inap
b. Stetoskop anak sudah
tersedia di KIA dan
R. Persalinan
6 Alat tersebut a. Gunting lengkung a. Alat alat tersebut

dimiliki oleh ujung tajam sudah tersedia di R.
Puskesmas namun b. Gunting lurus ujung Rawat Inap, akan
jumlahnya kurang tumpul tetapi jumlahnya
c. Gunting mayo belum mencukupi
lurus/lengkung standar minimal
d. Gunting pembuka Permenkes
jahitan, lurus
e. Kanula hidung
f. Klem penjepit
kain/duk klem
g. Klep pengatur
oksigen dengan
humidifier
h. Sprei kecil/steek
laken
43
i. Tempat sampah
tertutup dengan
injakan
L. Ruangan Sterilisasi
Jumlah Puskesmas
Minimum Nalumsari
I. Set Sterilisasi
Korentang, Lengkung,
1. 3 buah 0 3
Penjepit Alat Steril, 23
1. Masker 1 box 0 1
Sesuai
2. Larutan Klorin 0.5% 0 Belum sesuai
kebutuhan
Sarung Tangan Rumah
3. 5 Pasang 0 5 pasang
Tangga Dari Lateks
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah 0 3

2. Duk Pembungkus Alat 20 buah 4 16
Ember Plastik Untuk
3. 3 buah 2 1
Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat
4. 1 buah 0 1
Yang Sudah Steril
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 0 5
IV. Meubel air
1. Kursi Kerja 2 buah 0 2

2. Lemari arsip 1 buah 0 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
Formulir dan Surat

1. Sesuai 0 Belum sesuai
Keterangan sesuai
ANALISA
44
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan tidak
digunakan dalam
pelayanan
2 Alat tersebut a.
sebenarnya dimiliki
oleh Puskesmas,
namun disimpan di
gudang dan belum
terdistribusi di
ruangan, dan
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas dan tidak
dibutuhkan dalam
pelayanan
dimiliki oleh
Puskesmas namun
sebenarnya
dibutuhkan dalam
pelayanan
45
5 Alat tersebut dimiliki a. Korentang, Alat ini tidak tersedia di
oleh Puskesmas, Lengkung, R. Sterilisasi, akan tetapi
namun tidak Penjepit Alat dimiliki oleh ruangan lain
terdistribusi di Steril, 23 cm seperti IGD, KIA, VK,
seluruh ruangan (Cheattle) Gigi Mulut.
secara merata b. Masker Berdasarkan petugas,
c. Larutan Klorin setiap ruangan memiliki
0.5% alat tersebut dan sudah
d. Sarung tangan dicuci per ruangan,
rumah tangga dari kemudian dibawa ke
lateks ruang sterilisasi untuk
e. Apron/celemek dimasukkan ke dalam
karet autoclav dan akan diambil
f. Lemari alat untuk oleh petugas tiap ruangan.
alat yang sudah
steril
g. Sikat pembersih
alat
h. Kursi kerja
i. Lemari arsip
j. Meja tulis ½ biro
k. Formulir dan
Surat keterangan
sesuai yang
diberikan
6 Alat tersebut dimiliki a. Duk pembungkus a. Alat tersedia di dalam
oleh Puskesmas alat ruangan, tetapi jumlah
namun jumlahnya b. Ember plastik yang dimiliki belum
kurang untuk merendam sesuai dengan jumlah
alat. minimal Permenkes
c.
46
b. Alat tersedia di dalam
ruangan, tetapi jumlah
yang dimiliki belum
sesuai dengan jumlah
minimal Permenkes
47
BAB IV
PENDEKATAN SISTEM MANAJEMEN
4.1 P1 (Perencanaan)
No Kegiatan Tujuan Waktu Pelak sana

Pelaksa
naan
1 Survei ketersediaan Mengetahui Januari – Semua
dan kesenjangan realita Desember Penanggung Jawab
sarana dan prasarana ketersediaan dan 2018 Sarana Prasarana
di setiap ruangan di kesenjangan di Tiap Ruang
Puskesmas sarana prasarana
Nalumsari di Puskesmas
Nalumsari
2 Menyusun prioritas Mengetahui Januari – Semua
dari kesenjangan prioritas sarana Desember Penanggung Jawab
sarana dan prasarana dan prasarana 2018 Sarana Prasarana
yang dibutuhkan di yang dibutuhkan di Tiap Ruang
Puskesmas di Puskesmas
Nalumsari Nalumsari
3 Pengajuan Mengajukan Januari – Semua
pengadaan sarana pengadaan sarana Desember Penanggung Jawab
prasarana yang prasana 2018 Sarana Prasarana
dibutuhkan di di Tiap Ruang,
Puskesmas Penanggung Jawab
Nalumsari kepada Sarana Prasarana
Penanggung Jawab Puskesmas
Sarana Prasarana Nalumsari
Puskesmas
Nalumsari
4 Pelaporan Melaporkan Januari –
Penanggung Jawab
Kebutuhan Sarana kepada Kepala Desember Sarana Prasarana
Prasarana kepada Puskesmas 2018 Puskesmas
Kepala Puskesmas sarana prasarana Nalumsari,
yang dibutuhkan Kepala Puskesmas
Nalumsari
5 Pembuatan Surat Mengajukan Januari – Penanggung Jawab
Pengajuan Barang ke permintaan Desember Sarana Prasarana
Dinas Kesehatan barang yang 2018 Puskesmas
Kota dibutuhkan ke Nalumsari,
Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas
Kota Nalumsari
48
4.2. P2 (Pelaksanaan)
Barang datang diterima dan penandatanganan surat serah terima barang oleh
Penanggung Jawab Sarana Prasarana Puskesmas. Setelah barang yang dibutuhkan
datang, selanjutnya barang dicek apakah sudah memenuhi persyaratan yang
terdapat di Permenkes No.75 Tahun 2014 pasal 15 ayat (1) tentang :
a. Standar mutu, keamanan, dan keselamatan.

b. Memiliki izin edar sesuai ketentuan peraturan undang-undang
c. Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh institusi penguji dan pengkalibrasi
yang berwenang
Kemudian barang didistribusikan ke ruangan masing-masing sesuai

kebutuhan sarana prasarana yang telah diajukan.
4.3. P3 (Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian)
Barang yang didistribusikan ke ruangan diterima oleh Penanggung Jawab

