LAMPIRAN-LAMPIRAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim
1

a.

b.

Tanda tangan
Anggota Tim
2 Ketua Tim
c.
1.

Nomor HP Ketua Tim

3

Tanggal Pemantauan
4
dan Evaluasi

B. IDENTITAS PUSKESMAS
 1 Nomor register Puskesmas 1031773

2 Nama Puskesmas PUSKESMAS MASARAN II

a. Perkotaan
b. Pedesaan
3 Kategori Puskesmas b
c. Terpencil
d. Sangat terpencil
Alamat Puskesmas JL GRONONG SIDODADI KM 1

Kelurahan / Desa SIDODADI

4 Kecamatan MASARAN

Kab / Kota SRAGEN

Provinsi JAWA TENGAH

Nomor telepon 08112654416

Nomor facsimile -
5
Alamat e-mail pusmasaran2@gmail.com

Alamat Webside
Sebagai Puskesmas a. Ya
6 2
Percontohan b. Tidak
a. Dasar
b. Madya
7 Status Akreditasi b
c. Utama
d. Paripurna

II. DATA UMUM

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

Arsip data
a. Minimal S1 atau D4 bidang a kepegawaian
Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan
bagi Puskesmas terpencil atau
sangat terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a

2 Ijin Operasional

a. Masa berlakunya lebih dari 6 a Dokumen ijin

bulan Operasional pusk
b. Masa berlakunya lebih dari 6
bulan dan sudah dalam proses
 pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan
belu
dan m diajukan untuk
pembaharuan ijin
d. Tidak berlaku (*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada
dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dan Penetapan RS Pendidikan
Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum

b. Tersedia dokter umum sejak 6 a File kepegawaian
bulan sd 1 tahun terakhir Renbut
c. Tersedia dokter umum kurang
dari 6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter

4 Sudah mengisi data SISDMK (*) SISDMK

a. Ya
a
b. Tidak
5 Ketersediaan jumlah dan jenis SDM
minimal 75 % dari standar yang telah
ditetapkan di dalam Permenkes 43
Tahun 2019(**)
File Standar
a. Ya a Ketenagaan
Minimal
b. Tidak
6 Mengisi ASPAK
a. Ya
a Ada
b. Tidak
7 Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)
a. Ya
a Ada
b. Tidak
8 Dilakukan kegiatan PISPK(*)
a. Ya
a Ada
b. Tidak
9 Peningkatan IKS(**)
a. Terjadi peningkatan
a Arsip PISPK
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:
( Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM
dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi

III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh C
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan

2 Tersedia timeline untuk

menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
 a. Ya B
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% 4
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus

Ditindaklanjuti dan disertai dengan data

pelaksanaan dukung kegiatan

b. Puskesmas menindaklanjuti
PPSPenyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun

1) Ya, tindaklanjut >80% dan tersedia

data dukung pelaksanaan kegiatan

2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari 3

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS

yang harus ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
 kegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP yang
sudah disusun

1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan diserta dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari 4

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari

total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS

yang harus ditindaklanjuti dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan

kegiatan

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN

yang sudah disusun

1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung 4
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS
yang harus ditindaklanjuti dan
disertaidengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang sudah
 disusun

1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
4
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS
yang harus ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

4 Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota memberikan umpan
balik terhadap progress dari
tindaklanjut PPS sesuai dengan
timeline yang sudah ditetapkan

a. Ada, berkala minimal setiap 1 tahun

sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6 bulan
sekali d
c. Ada, berkala minimal setiap 3 bulan
sekali
d. Ada, tidak berkala

5 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik

PPS dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total umpan balik yang
disampaikanolehDinas Kesehatan
 Kabupaten/Kota dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari e
total umppan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari Total
umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total umpan
balik yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/ KESIMPULAN
BUKTI
VERIFIKASI
1 PENCAPAIAN Indikator Program Prioritas
nasional (PPN) sesuai dengan target yang
telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari 2 Laporan bulanan
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target 3
5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
 target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target 3
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target 5
e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari

target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

2 Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS
melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

b. Pemantauan secara berkala

tanpa melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Pemantauan secara berkala c Notulen UKM
hanya melibatkan LP saja dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.
a. Ya, dilakukan investigasi > 80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20- d Laporan KP
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatan

