PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DTP. CIRINTEN
KECAMATAN CIRINTEN
Jln. Raya Cirinten Km. 01 Kecamatan Cirinten - Lebak

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

No. 0334.1 /PKM-C/ lX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM
NIP : 19650403 198803 1 018
Pangkat / golongan : Penata Tk.1 / IV A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas DTP Cirinten
Nama Kantor : Puskesmas Rawat Inap Cirinten
Alamat Kantor : Jl.Raya Cirinten Km. 01 Kecamatan Cirinten
Selaku atasan langsung di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SYARIF HIDAYAT, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan/Tempat Tugas : Pelaksana Perawat/Puskesmas Cirinten
SK Penempatan Nomor : -
Alamat : KP. BTN PEPABRI LEBONG, RT/TW 004/007 Ds.CIJORO PASIR
KEC. RANGKASBITUNG. LEBAK
Untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Pada sarana pelayanan Kesehatan UPT
Puskesmas Cirinten Kecamatan Cirinten.
Demikian surat keterangan atasan langsung ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirinten, September 2018

Kepala UPT Puskesmas DTP Cirinten

H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM

NIP.19650403 198803 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DTP. CIRINTEN
KECAMATAN CIRINTEN
Jln. Raya Cirinten Km. 01 Kecamatan Cirinten - Lebak

SURAT REKOMENDASI/IJIN
No. 022/PKM-C/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM
NIP : 19650403 198803 1 018
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas DTP Cirinten
Alamat Kantor : Jl.Raya Cirinten Km. 01 Kecamatan Cirinten

Dengan ini memberikan Rekomendasi / ijin kepada :

Nama : EPI, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan/Tempat Tugas : Pelaksana Perawat/Puskesmas Cirinten
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Alamat : KP. KALANGANYAR RT/RW OO8/003 DESA KADUDAMAS
KEC.CIRINTEN KAB.LEBAK

Untuk Mengurus dan mendaptakan Surat Ijin Praktik Perawat di kampung

Dengan alamat di KP. KALANGANYAR RT/RW OO8/003 DESA KADUDAMAS KEC.CIRINTEN
KAB.LEBAK
Demikian kami sampaikan, atas berkenan dan bantuannya Bapak kami haturkan banyak terima kasih dan
maklum adanya.

Cirinten, ........................... 2018

Kepala UPT Puskesmas DTP Cirinten

H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM

NIP.19650403 198803 1 018