Sarana Prasarana di masing-masing ruangan. Setelah barang diterima dan
diletakkan di dalam ruangan, barang – barang tersebut selanjutnya dikalibrasi dan
diperiksa fungsi, kelayakan, dan kualitas dari masing – masing alat tersebut.
Kemudian seluruh barang yang ada dicatat jenis dan jumlahnya ke dalam daftar
barang yang sudah disesuaikan dengan Permenkes No. 75 tahun 2014. Kemudian
dilakukan pemeliharaan, perawatan, serta pemeriksaan alat-alat yang telah dimiliki
oleh Puskesmas secara berkala untuk menilai kelayakan fungsi alat tersebut.
49
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
Sarana prasarana yang ada di Puskesmas Nalumsari telah dicatat berdasarkan
daftar Permenkes No. 75 tahun 2014. Terdapat beberapa kesenjangan yang terdiri
dari
- Alat tersebut sebenarnya dimiliki oleh Puskesmas, namun disimpan di gudang
dan belum terdistribusi di ruangan, dan tidak digunakan dalam pelayanan.
- Alat tersebut sebenarnya dimiliki oleh Puskesmas, namun disimpan di gudang
dan belum terdistribusi di ruangan, dan sebenarnya dibutuhkan dalam pelayanan.
- Alat tersebut tidak dimiliki oleh Puskesmas dan tidak dibutuhkan dalam
pelayanan.
- Alat tersebut tidak dimiliki oleh Puskesmas namun sebenarnya dibutuhkan
dalam pelayanan.
- Alat tersebut dimiliki oleh Puskesmas, namun tidak terdistribusi di seluruh
ruangan secara merata.
- Alat tersebut dimiliki oleh Puskesmas namun jumlahnya kurang.
5.2. Saran
Beberapa kesenjangan mengenai sarana dan prasarana yang ada di Puskesmas
Nalumsari dapat ditindaklanjuti melalui beberapa cara seperti
- Melakukan koordinasi antara Penanggung Jawab Utama Sarana Prasarana
dengan Penanggung Jawab Sarana Prasarana di ruangan masing-masing dalam
hal pendistribusian barang secara merata dalam ruangan yang ada di Puskesmas
Nalumsari.
- Advokasi pada Dinas Kesehatan Kota Jepara untuk memenuhi barang yang tidak
tersedia dan dibutuhkan di Puskesmas Nalumsari.
50
LAMPIRAN
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN KESENJANGAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Nalumsari
Rawat Inap

Baki logam tempat alat steril

2. bertutup 2 buah 1 buah 1
Bingkai uji-coba untuk

pemeriksaan 1 buah 0 1
3.
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
Corong telinga/Speculum
telinga ukuran 1 set 1 buah
5.
kecil, besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken

6. besar 1 buah 0 1
51
Garputala 512 Hz, 1024 Hz,
7. 2084 Hz 1 set 0 1
8. Handle kaca laring 1 buah 0 1
9. Handle kaca nasopharing 1 buah 0 1
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1
Kaca nasopharing ukuran

11. 2,4,5,6 1 set 0 1
Kaca pembesar untuk

12. diagnostik 1 buah 0 1
Lampu kepala/Head Lamp +

Adaptor 1 buah 0 1
13. AC/DC
Lampu senter untuk

14. periksa/pen light 1 buah 1 buah
Lensa uji-coba untuk

15. pemeriksaan refraksi 1 set 0 1
Lup binokuler (lensa

16. pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 0 1
Metline ( pengukur lingkar

17. pinggang ) 1 buah 0 1
18. Opthalmoscope 1 buah 0 1
19. Otoscope 1 buah 0 1
20. Palu reflex 1 buah 1 buah
Sesuai
Pelilit kapas/Cotton
21. applicator
kebutuhan Belum sesuai
22. Skinfold calliper 1 buah 0 1
52
Snellen Chart 2 jenis (E
Chart + Alphabet 1 buah 1 buah
23. Chart)
Spekulum vagina (cocor

24. bebek) sedang 3 buah 0 3
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah
Sphygmomanometer untuk
26. dewasa 1 buah 3 buah
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah 3 buah
Sudip lidah logam/spatula

28. lidah logam panjang 12 cm 4 buah 1 buah 3
Sudip lidah logam/spatula

29. lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 1 buah 3
Tempat tidur periksa dan

30. perlengkapannya 1 buah 1 buah
31. Termometer untuk dewasa 1 buah 2 buah
32. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
33. Tonometer Schiotz 1 buah 0 1

Sesuai
1. Alkohol Kebutuhan Sesuai
Sesuai
2. Povidone Iodine Kebutuhan Sesuai
Sesuai
3. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Sesuai
Sesuai
4. Kapas Kebutuhan Sesuai
Sesuai
5. Kasa non steril Kebutuhan Sesuai
53
Sesuai
6. Kasa steril Kebutuhan Sesuai
Sesuai
7. Masker wajah Kebutuhan Sesuai
Sesuai
8. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Sesuai
Sesuai
9. Sarung tangan steril Kebutuhan Sesuai
Sesuai
10. Sarung tangan non steril Kebutuhan Sesuai
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 buah
2. Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
3. Kasur 1 buah 1 buah
4. Lampu spiritus 1 buah 0 1
5. Lemari alat 1 buah 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah 0 1
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8. Perlak 1 buah 1 buah
9. Pispot 1 buah 1 buah
10. Sarung bantal 1 buah 1 buah
11. Seprei 1 buah 1 buah
Sikat untuk membersihkan

12. peralatan 1 buah 1 buah
13. Stop Watch 1 buah 1 buah
Tempat sampah tertutup yang

dilengkapi dengan injakan
14. pembuka penutup 2 buah 2 buah
54
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 8 buah
2. Lemari arsip 1 1 buah
3. Meja tulis ½ biro 1 3 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1. Buku register pelayanan Kebutuhan Sesuai
Formulir dan surat

keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang Sesuai
2. diberikan Kebutuhan Sesuai
Sesuai
3. Formulir Informed Consent Kebutuhan Sesuai
Sesuai
4. Formulir rujukan Kebutuhan Sesuai
Sesuai
5. Kertas resep Kebutuhan Sesuai
Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Sesuai
Sesuai
7. Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Sesuai
A. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
55
Puskesmas
Puskesmas
Nalumsari
Rawat Inap

Baki logam tempat alat steril
1. tertutup 3 buah 6 buah
Collar Brace/Neck Collar

2. anak 1 buah 0 1
3.
Collar Brace/Neck Collar
dewasa 1 buah 1 buah
Corong telinga/Spekulum
telinga ukuran
4. kecil, besar, sedang 1 set 1 buah
5. Doppler 1 buah 1 buah
6. Dressing Forceps 1 buah 1 buah
7. EKG* 1 buah 1 buah
Emesis Basin/ Nierbeken

8. besar 2 buah 5 buah
9. Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
Guedel Airway
11. (Oropharingeal Airway) 2 buah 3 buah
Gunting bedah standar,

12. lengkung 3 buah 3 buah

13. lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah

lengkung, ujung
14. tajam/tumpul 3 buah 3 buah
56
lengkung, ujung
15. tumpul/tumpul 3 buah 3 buah
Gunting bedah standar, lurus

16. ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

17. lurus, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah

18. lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
19. Gunting pembalut 1 buah 1 buah
Gunting pembuka jahitan

20. lurus 3 buah 3 buah
21. Handle kaca laring 1 buah 0 1
22. Handle kaca nasopharing 1 buah 0 1
23. Hooked probes 1 buah 0 1
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1
Kaca nasopharing ukuran

25. 2,4,5,6 1 set 0 1
26. Kait dan kuret serumen 1 buah 1
27. Kanula hidung anak 1 buah 6
28. Kanula hidung dewasa 1 buah 1
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah
Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan gigi 1x2
30. (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah
Klem arteri, 12 cm
lengkung, tanpa gigi
31. (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah
Klem arteri, 12 cm lurus,

dengan gigi 1x2 (Halstead-
32. Mosquito) 3 buah 3 buah
57
Klem arteri, 12 cm
lurus,tanpa gigi (Halstead-
33. Mosquito) 3 buah 3 buah
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah
Klem/pemegang jarum jahit,