2 Dilakukan pelaporan
insiden
keselamatan pasien Internal
secara
manual dan pelaporan
eksternal melalui aplikasi mutu
Fasyankes secara berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80% e

dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan
>60-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan
>40-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan
>20-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan  20%
dan data dukung pelaksanaan
kegiatan
 3 Dilakukan pemantauan dan
pembinaan terkait pelaporan
Insiden
Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan

dan pembinaan >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan e
dan pembinaan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan
dan pembinaan >40-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan
dan pembinaan >20-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan  20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN

NO
TI VERIFIKASI

1 a. Puskesmas memiliki dokumen

Rencana Lima Tahunan
1) Ya. 1 Arsip admen
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sampai tahun n+1 ..
1) Ya. 1 Arsip admen
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1) Ya. 1 Arsip admen
 2) Tidak.

2 Puskesmas melaksanakan proses

perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilaksanakan dengan melibatkan

LP, LS dan sesuai siklus b Notulen Lokmin
perencanaan dan disertai dengan LP dan Lokmin
data dukung pelaksanaan Linsek
kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.

3 Jika ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan

a. Dilakukan revisi dan disertai a Arsip RKA

dengan data dukung pelaksanaan perubahan
kegiatannya. (Admen)
b. Tidak dilakukan revisi

4 Dokumen perencanaan Puskesmas

berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan
perundang–undangan

a. Ya. a Arsip
b. Tidak. perencanaan

5 Proses penyusunan rencana

 Puskesmas telah mendasarkan
pada visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang tercermin pada dokumen
perencanaannya
Arsip
perencanaan
a. Ya dan disertai dengan data a Puskesmas
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.

6 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan Puskesmas
serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut a notulen lokmin

sebesar >80% dan disertai bulanan
dengan data dukung pelaksanaan Notulen lokmin
kegiatan. linsek
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
 ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

7 Puskesmas mengelola dan

mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut

sebesar >80% dan disertai a notulen RTM
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar

≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut d

sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan ..

kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
 sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

9 Puskesmas memiliki struktur

organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, Tanggung
jawab dan persyaratan jabatan

a. Ya. a SK SOTK
b. Tidak.

15
10 Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur yang jelas dalam
Pendelegasian wewenang
manajerial

a. Ya. a SK pendelegasian wewenang

b. Tidak. .

11 Puskesmas menetapkan Pedoman

Tata Naskah

a. Ya.
a Pedoman Tata Naskah
b. Tidak.

12 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% c arsip akreditasi
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

16
13 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan Arsip UKM
data dukung pelaksanaan
kegiatan. b
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

14 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan Arsip UKP
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% b
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%

17
 dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah jaringan pelayanan dan c
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

18
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilakukan sebesar >80% dari d arsip SIP

data yang harus tersedia dan

disertai dengan data dukung ..

pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

17 Puskesmas menetapkan uraian

tugas dan melakukan penilaian
kinerja setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk
perbaikan kinerja

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan c arsip penilaian
disertai dengan data dukung kinerja
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
 disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

seluruh pegawai dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
18 Puskesmas melakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja serta
melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis a
jabatan dan analisis beban kerja
a. Dilakukan upaya pemenuhan
>80% dari kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan upaya
pemenuhan sebesar>60%-80 dari
kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya
pemenuhan sebesar>40%-60%
dari kebutuhan tenaga dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya
pemenuhan sebesar >20%-40%
kebutuhan tenaga dan
disertaidengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan upaya pemenuhan

sebesar ≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
 19 Puskesmas menyediakan dokumen
(file) kepegawaian secara lengkap
danter-updatebagisetiap
pegawainya serta melakukan
evaluasi terhadap kelengkapan
dan update dokumen (file)
kepegawaian dan
menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

a. File kepegawai
jumlah seluruh pegawai dan
an
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

20 Puskesmas melaksanakan kegiatan

orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari c laporan kegiatan
jumlah pegawai baru dan alih Orientasi kary
tugas dan disertai dengan data baru
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
 dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

21 Puskesmas menyusun program

Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)
b
a. Ya.

b. Tidak.