35. 18 cm (Mayo- Hegar) 3 buah 3 buah
Korentang, lengkung,
36. penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 2 buah
37. Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
38. Kursi roda 1 buah 2 buah
39. Lampu kepala 1 buah 1 buah
40. Laringoskop anak 1 buah 0 1
41. Laringoskop dewasa 1 buah 0 1
Laringoskop neonatus bilah

42. lurus 1 buah 0 1
43. Magill Forceps 3 buah 0 3
44. Nebulizer 1 buah 1 buah
45. Otoskop 1 buah 1 buah
46. Palu reflex 1 buah 1 buah
Pinset alat, bengkok

47. (Remky) 3 buah 3 buah
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah
52. Pinset epilasi 1 buah 1 buah
53. Pinset telinga 1 buah 1 buah
Pinset insisi Hordeolum/

54. Chalazion 1 buah 1 buah
58
Resusitator anak-anak &
55. sungkup 1 buah 1 buah
Resusitator dewasa &

56. sungkup 1 buah 1 buah
Resusitator neonatus &

57. sungkup 1 buah 0 1
Retraktor, pembuka kelopak

58. mata 1 buah 0 1
59. Semprit gliserin 1 buah 1 buah
60. Silinder korentang steril 1 buah 1 buah
Skalpel, tangkai pisau

61. operasi 3 buah 3 buah
62. Spalk 1 buah 2 buah
63. Spekulum hidung 1 buah 1 buah
64. Spekulum mata 1 buah 1 buah
65. anak 1 buah 0 buah 1
66. dewasa 1 buah 1 buah
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
68. Standar infus 2 buah 4 buah
69. Steteskop anak 1 buah 1 buah
70. Steteskop dewasa 1 buah 3 buah
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah
Suction pump (alat

72. penghisap) 1 buah 1 buah
Sudip lidah logam/Spatula

73. lidah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah
Sudip lidah logam/Spatula

74. lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 4 buah
59
Tabung oksigen dan
75. regulator 1 buah 2 buah
Tempat tidur periksa dan

76. perlengkapannya 1 buah 3 buah
77. Termometer anak 1 buah 1 buah
78. Termometer dewasa 1 buah 1 buah
79. Timbangan anak 1 buah 1 buah
80. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
81. Tissue Forceps 1 buah 1 buah
82. Torniket karet 1 buah 1 buah
83. Usungan (brankar ) 1 buah 3 buah
Sesuai
1. Abocath/wing needle No. 20 Kebutuhan Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
4. Abocath/wing needle No.18 Kebutuhan Sesuai
5. Alkohol 1 botol Sesuai
6. Anestesi topikal tetes mata 1 botol 0 1
Sesuai
7. Benang chromic catgut Kebutuhan Sesuai
Sesuai
8. Benang silk Kebutuhan Sesuai
Cairan desinfektan/Povidone
9. Iodine 1 botol 1 botol
60
Sesuai
10. Disposable syringe 1 cc Kebutuhan Sesuai
Sesuai
Sesuai
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Kebutuhan Sesuai
Sesuai
Sesuai
14. Disposable syringe 50 cc Kebutuhan Belum sesuai
Endotracheal tube ( ETT )

15. 2.5 1 buah 0 1
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 0 1
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 0 1
18. Goggle 1 buah 0 1
Infus set/ intra vena set Sesuai

19. dewasa Kebutuhan Sesuai
Sesuai
20. Infus set/intra vena set anak Kebutuhan Sesuai
Jarum jahit untuk operasi Sesuai

21. mata, ½ lingkaran Kebutuhan Belum sesuai
Jarum jahit, lengkung, ½

lingkaran penampang Sesuai
22. segitiga Kebutuhan Sesuai
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai

23. lingkaran, penampang bulat Kebutuhan Sesuai
Jarum jahit, lengkung, 3/8

lingkaran penampang Sesuai
24. segitiga Kebutuhan Sesuai
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai

25. lingkaran, penampang bulat Kebutuhan Sesuai
Sesuai
61
Sesuai
27. Kasa non steril Kebutuhan Sesuai
Sesuai
28. Kasa steril Kebutuhan Sesuai
Kateter Foley ukuran 5-8

29. French 2 buah 2 buah
Kateter karet No. 10 Sesuai

30. (Nelaton) Kebutuhan Sesuai


33. Lubricant gel 1 tube 1 tube
Sesuai
34. Masker wajah Kebutuhan Sesuai
Sesuai Belum
35. Micropore surgical tape Kebutuhan Sesuai
Sesuai
36. Mucous suction Kebutuhan Sesuai
Nasogastric Tube/selang Sesuai

37. lambung ( 3,5,8 ) Kebutuhan Belum sesuai
Pelilit kapas/Cotton Sesuai

38. applicator Kebutuhan Sesuai
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol
Sesuai
40. Sarung tangan non steril Kebutuhan Sesuai
Sesuai
41. Sarung tangan steril Kebutuhan Sesuai
Sesuai
42. Selang karet untuk anus Kebutuhan Belum sesuai
Skapel, mata pisau bedah

43. besar 1 box 0 1
62
Skapel,mata pisau bedah
44. kecil 1 box 0 1
Sesuai
45. Verban elastic Kebutuhan Belum sesuai
Water based gel untuk EKG

46. dan Doppler 1 tube 1 tube
III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 2 buah 6 buah
2. Bantal 1 buah 1 buah
3. Celemek plastic 1 buah 1 buah
Dorongan tabung oksigen

4. dengan tali pengaman 1 buah 2 buah
5. Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah
6. Jam/timer 1 buah 1 buah
Kain balut segitiga ( mitella

7. ) 1 buah 1 buah
8. Kasur 1 buah 3 buah
Kotak penyimpan jarum

9. bekas 2 buah 2 buah
11. Lemari obat 1 buah 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah 3 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah 2 buah
14. Perlak plastic 2 buah 2 buah
15. Pispot 2 buah 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah 2 buah
17. Seprei 2 buah 2 buah
18. Sikat tangan 1 buah 0 1
63
Sikat untuk membersihkan
19. peralatan 1 buah 0 1
20. Stop Watch 1 buah 1 buah
Tempat sampah tertutup

yang dilengkapi dengan
21. injakan pembuka penutup 2 buah 3 buah
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 25

23. X 120 mm 1 buah 1 buah
24. Waskom bengkok 4 buah 4 buah
25. Waskom cekung 2 buah 2 buah
26. Waskom cuci 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 5
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis ½ biro 1 2
V. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai
Formulir dan Surat

Keterangan lain sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
5. Kertas resep Kebutuhan Sesuai
64
Sesuai
B. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JUMLAH MINIMUM
Jenis
No Peralatan Puskesmas
Puskesmas
Rawat
Nalumsari
Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 1
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 Sesuai
Baki Logam Tempat Alat Sesuai

4. Steril Bertutup 1 buah 1
5. Doppler 1 buah 1 Sesuai
6. Gunting Benang 1 buah 1 Sesuai
7. Gunting Verband 1 buah 1 Sesuai
8. Korcher Tang 1 buah 1 Sesuai
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 Sesuai
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 Sesuai
Meja Periksa Ginekologi dan Sesuai

11. kursi pemeriksa 1 buah 1
12. Palu Refleks 1 buah 3 Sesuai
13. Pen Lancet 1 buah 0 1 IGD
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 Sesuai
65
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 Sesuai
16. Pinset Bedah 1 buah 1 Sesuai
17. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 Sesuai
18. Sonde mulut 1 buah 0 1
Spekulum Vagina (Cocor Sesuai

19. Bebek) Besar 3 buah 3

20. Bebek) Kecil 2 buah 1

21. Bebek) Sedang 5 buah 1
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 pasang Sesuai
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 Sesuai
25. Stetoskop Dewasa 1 buah 2 Sesuai
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 Sesuai
Sudip lidah logam / Spatula 1

27. Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 1
Sudip lidah logam / Spatula 2

28. Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0
29. Tampon Tang 1 buah 1 Sesuai
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 Sesuai
31. Termometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai
32. Timbangan Dewasa 1 buah 1 Sesuai
33. Torniket Karet 1 buah 1 Sesuai
II. Set Pemeriksaan Kesehatan

Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 Sesuai
66
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 1
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 1
4. Lampu periksa 1 buah 1 Sesuai
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 Sesuai
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah 0 1 BP
Sphygmomanometer dan manset 1

7. anak 1 buah 0
8. Stetoskop pediatric 1 buah 0 (BP) 1
9. Termometer Anak 1 buah 1 Sesuai
10. Timbangan Anak 1 buah 1 Sesuai
11. Timbangan bayi 1 buah 1 Sesuai
III. Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat Steril Sesuai

1. Bertutup 1 buah 1
2. Implant Kit 1 buah 1 Sesuai
3. IUD Kit 1 buah 1 Sesuai
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah 7 Sesuai

S
2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 Sesuai
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1. Alkohol Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
67
Sesuai Sesuai
2. Benang Chromic Catgut Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Cairan Desinfektan Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Kain Steril Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Kapas Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Kasa Non Steril Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
68
Sesuai Sesuai
10. Kasa Steril Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
11. Lidi kapas Steril Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 tube 1 tube Sesuai
Sesuai Sesuai
13. Masker Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
14. Podofilin Tinctura 25% Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
16. Sarung tangan Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah 0 1
2. Bantal 1 buah 1 Sesuai
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah 0 Sesuai
4. Celemek Plastik 1 buah 0 Sesuai
69
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah 1 1
6. Kasur 1 buah 1 Sesuai
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 4 Sesuai
8. Lemari Alat 1 buah 1 Sesuai
9. Lemari Obat 1 buah 2 Sesuai
Meteran (untuk mengukur tinggi Sesuai

10. Fundus) 1 buah 1
11. Perlak 2 buah 0 2
12. Pispot 1 buah 0 1
13. Pita Pengukur Lila 1 buah 1 Sesuai
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0 1
15. Sarung Bantal 2 buah 1 1
16. Selimut 1 buah 1 Sesuai
17. Seprei 2 buah 1 1
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0 1
Sikat untuk Membersihkan 1

19. Peralatan 1 buah 0
Tempat Sampah Tertutup yang Sesuai

dilengkapi
dengan injakan pembuka
20. penutup 2 buah 2
1
21. Tirai 1 buah 1 Sesuai
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 Sesuai
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 Sesuai
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 Sesuai
VII. Meubelair
70
1. Kursi Kerja 4 buah 6 Sesuai
2. Lemari Arsip 1 buah 1 Sesuai
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2 Sesuai
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah
Sejumlah Sesuai
ibu ibu hamil
1. Buku KIA
hamil yang yang
dilayani dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah 1 Sesuai
3. Buku Register Ibu 1 buah 1 Sesuai
Formulir dan surat keterangan Sesuai

lain sesuai Sesuai Sesuai
4. kebutuhan pelayanan yang
diberikan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Formulir Informed Consent Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai Sesuai

6. Formulir Laporan
kebutuhan kebutuhan

7. Formulir Rujukan
kebutuhan kebutuhan
71
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 Sesuai
2. Bagan MTBS 1 buah 1 Sesuai
3. Buku register Bayi 1 buah 1 Sesuai
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai

Kembang Sesuai Sesuai
4.
Anak kebutuhan kebutuhan
Formulir Kuesioner Pra Sesuai

Skrining Sesuai Sesuai
5.
Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai

Anak Balita Sesuai Sesuai
6.
dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai

Bayi Sesuai Sesuai
7.
kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sesuai

Sakit umur 2 Sesuai Sesuai
8.
bulan sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda Sesuai

umur Sesuai Sesuai
9. kurang dari 2 bulan kebutuhan kebutuhan
72
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai
Kesehatan Sesuai Sesuai
10. Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai

11. Kesehatan Sesuai Sesuai
Bayi kebutuhan kebutuhan
12. Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah Sesuai
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai

pelayanan Sesuai Sesuai
1.
yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Formulir laporan Sesuai Sesuai Sesuai

2. kebutuhan kebutuhan
C. Ruangan Persalinan
JUMLAH MINIMAL
KESENJANGA
PERALATAN N
N
O JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesma
s
Rawat Nalumsar
i
Inap
73
I. Set Obstetri & Ginekologi
Bak instrumen tertutup besar 2

1. (Obgin) 3 buah 1
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 1 2
Bak instrumen tertutup Sesuai

3. Medium 3 buah 4
4. Doppler 1 buah 2 Sesuai
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 0 1
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 0 3
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 0 3
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 0 3
9. Gunting Benang 3 buah 4 Sesuai
10. Gunting Episiotomi 3 buah 4 Sesuai
11. Gunting Iris Lengkung 3 buah 4 Sesuai
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah 4 Sesuai
13. Gunting Tali Pusat 3 buah 4 Sesuai
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 0 3
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 1 2
Klem Kelly/Klem Kocher 3

16. Lurus 0(KIA)
4 buah
17. Klem Linen Backhauss 0(KIA) 3
4 buah
Klem Mosquito Halsted 3
18. Lengkung 0(KIA)
4 buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 0(KIA) 3
4 buah
Klem Pemasang Klip 3
20. Hegenbarth 3 buah 0
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah 2 Sesuai
74
Masker Oksigen + Kanula Sesuai
22. Nasal Dewasa 2 buah 3
23. Meja Instrumen 2 buah 1 1
24. Needle Holder Matheiu 3 buah 4 Sesuai
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0 1
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 4 Sesuai
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah 0 3
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 4 Sesuai
29. Resusitator Dewasa 1 set 1 Sesuai
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 1
31. Setengah Kocher 3 buah 2 1
32. Skalpel No. 3 0(KIA) 3

4 buah
33. Skalpel No. 4 0(KIA) 3
4 buah
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 0 5
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 0 5
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 0 5
Spekulum Cocor Bebek Grave 5

37. Besar 5 buah 0(KIA)

38. Kecil 5 buah 0(KIA)

39. Medium 5 buah 0(KIA)
40. Standar infus 1 buah 3 Sesuai
41. Stetoskop Dewasa 1 buah 3 Sesuai
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 Sesuai
43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 0 1
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 Sesuai
75
Tempat Klem Kasa 1
45. (Korentang) 2 buah 1
Tempat Tidur Periksa 1

46. (examination bed) 1 set 0
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 2 Sesuai
48. Tensimeter dewasa 1 buah 2 Sesuai
49. Termometer Dewasa 1 buah 2 Sesuai
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 0 3
2. Gunting Mayo CVD 3 buah 0 3
Klem Kasa Lurus (Sponge 3

3. Foster Straight) 3 buah 0
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 0 3
5. Sonde Uterus Sims 3 buah 0 3
6. Tenakulum Schroeder 3 buah 0 3
III. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set 0 1
Infant T piece resuscitator 1