22 Puskesmas melaksanakan dan

mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut …………………

sebesar >80% dan disertai ..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar

≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
2 Puskesmas menetapkan
3 petugas dan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
a. Ya 2
b. Hanya menetapkan
petugas MFK
c. Hanya menetapkan
program MFK
d. tidak

2 Puskesmas menyelenggarakan
4 semua program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
a. program manajemen
keselamatan dan keamanan 2
fasilitas
1) Ya dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya
2) Tidak
b. Program manajemen B3 dan 1
limbah B3
1) Ya disertai dengan data
dukung pelaksanannya
2) Tidak
c. Program manajemen
2
keadaan darurat dan
bencana
1) Ya disertai data
dukungnya
2) tidak 1
d. program manajemen
pengamanan kebakaran
1) ya disertai data dukung
pelaksanaan
2) tidak 1
e. Program manajemen alat
kesehatan
1) Ya disertai data
dukungnya
2) Tidak
f. Program manajemen sistem
utilitas
 1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya. 2
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan 2
kegiatannya.
2) Tidak.
25 Puskesmas menetapkan indikator
kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah SK Indikator
a. Ya. a kinerja
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
a Arsip PKP
a. Ya.
..
b. Tidak.

27 Puskesmas mengevaluasi hasil

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya …………………
..
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut C
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan kegiatan.

28 Puskesmas melaporkan Laporan
PKP dan upaya perbaikan kinerja
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota …………………
..
a. Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan a arsip PKP
kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan
periodik

a. Dilakukan sebesar >80% dari

frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai …………………
dengan data dukung pelaksanaan ..
kegiatan. Notulen rapat
b. Dilakukan sebesar >60%-80% A
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatani.

30 Puskesmas menindaklanjuti
 rekomendasi lokakarya mini bulanan
dantribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan

a. Dilakukan tindak lanjut …………………

sebesar >80% dan disertai ..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut B Notulen rapat
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

31 Tim Audit Internal Puskesmas

menyusun program audit internal
tahunan
Arsip audit
a internal
a. Ya.
..
b. Tidak.

32 Tim Audit Internal Puskesmas

 melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil audit internal

a. Dilakukan sebesar >80% dari

program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% b Laporan audit
dari program audit internal internal
yang sudah dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari program audit internal
yang sudah dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari program audit internal
yang sudah dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal
yang sudah dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.

33 Auditee dan pihak terkait

 menindaklanjuti rekomendasi
…………………
temuan pada audit internal ..

a. Dilakukan tindak lanjut

sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut b Notulen RTM
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatani.

33 Penanggung Jawab Mutu

Puskesmas melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen
a Notulen RTM
a. Ya.
..
b. Tidak.

34 Penanggung Jawab Mutu

Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen

a. Dilakukan tindak lanjut …………………

sebesar >80% dan disertai ..
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
Notulen rapat
b. Dilakukan tindak lanjut b manajemen
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan

kegiatan.
 d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

35 Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas

a. Program kerja pembinaan

Puskesmas ditetapkan dan …………………
dilaksanakan secara terpadu ..
sesuai program kerja yang
ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari program
pembinaan yang dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%-
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan 4
kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%-
60% dari program
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.

b. Pendampingan penyusunan RUK

dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
 Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data 1 Arsip RUK,RKA,
dukung pelaksanaan RBA, DPA dan
kegiatannya RPK
2) Tidak

c. Hasil lokakarya mini Puskesmas

yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan. 2 Notulen Lokmin
2) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

d. Verifikasi dan umpan balik

evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota 1
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

e. Hasilpembinaan Dinas
KesehatanDaerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil 2
pembinaan sebesar >80%
dan disertai dengan data
dukungpelaksanaan

kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut
hasil sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
hasil pembinaan sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

4) Dilakukan tindak lanjut

hasil pembinaan sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pembinaan
pelaksanaan kegiatan.