6. dengan PEEP 1 buah 0
7. Infant T piece System 1 buah 0 1
Laringoskop Neonatus Bilah 1

8. Lurus (3 ukuran) 1 set 0
76
Meja Resusitasi dengan Sesuai
Pemanas (Infant 1 set 1
9.
Radiant Warmer)
10. Oxygen Concentrator 1 buah 0 1
Penghisap Lendir DeLee Sesuai

11. (neonatus) 1 buah 2
Pompa Penghisap Lendir Sesuai

12. Elektrik 1 buah 1
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 Sesuai
IV. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol Kebutuha
Kebutuhan n

2. Benang Chromic Catgut Kebutuha
Kebutuhan n

3. Desinfektan Kebutuha
Kebutuhan n

4. Gelang Bayi Kebutuha
Kebutuhan n
5. Infus Set Dewasa >2 set Sesuai

2 set
Infus Set dengan Wing Needle 2
untuk Anak
6. 2 set 0
77
dan Bayi nomor 23 dan 25

7. Jarum Jahit Tajam Kebutuha
Kebutuhan n

8. Jarum Jahit Tumpul Kebutuha
Kebutuhan n

9. Kantong Urin Kebutuha
Kebutuhan n

10. Kapas Kebutuha
Kebutuhan n

11. Kateter Folley dewasa Kebutuha
Kebutuhan n

12. Kateter Nelaton Kebutuha
Kebutuhan n

13. Kateter intravena 16 G Kebutuha
Kebutuhan n

14. Kateter intravena 18 G Kebutuhan
78
Kebutuha
n
15. Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai Sesuai

Kebutuha
Kebutuhan n
Kateter Penghisap Lendir Sesuai

16. Dewasa 10 2 buah 2

17. Dewasa 8 2 buah 2
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 0 3

0 3
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 0 3

20. Pembalut Kebutuha
Kebutuhan n

21. Pengikat tali pusat Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai Sesuai
22. Plester Non Woven Sesuai
Kebutuha
Kebutuhan n

Sabun Cair untuk Cuci
23. Tangan Kebutuha
Kebutuhan n

24. Sarung Tangan Kebutuhan
79
Kebutuha
n
Sesuai Sesuai
Sarung Tangan Panjang
25. (Manual Plasenta) Kebutuha Sesuai
Kebutuhan n

26. Sarung Tangan Steril Kebutuha
Kebutuhan n
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 0 5
Spuit/Disposable Syringe Sesuai

28. (steril) 1 ml 5 buah 10 buah



32. Three-way Stopcock (steril) 5 buah 0 5
V. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 buah 1 Sesuai
2. Lemari Obat 1 buah 2 Sesuai
3. Mangkok Iodin 1 buah 1 Sesuai
4. Pengukur panjang bayi 1 buah 1 Sesuai
Pengukur Tinggi Badan Sesuai

5. (microtoise) 1 buah 1
6. Pisau Pencukur 1 buah 0 1
80
7. Timbangan bayi 1 buah 1 Sesuai
8. Timbangan Dewasa 1 buah 1 Sesuai
9. Tromol Kasa 1 buah 2 Sesuai
Waskom Bengkok Ukuran 30 Sesuai

10. cm 1 buah 2
Waskom Bengkok Ukuran 23 Sesuai

11. cm 1 buah 2
VI. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3
2. Lemari Arsip 1 buah 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2
VII. Pencatatan & Pelaporan
Sesuai Sesuai
1. Formulir Informed Consent Kebutuha

kebutuhan n
Formulir dan Surat

Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
2. kebutuhan pelayanan yang kebutuha
diberikan kebutuhan n
Sesuai Sesuai
3. Formulir Laporan kebutuha
kebutuhan n
Sesuai Sesuai
4. Formulir Partograf kebutuha
kebutuhan n
81
Sesuai Sesuai
Formulir Persalinan/nifas
5. dan KB kebutuha
kebutuhan n
Sesuai Sesuai
6. Formulir Rujukan Kebutuha
kebutuhan n
Sesuai Sesuai
7. Formulir Surat Kelahiran kebutuha
kebutuhan n
Sesuai Sesuai
8. Formulir Surat Kematian kebutuha
kebutuhan n
Sesuai 0
Formulir Surat Keterangan
9. Cuti Bersalin kebutuhan Belum sesuai
D. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

PERALATAN KESEJANGAN
JENIS
No PERALATAN Puskesmas
Puskesmas
Rawat
Nalumsari
Inap
I. Set Perawatan Pasca

Persalinan
1. ARI Timer 1 buah 0 1
2. Boks Bayi 1 buah 1 Sesuai
82
3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 3 Di VK
4. Standar infus 1 buah 3 Sesuai
5. Stetoskop Anak 1 buah 1 Di VK
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 2 Sesuai
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set 4 Sesuai
8. Termometer Anak 1 buah 1 di VK 1
9. Termometer Dewasa 1 buah 1 di VK 1
10. Timbangan Bayi 1 buah 1 di VK 1
1. Infus Set Dewasa 2 set 2 Sesuai
2. Kantong Urin 2 buah 3 Sesuai

3. Kasa Non Steril
Kebutuhan Kebutuhan

4. Kasa Steril
Kebutuhan Kebutuhan

5. Kateter Folley dewasa
Kebutuhan Kebutuhan

6.
Kateter intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan
7. Kateter intravena 18 G Sesuai Sesuai Sesuai
83
Kebutuhan Kebutuhan

8. Kateter Intravena 20 G
Kebutuhan Kebutuhan

9. Dewasa 10 2 buah 2 buah

10. Dewasa 8 2 buah 2 buah

11. Sarung Tangan
Kebutuhan Kebutuhan

12. Sarung Tangan Steril
Kebutuhan Kebutuhan
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 0 5




III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 4 Sesuai
84
2. Baskom Kecil 1 buah 6 Sesuai
Sesuai Sesuai
3. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai
Kebutuhan kebutuhan
Kantong Metode Kanguru sesuai Sesuai

ukuran 1 set 1 VK
4.
neonatus
5. Kasur 1 buah 4 Sesuai
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 VK Sesuai
7. Lemari Obat 1 buah 2 VK Sesuai
8. Lemari Alat 1 buah 1 VK Sesuai
9. Lemari Kecil Pasien 1 buah 4 Sesuai
10. Perlak 2 buah 4 Sesuai
11. Pispot 1 buah 1 Sesuai
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0 1
13. Sarung Bantal 2 buah 4 Sesuai
14. Selimut Bayi 2 buah 15 Sesuai
15. Selimut Dewasa 2 buah 4 Sesuai
16. Seprei 2 buah 4 Sesuai
17. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0 1
Sikat untuk Membersihkan Sesuai

18. Peralatan 1 buah 1
Tempat Sampah Tertutup yang Sesuai

19. dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup 2 buah 5
20. Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 6 Sesuai
85
21. Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 2 Sesuai
22. Waskom Bengkok Kecil 2 buah 2 Sesuai
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai
2. Lemari Arsip 1 buah 1 Sesuai
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2 Sesuai
1. Buku Register Pelayanan 1 buah 1 Sesuai
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai

2. pelayanan kebutuhan Sesuai
Sesuai Sesuai
3. Rekam Medik Pasien kebutuhan Sesuai
E. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH
MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Rawat
Nalumsari
Inap
I. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
86
Atraumatic Restorative
1. Treatment (ART) 1 Buah 1 Buah
Enamel Access Cutter 1 Buah 1 Buah
Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small) 1 Buah 1 Buah
Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Sedang
(Spoon Excavator Medium) 1 Buah 1 Buah
Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large) 1 Buah 1 Buah
Double Ended Applier and

Carver 1 Buah 1 Buah
Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah
Hatchet 1 Buah 1 Buah
Batu Asah 1 Buah 1 Buah
2. Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah
3. Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah
Bor Intan (Diamond Bur

Assorted) untuk Air Jet Hand
Piece (Kecepatan Tinggi)
4. (round, inverted dan fissure) 1set 1set
Bor Intan Kontra Angle Hand

Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted, and
5. fissure) 1 set 1 set
Ekskavator berujung Dua

6. (Besar) 5 Buah 1 Buah 4 buah
Ekskavator Berujung Dua

7. (Kecil) 5 Buah 1 Buah 4 buah
Gunting Operasi Gusi (Wagner)

8. (12 cm ) 1 Buah 1 Buah
87
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 Buah
10. Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa

11. Tangkai 5 buah 1 buah 4 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit

12. (Mathieu Standar) 1 Buah 1 Buah
Set Kursi Gigi Elektrik yang

13. terdiri dari:
Kursi Gigi 1 buah 1 buah
Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
Meja Instrumen 1 buah 1 buah
Foot Controller untuk Hand

Piece 1 buah 1 buah
Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14. Jarum exterpasi 1 set 1 set
15. Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set
16. Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set
17. Light Curing 1 buah 1 buah
Mikromotor dengan Straight

dan Contra Angle Hand Piece
(Low Speed Micro Motor
18. portable) 1 buah 1 buah
19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah
Pemegang Matriks (Matrix

20. Holder) 1 buah 1 buah
21. Penahan Lidah 1 buah 1 buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan

22. Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan

23. Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah
88
24. Penumpat Plastis 1 buah 1 buah
25. Periodontal Probe 1 buah 1 buah
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah
27. Pinset Gigi 5 buah 1 buah 4 buah
28. Polishing Bur 1 set 1 set
Skeler Standar , Bentuk

Cangkul Kiri (Type
29. Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
Skeler Standar , Bentuk

Cangkul Kanan (Type
30. Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
Skeler Standar, Bentuk Tombak

31. (Type Hook) 1 buah 1 buah
Skeler Standar, Black Kiri dan

32. Kanan Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
Skeler Standar, Black Kiri

33. danKanan Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 Buah 1 Buah 4 buah
36. Sonde Lurus 5 Buah 1 Buah 4 buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
Spatula Pengaduk Semen

38. Ionomer 1 buah 1 buah
Set Tang Pencabutan Dewasa

39. (set)
Tang gigi anterior rahang atas

dewasa 1 buah 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi molar kanan rahang

atas 1 buah 1 buah
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
89
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
Tang 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi posterior

rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior dan premolar

rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang gigi molar rahang bawah

kanan/kiri 1 buah 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang

bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang

bawah 1 buah 1 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
Skalpel, Mata Pisau Bedah

41. (Besar) 1 buah 1 buah
Skalpel, Mata Pisau Bedah

42. (Kecil) 1 buah 1 buah
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah 1 buah 4 buah
II. Perlengkapan
90
Baki Logam Tempat Alat Steril
1. Bertutup 1 buah 1 buah
Korentang, Penjepit Sponge

2. (Foerster) 1 buah 1 buah
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah 1 buah
Lempeng Kaca Pengaduk

5. Semen 1 buah 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
Toples Kapas Logam dengan

10. Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) 1 buah 1 buah
Toples Pembuangan Kapas (50

11. x 75 mm) 1 buah 1 buah
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah

Betadine Solution atau Sesuai
1. Desinfektan lainnya Kebutuhan Sesuai
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Sesuai
Sesuai
3. Kasa Kebutuhan Sesuai
Sesuai
4. Benang silk Kebutuhan Sesuai
Sesuai
5. Chromik Catgut Kebutuhan Sesuai
Sesuai
6. Alkohol Kebutuhan Sesuai
91
Sesuai
Sesuai
8. Masker Kebutuhan Sesuai
Sesuai
9. Sarung tangan Kebutuhan Sesuai
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah

Sesuai
Formulir dan Surat Keterangan

lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai
2. yang diberikan Kebutuhan Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
5. Kartu Rekam Media Kebutuhan Sesuai
Sesuai
F. Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN PERALATAN KESENJANGAN
92
Puskesmas
Puskesmas
Rawat Inap Nalumsari
I. Set Promosi Kesehatan

Alat Peraga Cara Menyusui
yang Benar (Boneka dan
1. fantom payudara) 1 paket 1 paket
Alat Permainan Edukatif

2. (APE) 1 paket 1 paket
Sesuai Sesuai
3. Biblioterapi Kebutuhan Kebutuhan
4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah
Buletin Board / Papan

5. Informasi 1 buah 1 buah
6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah
8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit
9. Fantom Gigi Anak 2 buah 1 buah 1 buah
10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 1 buah 1 buah
11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah
Fantom Mata Ukuran Besar

12. (Fiberglass) 1 buah 1 buah
13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah
14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah
15. Food Model 1 paket 1 paket
16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar
17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar
93
Gambar Anatomi Mata 60 x
18. 90 1 lembar 1 lembar
19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar
20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit
21. Laptop 1 unit 1 unit
Layar ukuran 1 x 1,5 M /

22. Screen 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
23. Leaflet-Leaflet Kebutuhan Kebutuhan
Megaphone / Public Address

24. System 1 buah 1 buah
25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
26. Poster-Poster Kebutuhan Kebutuhan
27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit
28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit
29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit
30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit
Wireless System / Amplifier

31. & Wireless Microphone 1 unit 1 unit
Sesuai
1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Sesuai
Sesuai
2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Sesuai
III. Perlengkapan
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit
94
2. Portable Generator 1 unit 1 unit
3. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 buah 2 buah
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
Lemari Alat-Alat
3. Audiovisual 1 buah 1 buah
4. Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah
Sesuai
Formulir dan Surat

Keterangan lain sesuai
Sesuai
3. Kartu Status Pasien Kebutuhan Sesuai
G. Ruangan ASI
JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Puskesmas
Nalumsari
95
I. Set ASI
1. Breast Pump 1 buah 0 1 buah

Sesuai
1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Sesuai
Sesuai
2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Sesuai
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
2. Waskom 1 buah 1 buah
3. Waslap 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 buah 3 buah
2. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
3. Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
H. Laboratorium
JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
96
Puskesmas
Puskesmas
Rawat
Nalumsari
Inap
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6. Fotometer 1 buah 1 buah
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah
Gelas Pengukur (16 Oz / 500

8. ml) 1 buah 1 buah
9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
Hemositometer Set /Alat

10. Hitung Manual 1 set 1 set
11. Lemari Es 1 buah 1 buah
12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
Pipet Mikro 5-50, 100-200,

13. 500-1000 ul 1 buah 1 buah
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah
Pot Spesimen Dahak Mulut Sesuai

17. Lebar Kebutuhan Sesuai
Pot Spesimen Urine (Mulut Sesuai

18. Lebar) Kebutuhan Sesuai
97
19. Rotator Plate 1 buah 1 buah
20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah
Tabung Kapiler Sesuai Sesuai

23. Mikrohematokrit Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
24. Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan Kebutuhan
Tabung Reaksi dengan tutup

25. karet gabus 12 buah 12 buah
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
27. Telly Counter 1 buah 1 buah
28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
Urinometer (Alat Pengukur

29. Berat Jenis Urine) 1 buah 0 1 buah
30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah
Westergren Set (Tabung Laju

31. Endap Darah) 3 buah 3 buah

Blood Lancet dengan Sesuai
1. Autoklik Kebutuhan Sesuai
2. Kawat Asbes 1 1
Sesuai
3. Kertas Lakmus Kebutuhan Sesuai
Sesuai
4. Kertas Saring Kebutuhan Sesuai
Sesuai
5. Kaca Objek Kebutuhan Sesuai
98
Sesuai
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan Sesuai
Sesuai
7. Penghisap Karet (Aspirator) Kebutuhan Sesuai
III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah 1 buah
2. Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
3. Pembendung 1 buah 1 buah
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5. Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 0 1 buah
7. Rak Pengering 1 buah 1 buah
8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
10. Stopwatch 1 buah 1 buah
11. Sengkelit / Ose 3 buah 0 3 buah
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
13. Timer 1 buah 1 buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah 2 buah
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
99
Sesuai
Sesuai

Lain sesuai kebutuhan Sesuai
3. pelayanan yang diberikan Kebutuhan Sesuai
I. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal
KESENJANG
Peralatan AN
N Puskesma
o Jenis Peralatan s Puskesmas
Rawat Nalumsari
Inap Inap
I. Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan 1

1. Mikro) 1 buah 0
2. Batang Pengaduk 1 buah 0 1
3. Corong 1 buah 0 1
Cawan Penguap Porselen (d.5- 1

4. 15cm) 1 buah 0
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 1

5. 250mL 1 buah 0
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 0 1
7. Higrometer 1 buah 0 1
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) Sesuai

8. + stamper 1 buah 1
9. Pipet Berskala 1 buah 0 1
100
10. Spatel logam 1 buah 0 1
11. Shaker 1 buah 0 1
12. Termometer skala 100 1 buah 0 1
1. Etiket 1 buah 1
2. Kertas Perkamen 1 buah 1
Wadah Pengemas dan Pembungkus

untuk 1 buah 1
3.
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0 1
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1
3. Lemari pendingin 1 buah 1
Lemari dan Rak untuk Menyimpan

4. Obat 1 buah 7
5. Lemari untuk Penyimpanan 1 buah 0 1

Narkotika, Psikotropika dan Bahan
Obat
Berbahaya Lainnya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 buah 0 1
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 6
2. Lemari arsip 1 buah 1
101
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 2
V
. Pencatatan & Pelaporan
1. Blanko LPLPO 1 1
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3. Blanko Copy resep 1 1
4. Buku Penerimaan 1 1
5. Buku Pengiriman 1 1
Buku Pengeluaran Obat Bebas,

6. Bebas 1 1
Terbatas dan Keras
-
Buku Pencatatan Narkotika dan

7. Psikotropika 1 0
Form Laporan Narkotika dan

8. Psikotropika 1 0
Formulir dan Surat Keterangan lain

Sesuai
sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Belum Sesuai
kebutuhan
diberikan
9.
J. Ruangan Rawat Inap

JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
102
I. Set Rawat Inap
1. Ari Sound Timer 1 buah 0 1
2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah 10
Bak Instrumen Bertutup 30

3. 1 buah 2
X 30 Cm
4. Bisturi No 10 1 kotak 0 1
5. Brankar 1 buah 2
Gunting Lengkung, Ujung

6. Tajam (Metzenbaum) (18 3 buah 2 1
Cm)
Gunting Lengkung, Ujung 0 3

7. Tumpul (Metzenbaum) (18
Cm) 3 buah
Gunting Lurus, Ujung Tajam 0 3

8.
(Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
Gunting Lurus, Ujung 1 2

9. Tumpul (Metzenbaum) (18
Cm) 3 buah
Gunting Mayo 1 2
10.
Lurus/Lengkung 3 buah
Gunting Pembuka Jahitan, 1 2

11.
Lurus 3 buah
12. Kaca Pembesar 3 buah 0 3
13. Kanula Hidung 3 buah 1 2
Kateter, Selang Penghisap 0 3

14.
Lendir Bayi 3 buah
15. Kauter 3 buah 0 3
Klem Agrave, 14 Mm (Isi 0 3

16.
100) 3 buah
Klem Arteri, 12 Cm, 3

17. Lengkung Dengan Gigi
1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 buah
103
Klem Arteri, 12 Cm, 3
18. Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead-Mosquito) 3 buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 3

19. Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito) 3 buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 3

20. Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
Mosquito) 3 buah
21. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit 3

22.
Dengan Kunci (Baraquer) 3 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit 0 3

23.
(Mathieu Standar) 3 buah
Klem/Pemegang Silet 0 3
24.
(Barraquer) 3 buah
Klem/Penjepit Kain 1 2
25. (Kocher-Backhaus)/Duk
Klem 3 buah
Klep Pengatur Oksigen 2 1

26.
Dengan Humidifer 3 buah
Korentang, Lengkung, 0 3
27. Penjepit Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle) 3 buah
Korentang, Penjepit Sponge 2 1

28.
(Foerster) 3 buah
29. Inkubator Bayi 1 buah 0 1
30. Lampu Periksa 1 buah 1
31. Lampu Senter 1 buah 1
Manset Anak; Dengan 0 1

32.
Velecro 1 buah
33. Manset Dewasa 1 buah 2
104
Meja Instrumen, Mayo 2
34.
Berstandar 1 buah
35. Meja Instrumen/Alat 1 buah 1
36. Nebulizer 1 buah 1
37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah 3
38. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah 3
Pinset Anatomis (Untuk 0 2

39.
Specimen) 2 buah
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah 3
41. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah 3
42. Resusitator Untuk Dewasa 1 buah 1
43. Resusitator For Infant 1 buah 1
44. Selang Oksigen 3 buah 4
Skalpel, Tangkai Pisau 3

45.
Operasi 2 buah
46. Spalk 1 buah 2
47. Sphygmomanometer 2 buah 2
Sesuai
48. Standar Infus jumlah
tempat tidur sesuai
49. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 0 1
50. Standar Waskom, Ganda 1 buah 0 1
51. Stetoskop Infant 1 buah 0 1
52. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
53. Stetoskop Dewasa 1 buah 3
54. Suction Pump 1 buah 1
Sonde Dengan Mata, 14,5 0 1

55.
Cm 1 buah
105
56. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah 0 1
Tabung Oksigen 6 2
57.
Meterkubik Dan regulator 1 buah
Tabung Oksigen 1 2
58.
Meterkubik Dan regulator 1 buah
Tabung/Sungkup Untuk 1
59.
Resusitasi 2 buah
60. Termometer Infant 1 buah 1
61. Termometer Dewasa 1 buah 3
62. Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah 18
Tempat Tidur Rawat Inap 5