5) Dilakukan tindak lanjut

hasil pembinaan sebesar ≤20% dan disertai
dengan data

dukung pelaksanaan kegiatan

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PUSKESMAS B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN
UKM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

Perencanaan pelayanan UKM

disusun dengan melibatkan LP dan
LS.

a. Ya, LP dan LS terlibat dan a notulen

disertai dengan data dukung Lokmin bulanan
1. pelaksanaan kegiatan & Lokmin Linsek

b. Hanya LP saja yang terlibat dan

disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS

Perencanaan pelayanan UKM

2 disusun memperhatikan data PKP,
PIS-PK, hasil analisis kebutuhan &
harapan masyarakat.

a. Ya, perencanaan UKM

memperhatikan >80% dari
semua data di atas disertai
 dengan data dukung a Data PISPK
pelaksanaan kegiatan SMD/MMD
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data
di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Perencanaan pelayanan UKM

memuat fasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya
masyarakat. b SMD/MMD

a. Ya, Perencanaan UKM >80% memuat

fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
3

b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%

memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%

memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
 data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM  20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

Tersedia dokumen perencanaan

4
untuk masing-masing UKM

Puskesmas yang terintegrasi dengan

Perencanaan Puskesmas.

a. Ya, tersedia >80% dokumen

perencanaan UKM yang a Dokumen
terintegrasi disertai data dukung perencanaan
sebagai bukti pelaksanaan.

b. Ya, tersedia >60-80% dokumen

perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

c. Ya, tersedia >40-60% dokumen

perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

d. Ya, tersedia >20-40% dokumen

perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

e. Ya, tersedia  20% dokumen

perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

5 Jadwal pelaksanaan kegiatan

 pelayanan UKM
dikomunikasikan dan
dikoordinaikan dengan LP dan
LS.

a. Ya, dilakukan >80% dan

disertai dengan data dukung a Notulen minlok
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
f.
6 Dilakukan pembinaan
(identifikasi masalah/hambatan
sampai dengan evaluasi) secara
berjenjang

a. Ya, dilakukan >80% dan

disertai dengan data dukung b Notulen lokmin
sebagai bukti pelaksanaan Notulen RTM
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan 20% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

 terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM.

a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan b Laporan bulanan,

tindak lanjut terhadap hasil monev
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat

dengan kegiatan PIS-PK yang dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang dipandu
dengan Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.

a. Tersedia Tim PIS-PK

1) Ya 1
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK

sesuai dengan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan 1
tahapan dan disertai dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

2) Ya, pelaksanaan PIS-PK

 dilakukan >60-80% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

3) Ya, pelaksanaan PIS-PK

dilakukan >40-60% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

4) Ya, pelaksanaan PIS-PK

dilakukan >20-40% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

5) Ya, pelaksanaan PIS-PK

dilakukan  20% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80%
evaluasi dan tindak lanjut 1 Dokumen PIS-PK
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.

2) Ya, dilakukan >60-80%

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.

3) Ya, dilakukan >40-60%

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.

4) Ya, dilakukan >20-40%

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan

5) Ya, dilakukan 20%

 evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pelayanan UKM

9 diperkuat dengan kegiatan Germas
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman,
SOP yang jelas)

a. Ditetapkan sasaran germas

1) Ya 1
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan Germas

sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
1
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

3) Ya, dilaksanakan >40-60%

kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

4) Ya, dilaksanakan >20-40%

kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

5) Ya, dilaksanakan 
20%kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

c. Dilakukan evaluasi dan tindak

 lanjut pelaksanaan Germas
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80% 1 Notulen kegiatan
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

10 Terdapat indikator kinerja

UKM esensial.

a. Ya, tersedia >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai 1 Rekap Laporan
bukti pelaksanaan kegiatan bulanan

b. Ya, tersedia >60-80% dari total

indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

c. Ya, tersedia >40-60% dari total

indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

d. Ya, tersedia >20-40% dari total

indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

e. Tersedia  20% dari total

indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

11 Dilakukan pemantauan dan tindak

 lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80% pemantauan a Laporan bulanan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiata
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM essensial dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya,dilakukan 20% Pemantauan
dan tindak lanjut terhadap
indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
12 Terdapat indikator kinerja UKM
Pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator e
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai datadukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia  20% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak
 lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan

a. Ya, dilakukan >80% e

pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan 20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

14 Pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/ sasaran
Puskesmas. Notulen umpan
balik pelanggan
a. Ya, terdapat dukungan a Notulen lokmin
linsek
b. Tidak Hasil SMD/MMD
Hasil survey IKM

15 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK
dan jadwal yang telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80%

pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersediadata
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
dilakuka
b. Ya, n >60-80% c Dokumen audit
pemantauan dengan mengacu internal
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersediadata
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
dilakuka
c. Ya, n >40-60%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersediadata
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
dilakuka
d. Ya, n >20-40%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersediadata
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
f. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
16 Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM

a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%

terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan. c
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi  20%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

17 Terdapat upaya Puskesmas

untuk memperoleh masukan dari
pengguna layanan/sasaran
mengenai mutu dan kepuasan
terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM a Survey IKM
Puskesmas sesuai dengan media
komunikasi yang sudah ditetapkan
.
a. Ya
b. Tidak

18 Dilakukan pengawasan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan Supervisi >80% b Dokumen PKP

untuk semua pelayanan UKM
secara periodic dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 b. Ya, Dilakukan Supervisi >60-80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.

c. Ya, Dilakukan Supervisi >40-60%

untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan

d. Ya, Dilakukan Supervisi >20-40%

untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan

e. Ya, Dilakukan Supervis  20%

untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan

19 Dilakukan penilaian kinerja

pelayanan UKM secara periodik.

a. Ya, dilakukan >80% penilaian

kinerja secara periodik untuk 1 Dokumen PKP
semua pelayanan UKM dan Notulen RTM
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

e. Ya, dilakukan 20%

penilaian Kinerja secara periodic
untuk semua pelayanan UKM
dan tersedia data dukun sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA

URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN

NO
VERIFIKASI

1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai

kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien

a. Ya, dilaksanakan >80% dan b

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran

a. Ya, dilaksanakan >80% dan e

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

3 Pengkajian, rencana asuhan dan

pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan b Rekam Medis

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

4 Pemulangan dan tindak lanjut

pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung a Sop
pelaksanaan kegiatan. Rekam Medik
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
 dan disertai data dukung
DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

5 Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan a SOP pemulangan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

6 Pelaksanaan rujukan dilakukan

sesuai dengan ketentuan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan a SOP
kegiatan. Rujukan
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

7 Terdapat informasi rujukan dan bukti

persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung a RM
pelaksanaan kegiatan. Dan SOP rujukan
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

8 Dilakukan stabilisasi sebelum

melakukan rujukan.

a. Ya a Rekam Medik
b. Tidak

9 Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan a

disertai data dukung pelaksanaan Rekam Medik
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO TI VERIFIKASI

dan disertai data dukung

pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan b Rekam Medik

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

11 Pengelolaan rekam medis dilakukan

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan b Rekam Medik

disertai data dukung pelaksanaan SOP
kegiatan. Daftar Tilik
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% Register
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

12 Rekam Medis diisi secara lengkap

dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Tenaga Kesehatan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% c Rekam Medik
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

13 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengisian kelengkapan
rekam medis
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% e
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

14 Dilakukan pelayanan laboratorium

oleh Puskesmas

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% a SOP Laborat
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

15 Dilakukan pengelolaan reagen

sesuai dengan standar
a. Ya, dilaksanakan >80% dan a
disertai data dukung pelaksanaan Stok Opname
kegiatan. Daftar Reagen
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal

(PMI)
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% a Dokumen hasil
dan disertai data dukung PMI
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

17 Dilakukan Pemantapan Mutu

Eksternal (PME)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan. a Dokumen hasil
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% PME
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung c Register
pelaksanaan kegiatan. pemeriksaan
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

19 Dilakukan pelayanan farmasi di

Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada
a. Ya, dilaksanakan >80% dan a Sop
disertai data dukung pelaksanaan Daftar tilik
kegiatan. Farmasi
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

20 Dilakukan pengelolaan sediaan

Farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
DATA
 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

dengan pedoman dan prosedur yang

telah ditetapkan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan a SOP
kegiatan. Register
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% LPLPO
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

21 Dilakukankajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% a SOP
dan disertai data dukung Resep
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

22 Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau

DATA
 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

dan diganti tepat waktu setelah

digunakan atau bila kadaluarsa

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan. e
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% a SOP
dan disertai data dukung Formularium
pelaksanaan kegiatan. Kab
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% Formularium
dan disertai data dukung Puskesmas
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

1 Perencanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan
dan ketentuan yang sudah di
tetapkan.

a. Ya, Tersedia >80% dokumen

perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan c RUK
kegiatan. Arsip PIS-PK
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan Arsip Stunting
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

DATA
 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

2 Dilakukan pelaksanaan rencana

kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan
sop yang jelas.

a. Ya, dilakukan >80%

pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan, d Dokumen
pedoman/panduan dan SOP Kegiatan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

DATA
 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

3 Dilakukan upaya-upaya khusus

untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan ya
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan ya
vaksin sesuai dengan prosedur
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan ya
Logistik TB sesuai dengan
kebutuhan program dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.

4 Pelaksanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.
a. Ya, Mendapat dukungan a
b. Tidak

5 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia b

data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
 DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
c. Ya, dlakukan >40-60% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti kegiatan
d. Ya, dlakukan >20-40% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti kegiatan
e. Ya, dlakukan ≤20% dan tersedia
data dukung sebagai bukti
kegiatan

6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan dan capaian
PPN

a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan c

tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi

dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan

c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi

dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan

d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi

dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan

e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan

tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur untuk
kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai c Laporan bulanan
data dukung sebagai bukti Notulen monev
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA
URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
NO
TI VERIFIKASI

1 Terdapat kebijakan tentang prioritas

perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI

a. Ya a Surat Keputusan
b. Tidak Kapusk
 DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu
Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK
Tim Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi c
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasi
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu

3 Pengukuran Indikator Mutu Nasional

(INM) Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
a. Dilakukan tahapan pengukuran
INM, IMPP dan indikator SKP
yang telah ditetapkan secara
sistematis
1) Dilakukan pengumpulan data b
sebagai bahan pengukuran
untuk semua INM, IMPP dan
Indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
2) Dilakukan validasi secara
keseluruhan terhadap data b
INM, IMPP dan Indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
3) Dilakukan analisa terhadap
capaian INM, IMPP dan b
Indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
4) Dilakukan pelaporan terhadap
semua hasil pengukuran INM,
IMPP dan indikator SKP b
kepada Kepala Dinas
Kab/Kota
 a) Ya
b) Tidak

DATA
DUKUNG/
NO URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan

1) Ya, dilakukan >80% dari total

INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% 5
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator SKP

c. Terdapat analisa dan rencana

tindak lanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP dan
indikator SKP

1) Ya, dilakukan >80% dari total

INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya 5
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
 disertai data dukung
pelaksanaannya

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
d. Dilakukan tindak lanjut upaya
peningkatan capaian INM, IMPP
dan indikator SKP sesuai dengan
RTL yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindak lanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindak lanjut 3
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindak lanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindak lanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan tindak
lanjut)

e. Terdapat rencana perbaikan

program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai
konsep PDC/SA (tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
 uji coba) 2
1) Ya
2) Tidak

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhasap hasil uji coba perbaikan
(tersedia data dukung sebagai bukti
evaluasi dan tindak lanjut ) 2
1) Ya
2) Tidak
3 a. Pelaksanaan Program sasaran
keselamatan pasien dilakukan
sesuai dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% dan
disertai data dukung 3
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

b. Identifikasi pasien dilakukan

dengan benar

1) Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60%-80% 2
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >60%-80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >40%-60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
DUKUNG/
NO URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
c. Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien
(memperhatikan 5 Benar
pemberian obat)

1) Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan 1
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

d. Dilakukan proses verifikasi dan

penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
1
2) Ya, dilaksanakan >60% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20% dan
disertai data dukung
 pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh sesuai
prosedur

1) Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data 3
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

4 a. Pelaksanaan Program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam program
PPI sesuai persyaratan)
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti 2
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada.
 b. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti 2
pelaksanaannya.

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
2). Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3). Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada.

c. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
Penggunaan APD
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada.

d. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
etika batuk dan bersin
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi
3) Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai kebijakan yang ada

e. Membangun budaya
kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan
benar

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
 2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada.

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
f. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data SOP
dukung yang perlu dilengkapi 2 Daftar Tilik
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada

g. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan perawatan 2
pasien dengan benar
1) Ya disertai data dukung
lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi
3) Ya, namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada

h. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan benar
1) Ya, Dilakukan penerapan 2
kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut
 DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
i. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada

j. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada

k. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data 2
dukung yang perlu dilengkapi.
 3) Ya,namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan
yang ada

D. INOVASI PUSKESMAS

DATA
DUKUNG/
N URAIAN JAWABAN BUKTI KESIMPULAN
O VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program
inovasi mutu sesuai dengan masalah
yang ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan.

a. Terdapat penetapan strategi,

melalui mapping masalah
mutu dari penyelenggaraan
(Admen, pelayanan UKM, UKP,
PPN serta Mutu) dalam upaya
merancang langkah-langkah 2
kegiatan inovasi.
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secara jelas
1) Ya 2
2) Tidak

c. Terdapat Kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) Inovasi, mencakup rincian
6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How 2
Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan
sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan

a. Terdapat jadwal dan

pelaksanaannya yang dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
b. Terdapat jadwal namun C
pelaksanaan tidak sesuai
dengan jadwal, dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

3 Pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
a. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
terhadap >80% program inovasi
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
>60%-80% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
>40%-60% dari total kegiatan
inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
 bukti pelaksanaan) Dilakukan
pemantauan dan evaluasi serta
tindaklanjut >20%-40% dari total
kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)

d. Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
≤20%-40% dari total
kegiatan inovasi mutu yang
telah direncanakan
(dilengkapi dengan data
sebagai bukti pelaksanaan)
4 Program inovasi berdampak pada
perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan
a. Terdapat perbaikkan capaian
kinerja terhadap semua program
sesuai dengan inovasi yang
dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi
seluruh tenaga yang memberikan
1 pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan
kemampuan
a. Ya a Bukti
b. Tidak pelaks pelatihan
Terdapat tenaga epidemiolog
kesehatan atau tenaga kesehatan
lain yang memiliki kemampuan untuk
2 melakukan surveilans epidemiologi
Berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya b
b. Tidak
Puskesmas memasang media
informasi untuk mengikuti ketentuan
 protokol kesehatan antara lain
3 memakai masker, mencuci tangan,
dan menjaga jarak (3M)
a. Ya a Dokumentasi
b. Tidak
(panduan praktik klinik) terhadap

DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
4 Standar prosedur operasional skrining
Dan tata laksana penyakit (panduan
Praktik klinik) terhadap
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) a
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya b
b. Tidak

Jadwal tenaga kesehatan dan

nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
6 kesehatan dengan memperhatikan
Jam kerja maksimal 8 jam
dalam 1 (satu) hari a jadwal
a. Ya kegiatan
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR
untuk tenaga kesehatan dan
7
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien COVID-19 b
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19
8 b Sudah dijalankan
a. Ya tetapi belum tertulis
b. Tidak

Terdapat perencanaan dalam upaya

penanggulangan lonjakan kasus
kebutuha
Covid-19 seperti n APD
9 a
serta peralatan lainnya
a. Ya
 b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan termasuk penemuan
10
kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya a Arsip kegiatan
b. Tidak

Dilakukan audit internal terkait mutu

pelayanan yang diberikan kepada
pasien COVID-19 sesuai dengan
11
ketentuan peraturan perundang- b
undangan
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan pengawasan dan

peringatan tenaga kesehatan,
tenaga nonkesehatan, pasien, dan
pengunjung yang tidak mematuhi
12 protokol kesehatan di lingkungan

fasilitas pelayanan kesehatan a

a. Ya
b. Tidak
VIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

1 PERSYARATAN UMUM

2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK

3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN

4 PELAPORAN IKP

5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a) ADMEN

b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi

c) PPN

d) MUTU

6 INOVASI PUSKESMAS
7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)