63.
Untuk Anak 2 buah
64. Torniket Karet 1 buah 1
Tromol Kasa/Kain Steril 1

65.
(125 X 120 Mm) 1 buah
Tromol Kasa/Kain Steril 0 1

66.
(150 X 150 Mm) 1 buah
67. Waskom Bengkok 1 buah 1
68. Waskom Cekung 1 buah 1
69. Waskom Cuci 1 buah 1
70 Wing Needle 3 buah 0 3
Cairan Sesuai
Antiseptik/Antimikroba Sesuai
1. (Klorheksidin kebutuhan
Benang Cat Gut (15 Cm) / 1

2. Rol / Kaset 1 roll
3. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box 1
106
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1

7. Lingkaran, Penampang Bulat 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 0 1

Lingkaran, Penampang
8. Segitiga 1 box

9. Lingkaran, Penampang Bulat 1 box

Lingkaran, Penampang
10. Segitiga 1 box
11. Kasa Non Steril 1 box 1
12. Kasa Steril 1 box 1
13. Kapas 1 box 1
14. Masker 1 box 1
15. Plester 1 box 1
Sarung Tangan , Nomor 6 ½ 1

16. Steril dan Non steril 1 box
Sarung Tangan , Nomor 7 1

17. Steril Dan Non steril 1 box
Sarung Tangan , Nomor 7 ½ 2

18. Steril Dan Non Steril 1 box
III. Perlengkapan
Sesuai
1. Bantal jumlah sesuai sesuai
tempat tidur
Dorongan Untuk Tabung 2

2.
Oksigen 2 buah
Duk Biasa, Besar (274 X 183 0 3

3.
Cm) 3 buah
107
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 0 3
4.
Cm) 3 buah
Duk Biasa, Sedang (91 X 98 0 3

5. Cm) Lubang Di Tengah (23
X 10) 3 buah
6. Duk Bolong, Kecil 3 buah 0 3
7. Duk Bolong, Sedang 3 buah 3
8. Handuk Bayi 3 buah 0
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 0
10. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 0
Sesuai
11. Kasur jumlah sesuai sesuai
tempat tidur
12. Kursi Roda 1 buah 2
13. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 0 10
14. Pispot Anak 1 buah 0 1
15. Pispot Dewasa 2 buah 2
16. Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah 0 2
17. Pispot Pria/Urinal 1 buah 2
Perlak, Tebal Lunak (200 X 10

18.
90 Cm) 10 buah
19. Sarung Bantal 20 buah 20
20. Selimut 20 buah 20
21. Selimut Bayi 15 buah 0 15
22. Sikat Tangan 5 buah 0 5
23. Sprei 20 buah 20
24. Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah 10 5
Tempat Sampah Tertutup 3 1

25.
Dengan Injakan 4 buah
108
IV. Meubelair
1. Kursi 12 buah 3 9
Sesuai
Lemari Kecil untuk jumlah
2. perlengkapan pasien tempat tidur sesuai
3. Lemari Peralatan 1 buah 1 1
4. Penyekat Ruangan 7 buah 1 6

Sesuai Sesuai
1.
Formulir Rujukan kebutuhan kebtuhan
Formulirlain sesuai Sesuai Sesuai

2.
kebutuhan kebutuhan kebtuhan
Sesuai Sesuai
3. Informed consent
kebutuhan kebtuhan
Sesuai Sesuai
4. Kertas resep
kebutuhan kebtuhan
Rekam medis pasien rawat Sesuai Sesuai

5.
inap kebutuhan kebtuhan
Sesuai Sesuai
6. Register pasien rawat inap
kebutuhan kebtuhan
Sesuai Sesuai
7. Surat keterangan sakit
kebutuhan kebtuhan
K. Ruangan Sterilisasi
JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN
109
Puskesmas
Puskesmas
II. Set Sterilisasi

1. Autoclave 1 buah 0 1
Korentang, Lengkung,
2. Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah 0 3
(Cheattle)
1. Masker 1 Box 0 1
Sesuai Belum sesuai

2. Larutan Klorin 0,5% Kebutuhan 0
Sarung Tangan Rumah Tangga

3. Dari Lateks 5 pasang 0 5 pasang
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah 0 3
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah 4 16
Ember Plastik Untuk

3. 3 buah 2 1
Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat Yang

4. 1 buah 0 1
Sudah Steril
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 0 5
Tempat Sampah Tertutup

6. 2 buah 2 2
Dengan Injakan
IV. Meubelair
110
1. Kursi Kerja 2 buah 0 2
2. Lemari arsip 1 buah 0 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 1

Sesuai
1. sesuai kebutuhan pelayanan 0 Belum sesuai
kebutuhan
yang diberikan
111

Laporan Manajemen Analisis Sarana Prasarana Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Manajemen Analisis Sarana Prasarana Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MANAJEMEN KEPANITERAAN KOMPREHENSIF

PUSKESMAS NALUMSARI JEPARA

ANALISIS SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS NALUMSARI

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Komprehensif

Yesita Novia Hertina 22010116220215

Pembimbing: dr. Ika Hermawati, M. Kes.

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF PUSKESMAS NALUMSARI

Laporan Manajemen Kepaniteraan Komprehensif Puskesmas Nalumsari

Jepara, 28 November 2018

dr. Ika Hermawati, M. Kes. dr. Nurikan

1.1. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat atau Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan

Dalam rangka menyelenggarakan pelayanan yang optimal, maka pelayanan di

Puskesmas Nalumsari merupakan salah satu puskesmas yang terletak di Kota

1.2.2. Tujuan Khusus

Terdapat 15 desa Binaaan yang masuk dalam wilayah kerja yaitu

Jumlah penduduk Kecamatan di wilayah Puskesmas Nalumsari sebanyak

Kesenjangan Alat Sarana dan Prasarana Puskesmas Nalumsari berdasarkan

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

4 Alat tersebut tidak a. Laringoskop anak a. Tidak dimiliki oleh

II. Bahan Habis Pakai

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi

1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 1

Flowmeter anak (high 1

1. Ari timer 1 buah 0 1

Bak invstrumen tertutup

Baby Suction Pump

Infus set dengan Wing

1. Pisau pencukur 1 buah 0 1

Formulir Surat Sesuai

1. ARI Timer 1 buah 0 1

Spuit disposable (steril) 5

Pompa Payudara untuk 1

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

G. Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promosi Kesehatan

No Jenis Peralatan Jumlah Puskesmas Kesenjangan

No Jenis Peralatan Jumlah Puskesmas Kesenjangan

No Jenis Peralatan Jumlah Puskesmas Kesenjangan

No Jenis Peralatan Jumlah Puskesmas Kesenjangan

1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0 1

Formulir dan Surat

K. Ruangan Rawat Inap

1. Ari sound timer 1 buah 0 1

Jarum Jahit, Lengkung, 0 1

Duk Biasa, Besar (274 X 0 3

5 Alat tersebut a. Inkubator bayi a. Inkubator bayi dan

6 Alat tersebut a. Gunting lengkung a. Alat alat tersebut

1. Apron/Celemek Karet 3 buah 0 3

1. Kursi Kerja 2 buah 0 2

Formulir dan Surat

PENDEKATAN SISTEM MANAJEMEN

No Kegiatan Tujuan Waktu Pelak sana

a. Standar mutu, keamanan, dan keselamatan.

Kemudian barang didistribusikan ke ruangan masing-masing sesuai

4.3. P3 (Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian)

Barang yang didistribusikan ke ruangan diterima oleh Penanggung Jawab

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

I. Set Pemeriksaan Umum

Baki logam tempat alat steril

Bingkai uji-coba untuk

4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah