KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Nomor : 440/093/ PKM-RCK/I/2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KINERJA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu

dan untuk melakukan penilaian kinerja
Puskesmas, maka perlu ditentukan
Indikator Mutu dan Penilaian Kinerja
Puskesmas;
b. bahwa untuk memenuhi kepentingan
sebagaimana dimaksud huruf a,maka
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Rancaekek DTP tentang penetapan indikator
mutu dan penilaian kinerja puskesmas di
Puskesmas Rancaekek DTP.

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018
Tentang Standar Minimal Pelayanan
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 TentangPusat Kesehatan Masyarakat
(Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik
 4. Indonesia Nomor 44 Tahun 2016, Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
5. 2019 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
6. P/2037/441/I/Yankes/2019 Tentang
Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK

DTP TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
KINERJA PUSKESMAS.

KESATU : Indicator Mutu Kinerja Puskesmas Rancaekek

DTP tercantum dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak
ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

UKI NENGSIH
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
NOMOR : 440/ / PKM-RCK/IV/2022
PERIHAL : PENETAPAN INDIKATOR
MUTU KINERJA PUSKESMAS

PENETAPAN INDIKATOR MUTU KINERJA

DI PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

I.INDIAKTOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS NILAI TARGET

a.1 Mempunyai rencana lima tahunan Punya

a.2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Ada

Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan
masalah.
a.3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan 9-12

Kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakrya tribulan 4 kali/tahun

a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Ada

mengirim
ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dan mendapat feedback
dari Dinas Kesehatan Kab.Kota

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh Ada

petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dnegan bukti fisik) Nomor,
Nama dan NIP
 Pangkat / Golongan
 TMT Pangkat / Golongan
 Status kepegawaian (jabatan Fungsional /
Jabatan Pelaksana)
 Jenjang Jabatan
 Umur
 Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh Ada
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) : FC
SK Calon Pegawai Negeri Sipil
 FC SK PNS / SK Non PNS
 FC SK Terakhir
 FC ijazah Pendidikan Terakhir
 FC SK Penugasan / FC Kontrak Kerja bagi Non
PNS
 FC SK Pengangkatan Pertama dalam
Jabatan Fungsional
 FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
 SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
 FC DP3
 FC Serifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
 FC Sertifikat Penghargaan
 FC SK Kenaikan Gaji Berkala
 Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas Ada
dan lengkap
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung Ada
jawab seluruh petugas :
 Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung
jawab untuk seluruh petugas
 Adanya uraian tugas pokok sesuai
dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang dan
tanggung jawab :
 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% -
<100% petugas
 petugas
 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
 hanya ada di sebagian kecil petugas (<50%)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas Memenuhi
dengan cara :
 Penilaian DP3,
 Pemberian penghargaan,
 Kesejahteraan petugas,
 Pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi Dilaksanakan
data SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, Ada
kebutuhan Naskes/Non Naskes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes
33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Ada
Kesehatan
 Data kepegawaian
 Data status kepegawaian (PNS/Non PNS,
jafung/pelaksanaan)
 Data kebutuhan
 Data exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan Memenuhi
kompetensi seluruh petugas :
 Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan
 Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan Memenuhi
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
 Mempunyai peraturan yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat
fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
 Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK
kepada secretariat Tim penilai;
 Mempunyai mapping data kepangkatan dan
jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Ada
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja
puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada
Pendidikan Kesehatan yang ada di
 wilayah kerjanya
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab Ada
tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Memenuhi

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN

BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Ada lengkap
keungan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian
belanja, Register/lembaran penutupan kas
perbulan
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan Lengkap
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pengelolaan keuangan
daerah)
c.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan Melaksanakan
keuangan secara berkala
c.4 Laporan pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Ada
Jaminan Kesehatan, meliputi (silpa Dana Kapasitas
tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan,
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan
bulanan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis 96% - 100%
KBKP
c.6 Puskemas mempunyai buku inventaris/catatan aset Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang Ada
) terdiri dari :
A. Bidang tanah
B. Bidang peralatan dan mesin
C. Bidang tanah dan bangunan
D. Jalan irigasi dan jaringan
E. Aset tetap lainnya
F. Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan Ada
(KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I, II dan Tahunan Ada

D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga Ada
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisa
c. Hasil analisa dibuat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
e. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
f. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan
intervensi
g. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Ada
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga

Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strataDesa/
Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas /Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu Ada
a. Ada data strata posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata posyandu
d. Ada jadwal pembinaan posyandu
d.4 UKBM lain (SBH, posbindu lansia, posbindu PTM, Ada
poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelolaan data dan informasi Ada

e.2 Dokumen perencanaan pengembangan sistem Ada
informasi kesehatan
e.3 Adanya sistem informasi puskesmas yang meliputi Ada
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan puskesmas
dan
 jaringannya
b. Survey lapangan
c. Laporan lintas sector terkait
d. Laporan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan ketetapan waktu dalam Ada
pelaporan puskesmas
e.5 Penyelenggaraan sistem informasi puskesmas Ada
berbasi teknologi
e.6 Desiminasi data dan informasi puskesmas Ada
e.7 Penyebarluasan data dan informasi puskesmas (social Ada
media)
e.8 Ditetapkan tim sistem informasi puskesmas Ada

F. MANAJEMEN PROGRAM (PERPROGRAM)

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan rencana Dilaksanakan

lima tahunan melalui analisis situasi dan perumusan
masalah, menentukan prioritas masalah, alternative
pemecahan
masalah, RUK, RPK.
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM Ada
esensial,
UKM pengembangan, UKP, perkesmes,
farmasi, laboratorium) dan PIS PK dalam
bentuk table/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran Tersedia
Program Indonesia sehat dengan pendekatan
keluarga
f.4 cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi Ada
lanjutan
f.5 Cakupan IKS Ada
f.6 Cakupan indikator program Indonesia sehat
dengan
pendekatan keluarga (PIS-PK)
6.1 cakupan KB Ada
6.2 Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan Ada
6.3 cakupan asi eksklusif Ada
6.4 cakupan imunisasi dasar lengkap Ada
6.5 cakupan balita ditimbang dan dipantau Ada
 tumbuh
Kembangnya
6.6 cakupan penderita TBC diobati sesuai standar Ada
6.7 cakupan penderitas hipertensi berobat teratur Ada
6.8 cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan Ada
tidak diterlantarkan
6.9 cakupan keluarga tidak merokok Ada
6.10 cakupan keluarga mempunya/akses jamban Ada
sehat
6.11 cakupan keluarga mempunya/akses air bersih Ada
6.12 cakupan keluarga mengikuti JKN Ada
f.7 Cakupan IKS Ada
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT Ada
g.1 Adanya kebijakan mutu puskesmas Ada
g.2 Adanya tim mutu Ada
g.3 Adanya pedoman atau manual mutu Ada
g.4 Adanya rencama/program kerja tahunan peningkatan Ada
mutu puskesmas
INDIKATOR PROSES

g.5 Dilaksanakannya audit internal Ada

g.6 Dilaksanakannya rapat tinjauan manajeman Ada
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/kinerja manajemen,
UKP dan UKM puskesmas (dari masing masing
program)
g.7 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) <10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes >80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA >5%
g.10 Kasus persentase hipertensi yang ditatalaksanakan
sesuai Standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani 80%-100%
sesuai Standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang 80%-100%
dilayani sesuai standar
g.13 Persentase kepuasaan pasien ≥80%
g.14 Pelayanan laboratorium sesuai standar, bila terdapat :
1. Ada kebijakan Semua
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis dikerjakan dan
pemeriksaan laboratorium dokumen lengkap
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analisis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
 6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) Semua tahapan
g.15 Tahap Pra analitik dilakukan
1. Member penjelasan kepada pasien
2. Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas
menerima specimen dari pasien, memeriksa
kesesuaian sntara specimen yang diterima
dengan formulir permintaan pemeriksaan dan
catatan kondisi fisik specimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.
3. Ada dokumen penolakan bila specimen tidak
sesuai
(via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan specimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4. Terdapat dokumen penanganan eksperimen

5. Terdapat dokumen pengiriman pasien (jika

laboratorium puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan dikirim ke
laboratorium lain dalam
bentuk yang relative stabil)
6. Ada dokumen penyimpanan specimen
g.16 Tahap analitik Semua tahapan
1. Persiapan reagen (ada dokumen pencatatan dilakukan
reagen,
masa kadaluarsa, cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengeceran
reagen)
2. ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
(incubator, lemari es, oven, outoclave,
micropipette, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik,
timbangan elektrik, thermometer)
3. ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan bahan kontrol
4. ada dokumen pemeriksaan specimen menurut
metoda dan prosedur sesuai protap masing-
masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap pasca analitik semua tahapan
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan dilakukan dan
2. Ada dokumen validasi hasil dokumen lengkap
3. Ada dokumen pemberian interprestasi hasil
sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji
profesiensi (PME = Pemantapan Mutu Eksternal)
g.18 1. kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak Semua tahapan
lain dilakukan dan
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa dokumen lengkap
melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen (uji profesiensi)
II. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PER
UPAYA UKM ESSENSIAL
No Upaya Kegiatan Definisi Satuan Target
Kesehatan Operasional Sasaran

1. KIA dan KB Kesehatan

A Ibu
1 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
kunjungan kunjungan ibu
ibu hamil hamil ke 4 adalah
ke4 cakupan ibu hamil
yang telah
memperolah
pelayanan antenatal
sesuai
dengan standar
minimal 4 (empat)
kali selama
kehamilannya
disuatu wilayah
kerja puskesmas
pada kurun
waktu satu tahun
2 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
pertolongan pertolongan
persalinan oleh persalinan oleh
tenaga tenaga kesehatan
kesehatan adalah persentase
ibu bersalin yang
mendapat
pertolongan
persalinan oleh
tenaga kesehatan
yang memiliki
kopetensi
kebidanan di
wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu
satu tahun
3 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
komplikasi komplikasi
kebidanan yang kebidanan yang
ditandatangani ditandatangi adalah
ibu dengan
komplikasi
kebidanan di suatu
wilayah kerja pada
kurun waktu
tertentu yang
mendapat
penanganan
definitive sesuai
dengan standar
oleh tenaga
kesehatan
kompeten terlatih
pada tingkat
pelayanan
dasar dan
rujukan (Polindes
Puskesmas)
4 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
pelayanan pelayanan nifas
nifas lengkap adalah pelayanan
kepada ibu dan
neonatal pada
masa 6 jam
sampai 42 hari
pasca persalinan
sesuai standar
5 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
pertolongan persalinan di
persalinan di fasilitas kesehatan
fasilitas adalah pelayanan
kesehatan pertolongan
persalinan kepada
ibu bersalin di
fasilitas kesehatan
dasar dan
rujukan sesuai
 standar
B KESEHATAN ANAK

1 Cakupan Cakupan Persen (%) 100

kunjungan kunjungan
Neonatus Neonatal 1 (KN 1)
(KN1) adalah cakupan
neonates yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar pada 6-48
jam setelah lahir
di wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
2 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
kunjungan kunjungan
Neonatus Neonatus Lengkap
Lengkap (KN (KN Lengkap)
Lengkap) adalah cakupan
neonatus yang
telah memperoleh
3 kali pelayanan
kunjungan
neonates pada
6-48 jam, 3-7
hari, 8- 28 hari
sesuai standar (3
kali pelayanan)
diwilayah kerja
puskesmas dalam
waktu satu tahun
3 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
neonatus neonatus dengan
dengan komplikasi yang
komplikasi ditangani adalah
yang ditangani neonatus dengan
komplikasi di
wilayah kerja
puskesmas pada
 kurun waktu
tertentu yang
ditangani sesuai
dengan standar
oleh tenaga
kesehatan terlatih
di sarana
pelayanan
kesehatan
4 Cakupan Cakupann Persen (%) 100
kunjungan kunjungan bayi
bayi adalah cakupan
bayi yang
memperoleh
pelayanan
kesehatan sesuai
dengan standar
oleh dokter,bidan,
dan perawat
yang memiliki
komptensi klinis
kesehatan, paling
sedikit 4 kali di
wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
C KELUARGA BERENCANA

Cakupan Cakupan peserta Persen (%) 100

peserta KB KB aktif adalah
aktif jumlah peserta KB
aktif
dibandingkan
dengan jumlah
pasangan usia
subur (PUS) di
wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
Tahun
1 Persentase Ibu TTD adalah Persen (%) 100
hamil tablet yang
mendapat sekurang
Tamblet kurangnya
Tambah Darah mengandung
(TTD) minimal zat besi setara
90 tablet dengan 60
mg
besi elemental
dan 0,4 mg asam
folat yang
disediakan
oleh pemerintah
maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Persentase bayi Persen (%) 100
bayi baru lahit baru lahir yang
mendapatkan mendapat IMD
inisiasi adalah proporsi
menyusu dini bayi baru lahir
(IMD) hidup yang
mendapat IMD
terhadap jumlah
bayi baru lahir
hidup x 100%
3 Persentase bayi Bayi usia kurang Persen (%) 100
0-6 bulan dari 6 bulan
mendapatkan adalah seluruh
ASI Ekslusif bayi umur 0 bulan
1 hari sampai
5 bulan 29 hari
Persentase Bayi
bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
mendapatkan Eksklusif kurang
ASI Eksklusif dari 6 bulan
persentase adalah bayi yang
Balita diberi ASI saja
Ditimbang (D) tanpa makanan
atau cairan lain
kecuali obat,
vitamin dan
 mineral
berdasarkan recall
24 jam
Persentase bayi
kurang dari 6
bulan
mendapatkan ASI
Eksklusif adalah
jumlah bayi
kurang dari 6
bulan yang
masih
mendapatkan ASI
Eksklusif terhadap
jumlah seluruh
bayi kurang dari 6
bulan yang di
recall dikali 100%
4 Persentase Balita adalah Persen (%) 90
Balita anak yang
Ditimbang berumur dibawah
Persentase 5 tahun (0
Balita Naik 59 bulan 29 hari)
Timbangan (N)
S Balita adalah
jumlah seluruh
sasaran (S) balita
yang ada di suatu
wilayah
D Balita adalah
jumlah balita
ditimbang (D) di
suatu wilayah
Persentase D/S
adalah jumlah
balita yang
ditimbang
terhadap balita
yang ada dikali
100%
5 Persentase Balita adalah Persen (%) 90
Balita Naik anak yang
Timbangan (N) berumur di bawah
persentase 5 tahun (0-
balita 59 bulan 29 hari)
mempunyai
KMS/buku KIA
Balita
ditimbang
(D) adalah anak
umur 0-59 bulan
29 hari yang
ditimbang
Berat badan
naik
(N) adalah hasil
penimbangan
berat badan
dengan grafik
berat badan
mengikuti garis
pertumbuhan
atau kenaikan
berat badan sama
dengan kenaikan
berat badan
minimum atau
lebih. Kenaikan
berat badan
ditentukan
dengan
membandingkan
hasil
penimbangan
bulan ini dnegan
bulan lalu
Balita tidak
ditimbang bulan
lalu (O) adalah
balita yang tidak
memiliki catatan
hasil
 penimbangan
bulan lalu
Balita baru (E)
adalah balita yang
baru dating ke
posyandu dan
tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah
balita yang
ditimbang
dikurangi (balita
tidak ditimbang
bulan lalu dan
balita yang baru
bulan ini yang
tidakterdaftar
sebelum nya)
6 Persentase Balita adalah Persen (%) 100
balita anak yang
mempunyai berumur di bawah
KMS/buku 5 tahun (0- 59
bulan 29 hari)
KIA persentase
Balita

6-
59 bulan
mendapatkan
kapsul vitamin
A dosis tinggi
BUKU KIA adalah
buku yang berisi
catatan kesehatan
ibu (hamil,
bersalin dan nifas)
dan anak (bayi
baru lahir, bayi
dan anak balita)
serta berbagai
informasi cara
 memelihara dan
merawat
kesehatan ibu
serta grafik
pertumbuhan
anak yang dapat
dipantau setiap
bulan
7 Persentase Bayi umur 6-11 Persen (%) 95
Balita 6- bulan adalah bayi
59 bulan umur 6-11 bulan
mendapatkan yang ada di suatu
kapsul vitamin wilayah
A dosis tinggi kabupaten/kota
persentase
remaja putri di
sekolah usia
12-18 tahun
mendapatkan
TTD
Balita umur 12-
59 bulan adalah
balita
umur 12-59 bulan
yang ada di suatu
wilayah
kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan
adalah balita
umur 6-59 bulan
yang ada di suatu
wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A
adalah kapsul
yang mengandung
vitamin A dosis
tinggi, yaitu
100.000 Satuan
Internasional (SI)
untuk bayi umur
 6- 11 bulan dan
200.000 SI untuk
anak balita 12-
59 bulan
Persentase balita
mendapat kapsul
vitamin A adalah
jumlah bayi 6-11
bulan ditambah
jumlah balita 12-
59 bulan yang
mendapat 1 (satu)
kapsul vitamin A
pada periode 6
(enam) bulan
terhadap balita 5-
59 bulan dikali
100%
8 Persentase Remaja putri Persen (%) 100
remaja putri di adalah remaja
sekolah usia putri yang berusia
12-tahun 12-18 tahun yang
mendapatkan bersekolah di
TTD SMP/SMA atau
persentase ibu sederajat
hamil kurang
energu kronis
(KEK)
mendapat
makanan
tambahan
mengandung zat
besi setara
dengan 60 mg
besi elemental dan
0,4 mg asam folat
yang disediakan
oleh pemerintah
maupun secara
mandiri
Remaja putrid
 mendapat TTD
adalah jumlah
remaja putri yang
mendapat TTD
secara rutin setiap
minggu sebanyak
1 tablet
Persentase
remaja putrid
mendapat TTD
adalah jumlah
remaja putrid
yang mendapat
TTD secara rutin
setiap minggu
terhadap jumlah
remaja putri
yang ada dikali
100%
9 Persentase ibu Ibu hamil KEK Persen (%) 100
Hamil Kurang adalah ibu hamil
Energi Kronik dengan Lingkar
(KEK) Lengan Atas
mendapat (LiLA)
makanan <23,5 cm
tambahan
persentase
Balita kurus
mendapat
makanan
tambahana
pabrikan atau
makanan
tambahan bahan
pangan
local.
Persentase ibu
hamil KEK
mendapat
makanan
tambahan adalah
 jumlah ibu hamil
KEK yang
mendapatkan
makanan
tambahan
terhadap jumlah
ibu hamil KEK
yang ada dikali
100%
10 Persentase Balita kurus Persen (%) 100
Balita Kurus adalah anak usia
mendapat 6 bulan 0 hari
Makanan sampai dengan 59
Tambahan bulan 29 hari
JUMLAH dengan status gizi
kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD
sampai dengan <-
2 SD)
Makanan
tambahan adalah
makanan yang
dikonsumsi
sebagai tambahan
asupan zat gizi
diluar
makanan
utama dalam
bentuk makanan
tambahan
pabrikan atau
makanan
tambahan
bahan
pangan local.
Persentase balita
kurus mendapat
makanan
tambahan adalah
jumlah balita
kurus yang
 mendapat
makanan
tambahan
terhadap jumlah
balita kurus dikali
100%
2 Uapaya 1 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
Kesehatan sekolah pemeriksaan
Sekolah (SD/MI/ kesehatan siswa
sederajat) yang SD adalah
melaksanakan persentase
penjaringan siswa SD yang
Kesehatan mendapat
(kelas 1- 6) pemeriksaan
kesehatan dari
petugas
puskesmas dalam
kurun
waktu satu tahun
2 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
sekolah pemeriksaan
(SMP/MTS/se kesehatan siswa
derajat) SMP adalah
yangmelaksan persentase siswa
akan SMP yang
penjaringan mendapat
Kesehatan pemeriksaan
(kelas 7- 9) kesehatan dari
petugas
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
3 PROMKES 1 Penyuluhan kali 20
PHBS pada :
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat
tempat
umum
4. Fasilitas
kesehatan
1. Penyuluhan Penyuluhan PHBS keluarga 50
PHBS di keluarga adalah
keluarga kegiatan
penyampaian
informasi oleh
petugas
puskesmas /mitra
kerja puskesmas
dengan sasaran
keluarga dan
anggotanya yang
mendapat
intervensi PIS/PK
atau keluarga
yang tidak ber
PHBS, didukung
alat bantu/media
penyuluhan
2. Penyuluhan Penyuluhan PHBS Sekolah 20
PHBS di sekolah adalah
sekolah kegiatan
penyampaian
informasi oleh
petugas
puskesmas/mitra
kerja puskesmas
secara
berkelompok
dengan sasaran
siswa, guru
dan masyarakat
sekolah,
tujuannya adalah
agar tahu, mau
dan mampu
menolong dirinya
sendiri di bidang
kesehatan dengan
menerapkan
PHBS dan
berperan aktif
 dalam
mewujudkan
sekolah sehat,
dilaksanakan
setiap triwulan
terintegrasi
dengan kegiatan
penjaringan
sekolah,didukung
alatbantu/media
penyuluhan
Tempat- umum adalah TTU 5
Tempat Umum kegiatan
penyampaian
informasi oleh
petugas
puskesmas/mitra
kerja puskesmas
kepada pengelola
tempat-tempat
umum secara
berkelompok (5-30
orang) dengan
sasaran tempat-
tempat umum/
TTU yang terdiri
dari mesjid,
terminal, hotel,
pasar, tempat
wisata,
dilaksanakan 2
kali dalam
setahun didukung
alat bantu/media
penyuluhan.
4. Frekuensi Penyuluhan PHBS Frekuensi 45
Penyuluhan difasilitas penyulu-
Di Fasilitas kesehatan adalah han
Kesehatan kegiatan
penyampaian
informasi secara
 berkelompok (5-30
orang) kepada
pengunjung
puskesmas dan
jaringannya oleh
petugas di dalam
gedung
puskesmas dan
jaringannya
(Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2
kali dalam satu
minggu selama
satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x
12 bln
(96 kali), materi
perilaku hidup
bersih dan sehat
(PHBS) didukung
alat bantu/media
penyuluhan
2 Komunikasi Komunikasi persen 5
Interpersonal Interpersonal dan
Konseling (KIP/K)
Konseling di puskesmas
adalah
pengunjungpasien
yang harus
mendapat tindak
lanjut dengan
KIP/K di klinik
khusus atau
klinik terpadu
KIP/K terkait
tentang Gizi,
P2M, sanitasi,
PHBS dan lain-lain
Sesuai
kondisi/masalah
daripengunjung/
 pasien dengan
didukung alat
bantu media
KIP/K.pembuktian
dengan : nama
pasien, tanggal
konsultasi, nama
petugas konsultan,
materi konsultasi,
buku visum
3 Penyuluhan Penyuluhan Kali/ 80
Kelompok oleh kelompok oleh frekuensi
petugas petugas kesehatan penyuluha
kesehatan di di dalam gedung n
dalam gedung puskesmas adalah kelompok
puskesmas penyampaian
informasi
kesehatan
kepada sasaran
pengunjung
puskesmas secara
berkelompok (5-30
orang) yang
dilaksanakan oleh
petugas,
dilaksanakan 2
kali dalam satu
minggu selama
satu bulan (8kali)
dalam
setahun 8 x 12
(96 kali),
didukung alat
bantu/ media
penyuluhan 96
kali.
Pembuktiannya
dengan : jadwal,
mater,
dokumentasi,
pemberi materi,
 alat bantu yang
digunakan, visum
4 Pembinaan Pembinaan PHBS Gedung 25
PHBS di di tatanan buah
tatananInstitu Institusi
si Kesehatan Kesehatan adalah
(puskesmas pengkajian dan
pembinaan PHBS
dan di tatanan
jaringannya institusi
; kesehatan
puskesmas (Puskesmas dan
pembantu, jaringannya :
puskesmas,
polindes, pembantu,
poskesdes, dll) polindes,
poskesded, dll )
dengan melihat 7
indikator, meliputi
: menggunakan
air bersih, mencuci
tangan dengan air
bersih yang
mengalir memakai
sabun,
menggunakan
jamban,
membuang
sampah pada
tempatnya, tidak
merokok, tidak
meludah
sembarangan dan
memberantas
jentik nyamuk,
pembuktian
dengan
: hasil data kajian
PHBS Intitusi
Kesehatan,
tanggal
 pengkajian,
petugas yang
mengkaji,analisa
hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Kunjun 15
individu/ individu/ keluarga gan
keluarga adalah suatu rumah
melalui bentu kegiatan
kunjungan yang
rumah dilakukan oleh
petugas
kesehatan berupa
kunjungan rumah
sebagai tindak
lanjut upaya
promosi
kesehatan
didalam gedung
puskesmas
kepada
pasien/keluarga
yang karena
msalah
kesehatannya
memerlukan
pembinaan lebih
lanjut dengan
metoda KIP/K,
didukung alat
bantu/media
penyuluhan.
Pembuktian
dengan:buku
visum,nama
pasien/kepala
keluarga yang
dikunjungi,
tanggal
kunjungan,materi
KIP/K.
6 Pembinan Pembinaan PHBS Rumah 35
 PHBS di di tatanan rumah tangga
tatanan tangga adalah ber- PHBS
rumah tangga pengkajian dan
pembinaan PHBS
di tatanan rumah
tangga dengan
melihat 10
indikator, meliputi
: linakes, member
ASI Eksklusif,
menimbang bayi
dan balita setiap
bulan,
menggunakan air
bersih, mencuci
tangan dengan
sabun & air
bersih,
menggunakan
jamban sehat,
memberantas
jentik, makan
sayur dan buah,
melakukan
aktivitas fisik,
tidak merokok di
dalam rumah
pada setiap
rumah tangga
yang ada di
wilayah kerja
puskesmas.
data hasil kajian
PHBS RT, adanya
hasil analisis,
rencana dan
jadwal tindak
lanjut dari
hasil kajian.
7 Cakupan Desa/Kelurahan Presentas 53
Pembinaan menjadi Desa/ e
Pemberdayaan Kelurahan Siaga Desa/
Masyarakat Aktif dengan Strata Kelurahan
dilihat Purnama dan Siaga
melalui Mandiri minimal Aktif
presentase 50% dari jumlah Strata
(%) Strata Desa/ Kelurahan Purnama
Desa/ yang ada (8 dan
Kelurahan indikator strata Mandiri
Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif:
Forum
Masyarakat
Desa/Kelurahan,
KPM/Kader
Kesehatan,
Kemudahan
Akses Ke
Pelayanan
Kesehatan
Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana
untuk Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif, Peran serta
Masyarakat dan
Organisasi
Kemasyarakan,
Peraturan di
Desa/ Kelurahan
tentang
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS
Rumah Tangga.
Pembuktian
dengan: Data
Desa/ Kelurahan
dan Strata Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif, mapping
strata, rencana
 intervensi
peningkatan
strata.
8 Cakupan Posyandu Presentas 85
Pembinaan Purnama adalah e
UKBM dilihat Posyandu yang Posyandu
melalui dapat strata
presentase (%) melaksanakan Purnama
Posyandu kegiatan lebih dan
strata dari 8 kali per Mandiri
Purnama dan tahun, dengan
Mandiri rata-rata jumlah
(Presentase kader sebanyak 5
Posyandu orang atau lebih,
yang ada di cakupan kelima
wilayah kerja kegiatannya
Puskesmas utamanya lebih
Strata dari 50%
Purnama dan mempunyai
Mandiri) kegiatan
tambahan lebih
dari 2 kegiatan,
dana sehat yang
dikelola oleh
masyarakat yang
pesertanya masih
terbatas yakni
kurang dari 50%
kepala
keluarga diwilayah
kerja posyandu.
Posyandu
Mandiri adalah
posyandu yang
dapat
melaksanakan
kegiatan lebih
dari 8 kali per
tahun, dengan
rata-rata jumlah
kader sebanyak 5
 orang atau lebih,
cakupan kelima
kegiatan
utamanya lebih 15
dari 50%,
mempunyai
kegiatan
tambahan lebih
dari 2 kegiatan
serta telah
memperoleh
sumber
pembiayaan dari
dana sehat yang
dikelola oleh
masyarakat yang
pesertanya lebih
dari 50% kepala
keluarga yang
bertempat tinggal
di wilayah kerja
posyandu.
Pembuktian
dengan: data
strata posyandu,
SK Pokjanal
Kecamatan,SK
Pokja Desa/
Kelurahan.
9 Advokasi Kegiatan advokasi
Kali/
Puskesmas yang dilakukan 15
Frekuensi
kepada tenaga kesehatan
Kepala Puskesmas dengan
Desa/ sasaran kepada
Kelurahan, Kepala
Camat dan Desa/Kelurahan,
Lintas Camat, Lintas
Sektor. Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali
dalam sebulan,
guna mendapatkan
 komitmen/
dukung-an
kebijakan
/anggaran
dalam bidang
kesehatan.
Pembuktian
dengan
buku visum,
substansi
advokasi,
nama petugas yang
mengadvokasi,
tanggal
pelaksanaan
kegiatan, hasil
advokasi.

10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan
Kegiatan 15
Kemitraan kerjasama yang
dilakukan oleh
Puskesmas diluar
gedung dengan
mitra kerja (unsur
pemerintahan:
Lintas Program,
swasta/dunia
usaha,
LSM dan
organisasi
massa, organisasi
profesi), dilakukan
minimal 1 (satu)
kali
dalam satu bulan.
Pembuktian
dengan nama
kegiatan, petugas
yang
melaksanakan
nama mitra kerja,
 buku visum.
11 Orientasi Kegiatan yang
Promosi bertujuan untuk
Kesehatan meningkatkan
(Promkes) pengetahuan dan
bagi Kader keterampilan
Kader dalam
Promosi
Kesehatan dan
Pemberdayaan
Masyarakat, yang
dilaksanakan
dalam waktu Orang 40
tertentu dengan
alokasi anggaran
baik dari
puskesmas
maupun dari
mitra kerja serta
dari anggaran
lainnya.
Pembuktian
dengan nama
kader yang
diorientasi,
tanggal
pelaksanaan
kegiatan,
dokumentasi,
notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Kegiatan
Media KIE penyebarluasan
menyebarluas informasi
an informasi) kesehatan dengan
menggunakan Jumlah
5
berbagai media jenis
Komunikasi, media
Informasi dan
Edukasi yang ada
di Puskesmas,
 meliputi:
1. Dalam gedung:
media cetak
(leaflet,booklet,
poster), alat
peraga media
elektronik
(TV,infokus)
2. Luar gedung:
spanduk,
billboard,umbu
l-umbul.
3. Media
Elektronik :TV,
radio, SMS
4. Medsos
5. Media
tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/
Pelaksanaan Kelurahan yang
SMD dan MMD ada di wilayah
tentang Kerja Puskesmas
Kesehatan yang memerlukan
endapat pemberdayaan
pendampingan masyarakat,
kegiatan dengan langkah-
pemberdayaan langkah kegiatan
Jumlah
masyarakat pertemuan
Desa/
(SMD, MMD)) tingkat Desa,
Kelurahan
Survey Mawas
yang
Diri, Musyawarah 228
dilakukan
Desa I,II, hal
pendampi
tersebut
nga n
bertujuan agar
SMD,
kegiatan tersebut
MMD
dapat berjalan
selama
secara kontinyu
satu
karena
tahun.
berdasarkan
kebutuhan
masyarakat.
 Pembuktian
dengan: lokasi
pemberdayaan,
dokumentasi
kegiatan,
substansi
pemberdayaan
masyarakat,
petugas pelaksana.
4 KESEHAT 1 Prosentase Prosentase Persen 80
AN Penduduk Penduduk (%)
LINGKUN terhadap terhadap akses
GAN akses sanitasi sanitasi yang
yang layak layak (Jamba
(jamban sehat) Sehat) adalah
prosentase
penduduk dengan
akses fasilitas
sanitasi yang layak
adalah
perbandingan
antara penduduk
yang akses
terhadap fasilitas
sanitasi yang layak
(jamban sehat)
dengan penduduk
seluruhnya,
dinyatakan dalam
persentase
2 Prosentase Prosentase
penduduk penduduk dengan
terhadap akses
akses air berkelanjutan
minum yang terhadap air
berkualitas minum yang
(memenuhi berkualitas
syarat) adalah Persen (%) 80
perbandingan
antara penduduk
dengan akses
 terhadap sumber
air minum
berkualitas
(memnuhi syarat)
dengan penduduk
seluruhnya,
dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah Jumlah desa yang
desa yang melaksanakan
melaksanak STBM di Wilayah
an STBM Puskesmas setiap
tahunnya adalah
dimana Desa
Jumlah 100
yang
desa
melaksanakan
ditandai desa
tersebut sudah
melakukan
pemicuan
minimal 1
dusun/RW,
adanya
rencana kerja
masyarakat (RKM)
dan adanya
natural leader.
4 Presentase Inspeksi
Inspeksi Kesehatan
Kesehatan Lingkungan
lingkungan terhadap Sarana
terhadap Air Bersih, Pasar
sarana air Sehat, TFU dan
bersih, pasar TPM adalah
sehat, TFU kegiatan
dan TPM. pemeriksaan dan
pengamatan
secara langsung Persen (%) 75
terhadap media
lingkungan dalam
rangka
 pengawasan
berdasarkan
standar, norma
dan baku mutu
yang berlaku
untuk
meningkatkan
kualitas
lingkungan sehat
pada Sarana Air
Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan
TPM.
5 PENCEGA 1 Pelayanan Capaian kinerja
HAN DAN kesehatan Pemerintah
PENGEND orang Daerah
ALI-AN terduga TB Kabupaten/Kota
PENYAKIT dalam
PENYAKIT memberikan Persen (%) 100
MENULAR pelayanan orang
dengan terduga
TB yang
mendapatkan
pelayanan TB
sesuai standar di
wilayah kerjanya
dalam kurun
waktu 1 tahun.
2 Cakupan Cakupan
Pengobatan Pengobatan
semua kasus Semua Kasus TB Persen (%) 90
TB (Case Detection
Rate/CDR) yang
diobati adalah
semua kasusu
TB yang diobati
dan dilaporkan
diantara
perkiraan jumlah
semua kasusu
TB (inseden)
 dalam wilayah
kerja
Puskesmas
dalam kurun
waktu 1 tahun
3 Angka Angka
Keberhasilan keberhasilan
Pengobatan pengobatan
Pasien TB pasien TB semua
Semua kasus merupakan
Kasus. penjumlahan dari
Pelayanan angka
kesehatan kesembuhan
orang semua kasus dan
dengan angka pengobatan
risiko lengkap semua
terinfeksi kasus. Angka ini
HIV. menggambarkan
kualitas
pengobatan
TB.
Capaian kinerja
Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota
dalam
memberikan
pemeriksaan HIV
terhadap orang
berisiko
berinfeksi HIV
Persen (%) 100
yang datang ke
fasyankes dan
mendapatkan
pemeriksaan HIV
sesuai standar di
wilayah kerjanya
dalam kurun
waktu satu
tahun. Target
capaian kinerja
 Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota
dalam upaya
pemeriksaan HIV
terhadap orang
yang berisiko
terinfeksi HIV
adalah 100%
4 Persentase Cakupan
cakupan Penemuan
penemuan Penderita
penderita Pneumonia Balita
pneumonia adalah Persentase
balita. balita denga
Pneumonia yang Persen (%) 90
ditemukan dan
diberikan
tatalaksana sesuai
standar di Sarana
Kesehatan di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu
satu tahun.
5 Persentase Jumlah/angka
cakupan penemuan kasus
pelayanan Diare pada semua
diare pada umur yang Persen (%) 100
kasus semua mendapatkan
umur pelayanan/
pengobatan di
Fansyaks.
6 Cakupan Layanan
Layanan Rehidrdasi Oral
Rehidrasi Aktif (LROA)
Oral Aktif adalah Layanan
(LROA) yang berada di
fasyankes, yang
melakukan
kegiatan
 tatalaksana diare Persen (%) 100
dan atau kegiatan
lainnya
sebagaimana
tersebut diatas,
paling tidak pada
3 bulan terakhir
dalam periode
pelaporan tahun
berjalan, yang
dibuktikan
dengan adanya
DATA hasil
pelaksanaa
n kegiatan.
7 Persentase Proporsi Ibu Hamil
cakupan dites HbSAg Persen (%) 100
deteksi dini saat ANC.
Hepatitis B
pada Ibu
Hamil.
8 Cakupan Semua penderita
pemeriksaan kusta dan semua
kontak pada anggota keluarga
penderita yang tinggal
kusta. serumah dengan
pasien dan
Persen (%) 100
tetangga
dilakukan
pemeriksaan
kontak, minimal
20 kontak
serumah yang
dilakukan 1
tahun sekali
selama
lima tahun.
9 Cakupan Pemeriksaan
Pemeriksaan Fungsi Syaraf
Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
(PFS) deteksi adanya
 neuritis/reaksi.
Yang dilakukan
pada saat
pemeriksaan
fungsi saraf, yaitu Persen (%) 100
diagnosa, bila
tidak ada reaksi
dilakukan setiap
bulan (minimal
setiap 3 bulan)
namun bila ada
reaksi
pemeriksaan
dilakukan setiap
dua minggu, dan
juga
pada saat
selesai
MDT/RFT.
10 Angka Bebas Persentase
Jentik (ABJ) rumah dan Persen (%) 95
tempat-tempat
umum yang
diperiksa jentik.
11 Cakupan Cakupan
tatalaksana Pelayanan
kasus Penderita Persen (%) 100
Filariasis Filariasis adalah
persentase Kasus
Filariasis yang
dilakukan
tatalaksana
minimal 7 kali
kunjungan rumah
di wilayah kerja
Puskesmas dalam
waktusetahun.
12 Indens Rate Frekuensi kasus
DBD DBD di suatu
tempat pada
per
waktu tertentu 49
 dibandingkan
100.000
dengan jumlah
pddk
penduduk yang
beresiko.
13 Cakupan Semua kasus
tatalaksana zoonosis (gigitan
kasus hewan penular
Zoonosis rabies, rabies,
leptospirosis dan
penyakit zoonosis Persen (%) 100
lainnya)
ditatalaksana
sesuai standar
sesuai peraturan
dan pedoman
yang berlaku.
6 PENYAKIT 1 Cakupan Cakupan
TIDAK Pelayanan Pelayanan
MENULAR Skrining Skrining
Kesehatan Kesehatan Pada
Pada Usia Usia Produktif
Produktif adalah persentase
Persen 100
penduduk usia
(%)
15-59 tahun yang
mendapatkan
pelayanan
skrining
kesehatan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu
satu tahun.
2 Cakupan Cakupan
Desa/Kelurah Desa/Kelurahan
an yang yang Persen (%) 50
melaksanaka melaksanakan
n Pos Pos Pembinaan
Pembinaan Terpadu
Terpadu (Posbindu) PTM
(Posbindu) adalah persentase
 PTM desa/kelurahan
yang
melaksanakan
Posbindu PTM di
wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
3 Cakupan Cakupan
Pelayanan Pelayanan Deteksi
Deteksi Dini Dini Kanker Cervix
Kanker Cervix dan Kanker
dan Kanker Payudara pada
Payudara pada WUS adalah
WUS persentase WUS Persen (%) 100
usia 30-50 tahun
yang mendapatkan
Pelayanan IVA Test
dan Sadanis sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu sata
tahun.
4 Cakupan CakuPan
Pelayanan pelayanan
Hipertensi hipertensi adalah
persentase
penderita Persen (%) 100
hipertensi yang
mendapatkan
pelayanan
standar diwilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu satu tahun.
5 Cakupan Cakupan
Pelayanan pelayanan DM
DM adalah persentase
penderita DM
yang Persen (%) 100
 mendapatkan
pelayanan
standar di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
6 Cakupan Cakupan
Pelayanan Pelayanan
Skrining Skrining
Gangguan gangguan indera
Indera adalah persentase
(Penglihatan penduduk usia
dan pendidikan dasar
Pendengaran) yang Persen (%) 100
mendapatkan
pelayanan
skirining
gangguan indera
(penglihatan dan
pendengaran)
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
7 Cakupan Cakupan
Pelayanan Pelayanan Deteksi
Deteksi Dini Dini dan Rujukan
dan Rujukan Katarak adalah
Katarak persentase
penduduk yang
Persen (%) 100
mendapatkan
pelayanan deteksi
dini dan rujukan
katarak sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu satu
tahun.
 8 Penerapan Penerapan
Kawasan Kawasan Tanpa
Tanpa Rokok Rokok (KTR)
(KTR) di disekolah adalah
sekolah jumlah sekolah
Persen (%) 100
yang sudah
menerapkan
pelaksanaan
penerapan KTR
sesuai peraturan
perundangan
yang ada.
KESEHAT 1 Cakupan Cakupan
AN JIWA Pelayanan pelayanan Persen (%) 100
Orang dengan kesehatan Orang
Gangguan dengan Gangguan
Jiwa Jiwa Berat
Berat adalah setiap
ODGJ Berat
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar.

2 Cakupan Cakupan
penderita pelayanan pada
pasung yang ODGJ Berat yang
dibebaskan dipasung adalah Persen (%) 100
dan setiap ODGJ
mendapatka Berat yang
n pelayanan dipasung
kesehatan dilepaskan
dan diobati sesuai
standar.
7 SURVEILA A PELAYANAN
NS DAN IMUNISASI
IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG
adalah persentase
bayi usia 0-11
bulan yang
 mendapatkan
Persen (%) 95
imunisasi BCG di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu satu
tahun.
2 Cakupan Cakupan DPT HB
DPT HB Hib 1 adalah
Hib1 Jumlah bayi usia
2-11 bulan yang
Persen (%) 95
mendapatkan
imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu satu
tahun.
3 Cakupan Cakupan DPT HB
DPT-HB- Hib 3 adalah
Hib3 Jumlah bayi usia
4-11 bulan yang
Persen (%) 95
mendapatkan
imunisasi DPTHB
ke-3 di wilayah
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
4 Cakupan Polio Cakupan
4 Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah
bayi usia 4- 11
bulan yang Persen (%) 95
mendapatkan
imunisasi Polio
keempat di
wilayah
Puskesmas pada
kurun waktu
satu tahun.
5 Cakupan Cakupan
Campak – Imunisasi MR
 Rubella (MR) adalah jumlah
bayi usia 9-11
Persen (%) 95
bulan yang
mendapatkan
Imunisasi
Campak di
wilayah
Puskesmas dalam
kurun waktu
satu tahun.
6 Cakupan Jumlah anak usia
imunisasi 18 sd 24 bulan
lanjutan yang
(booster) mendapatkan
Persen (%) 95
imunisasi DPT HB
Hib dan campak
di wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
7 Cakupan BIAS Cakupan BIAS DT
DT adalah Jumlah
siswa kelas 1
Sekolah Dasar
(SD) atau
sederajat dan
tidak sekolah usia Persen (%) 95
7 tahun, laki-laki
dan perempuan
yang
mendapatkan
imunisasi DT di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun
8 Cakupan BIAS Cakupan BIAS Td
Persen (%) 95
Td adalah jumlah
siswa kelas 2 dan
kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan
 Madrasah
Ibtidaiyah (MI)
atau yang
sederajat dan
tidak sekolah usia
8 dan 11 tahun ,
laki- laki dan
perempuan yang
mendapatkan
imunisasi Td di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu satu
tahun.
9 Cakupan BIAS Cakupan BIAS
MR MR adalah
Jumlah siswa
kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan
Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Persen (%) 95
atau yang
sederajat dan
tidak sekolah usia
7 tahun, laki-laki
dan perempuan
yang mendapat
imunisasi campak
di wilayah kerja
Puskesmas
dalam kurun
waktu satu
tahun.
10 Cakupan Cakupan
pelayanan Imunisasi TT2 +
imunisasi ibu Ibu Hamil adalah
hamil TT2+ jumah ibu hamil
yang
mendapatkan Persen (%) 95
imunisasi TT ke-
dua atau ke-tiga,
 atau ke-empat
atau ke- lima di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
11 Cakupan Cakupan Desa/
desa/ Kelurahan Persen (%) 80
Kelurahan Universal ChiLd
Universal Immunization
Child (UCI) adalah
Immunization Desa/Kelurahan
(UCI) dimana ≥ 80%
dari jumlah bayi
yang ada di desa
tersebut sudah
mendapat
imunisasi dasar
lengkap dalam
waktu satu tahun.
12 Cakupan Cakupan Sistem
Sistem Kewaspadaan
Kewaspadaan Dini Penyakit
Dini dan Menular adalah
Respon Pengamatan/men
Persen (%) 100
(SKDR) gi dentifikasi
Penyakit menular
potensi KLB
Mingguan
(dengan
menggunakan
Form W2)
13 Cakupan Cakupan
surveilans Surveilans
terpadu Terpadu Penyakit
penyakit adalah cakupan
Persen (%) 100
pelaksanaan
Surveilans
Epidemiologi
penyakit menular
yang bersumber
 data Puskesmas.
14 Cakupan Cakupan
Pengendalian pengendalian KLB
Kejadian Luar adalah cakupan
Biasa (KLB) jumlah penyakit
Persen (%) 100
yang dinyatakan
KLB yang
dilakukan
pengendalian/
ditanggulangi
dalam satu
tahun.
15 Cakupan Cakupan 1
Penemuan Penemuan Kasus Suspe ck
Kasus Suspeck AFP Suspeck AFP
Suspeck AFP (Accute Flacid Non Polio
(Accurate Paralysis) adalah Per
Flacid penemuan puske
Paralysis) suspeck AFP Non smas
Polio yang
mengalami
lumpuh layuh
mendadak pada
penduduk usia
≤ 15 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas
dengan temuan
sebanyak ≥ 2/
100.000
penduduk usia
≤15 tahun dalam
kurun waktu
satu tahun.
16 Cakupan Cakupan
2
Penemuan penemuan kusus
Suspe ck
Kasus Suspeck Suspeck Campak/
discar ed
Campak/MR MR adalah
camp ak
penemuan Suspeck
per
suspeck dicarded
puske
Campak ≥
 2/100.000 smas
penduduk di
wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun.
PELAYANAN PERKESMAS

1. Dalam Kunjungan Jumlah pasien

Gedung Rawat Jalan rawat jalan
Umum dalam gedung
Persen (%) 100
mendapat yang mendapat
Askep asuhan
Individu keperawtan
indivu langsung
oleh
perawat
2. Luar 1 Cakupan Jumlah keluarga
Persen (%) 80
gedung keluarga yang mendapat
resiko tinggi asuhan
mendapat keperawatan
Askep keluarga dan
keluarga terdokumentasikan
melalui askep
keluarga sesuai
dengan
permasalahan
yang ditemukan
termasuk tindak
lanjut
permasalahan
pada indikator
Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga.
3 Cakupan Cakupan hasil
Persen (%) 30
Keluarga akhir tingkat
dengan TBC kemandirian
yang Keluarga (KM III
 mencapai dan IV) pada
(KM III dan keluarga dengan
IV) setelah penderita TBC,
minimal 4 kali setelah
kunjungan mendapatkan
rumah. askep keluarga
minimal 4 kali
kunjungan.
4 Cakupan Cakupan hasil
Persen (%) 30
Keluarga akhir tingkat
Mandiri (KM kemandirian
III dan IV) Keluarga (KM III
pada dan IV) pada
keluarga keluarga dengan
dengan penderita
Hipertensi Hipertensi, setelah
yang mendapatkan
mendapat askep keluarga
askep minimal 4 kali
keluarga kunjungan.
5 Cakupan Cakupan hasil
Persen (%) 30
Keluarga akhir tingkat
Mandiri (KM kemandirian
III dan IV) Keluarga (KM III
pada dan IV) pada
keluarga keluarga dengan
dengan penderita Orang
ODGJ yang dengan Gangguan
mendapat Jiwa (ODGJ),
askep setelah
keluarga mendapatkan
askep keluarga
minimal 4 kali
kunjungan
6 Cakupan Jumlah
Kelompok kelompok Resiko
Resiko Tinggi tinggi (prolanis,
mendapat kelompok bumil
Askep resd, kelompok Persen (%) 50
balita resti dll)
yang mendapat
 askep kelompok
oleh petugas
puskesmas.
7 Cakupan Jumlah desa/
masyarakat/D kelurahan/RW
esa mendapat yang mendapat
Persen (%) 25
Askep asuhan
Komunitas keperawatan
komunitas oleh
perawat
termasuk
8 Persentase Persentase
kunjungan kunjungan pasien
pasien ke ke Sentra
Sentra keperawatan aktif
keperawatan adalah Jumlah
aktif kunjungan pasien
ke Sentra
Keperawatan
untuk
mendapatkan
Persen (%) 100
pelayanan baik
preventif,
promotif, caretif
atau rehabilitati
di puskesmas,
dimana hari buka
pelayanan Sentra
Keperawatan
minimal 1 kali
perminggu, dan
kontinyu
sepanjang
tahun
UKM PENGEMBANGAN

1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan

Persen (%) 100
Tradisional Pembinaan Penyehat
Upaya tradisional adalah
Kesehatan upaya yang
Tradisional dilakukan oleh
puskesmas
 berupa
inventarisir,
identifikasi,
dengan aplikasi
Gan Hattra,
pencatatan dan
pelaporan
kunjungan klien,
serta fasilitas
rekomendasi
registrasi
kesehatan
tradisional di
wilayah kerja
puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan Cakupan
Penyehat Penyehat
Tradisioanal Tradisional
Terdaftar/ Terdaftar/ Berizin
Berizin adalah persentase
T; 100%
penyehat
penyehat 100
tradisional yang
tradision
terdaftar atau
al
berizin (yang
mempunyai
STPT/ STRKT) di
wilayah kerja
Puskesmas
dalam kurun
waktu satu
tahun.
3 Cakupan Cakupan
Pembinaan pembinaan
Kelompok kelompok TOGA
Taman Obat (5-10 KK) yang T; 70%
dan Keluarga dibina oleh puskesma 100
(TOGA) Petugas s
Puskesmas yang
berada di wilayah
 kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu 1 tahun
dibagi 1
kelompok TOGA.
2 Kesehatan 1 Prosentase Prosentase
Olahraga Jemaah haji Jemaah Haji yang
yang diperiksa
diperiksa Kebugaran
kebugaran jasmani adalah
jasmani Jumlah Jemaah
haji yang
diperiksa
kebugaran Persen (%) 60
jasmani di
wilayah kerja
Puskesmas di
banding dengan
jumlah Jemaah
haji yang ada di
wilayah kera
Puskesmas pada
periode tertentu,
dinyatakan dalam
persentase.
3 Kesehatan 1 Jumlah Pos Jumlah Pos UKK
Kerja Upaya yang terbentuk
Kesehatan minimal 1 (satu)
Kerja (UKK) Puskesmas
Pos UKK 100
yang terbentuk terbentuk 1 (satu)
di Wilayah Pos UKK di
Kerja wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu
satu tahun
4 Kesehatan 1 Cakupan Lansia (umur ≥
Lansia lansia yang 60 tahun) yang
mendapatkan mendapat
skrining skrining
Persen (%) 100
kesehatan kesehatan di
sesuai standar wilayah kerja
Puskesmas
minimal satu kali
dalam kurun
waktu 1 Tahun
Kompenen
skrining
meliputi:
1. Pengukuran
tekanan darah
dengan
Menggunakan
tensi meter
(manual atau
digital).
2. Pengukuran
kadar gula darah
dan kolestrol
dalam darah
menggunakan
alat monitor/
pemeriksaan
laboratorium
sederhana.
3. Pemeriksaan
gangguan mental
emosional usia
lanjut
menggunakan
instrumen
Geriatric
Depression Scale
(GDS).
4. Pemeriksaan
gangguan
kognitif usia
lanjut
menggunakan
instrumen
Abbreviatet
Mental Test
(AMT).
 5. Pemeriksaan
tingkat
kemandirian
tingkat lanjut
menggunakan
Activity Daily
Living (ADI)
dengan
instrumen
indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia Lansia (umur ≥ 60
≥ 60 tahun tahun) yang
yang dibina/ dibina/ yang
Orang 30
yang mendapat
mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan/
diskreening
kesehatannya di
wilayah kerja
Puskesmas
minimal 1 kali
dalam kurun
waktu 1 tahun.
3 Jumlah lansia Lansia (umur 70 Lansia 30
umur ≥ 70 tahun) yang
tahun yang dibina/yang
dibina/ yang mendapat
mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan/
diskreening
kesehatannya di
wilayah kerja
Puskesmas
minimal 1 kali
dalam kurun
waktu
1 tahun.

4 Jumlah Jumlah posyandu

Lansia 30
kelompok lansia yang
 lansia/ mendapat
posyandu pelayanan
lansia yang kesehatan
aktif
7 Kesehatan 1 Cakupan Cakupan UKGM Persen (%) 80
GIgi Pembinaan adalah persentase
Kesehatan UKBM yang
Gigi di mendapat
Masyarakat pembinaan dari
petugas
puskesmas di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu
setahun
2 Cakupan Pembinaan Persen (%) 100
Pembinaan Kesehatan gigi
Kesehatan dan mulut adalah
Gigi dan kegiatan untuk
Mulut di mengubah perilaku
SD/MI mereka dari
kurang
menguntungkan
menjadi
menguntungka
n terhadap
kesehatan gigi
pada murid kelas 1
3 Cakupan Cakupan
Persen (%) 100
Pemeriksaan Pemeriksaan
Kesehatan Kesehatan Gigi
Gigi dan dan mulut siswa
Mulut Siswa SD adalah
SD persentase siswa
SD yang
mendapat
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut dari petugas
puskesmas dalam
kurun waktu satu
 tahun.
4 Cakupan Cakupan Persen (%) 100
Penanganan Penanganan
Siswa SD Siswa SD/MI yang
yang Membutuhkan
Membutuhka Perawatan
n Perawatan Kesehatan Gigi
Kesehatan adalah persentase
Gigi siswa SD/MI yang
mendapatkan
penanganan
berupa perawatan
gigi oleh Petugas
Puskesmas.

UKP

1 Rawat Kunjungan Rawat jalan

Jalan rawat jalan: tingkat pertama
(Puskesmas adalah pelayanan
Non DTP) kesehatan
perorangan yang
meliputi observasi
medik tanpa
tinggal diruang
rawat inap di
sarana kesehatan
strata
pertama.
1.Cakupan Cakupan rawat
rawat jalan jalan adalah
peserta JKN jumlah
Persen (%) 15
kunjungan kasus
(baru) rawat jalan
di sarana
kesehatan strata
pertama
2. Cakupan Presentase
Persen (%) 100
kelengkapan kelengkapan
pengisisan pengisian rekam
Rekam Medis medis pada
pada pasien seluruh pasien
kunjungan Puskesmas pada
rawat jalan di kurun waktu satu
Puskesmas tahun dibanding
dengan jumlah
seluruh kunjungan
pasien di
Puskesmas pada
kurun waktu satu
tahun.
3. Cakupan Kunjungan Rawat Persen (%) 100
kunjungan jalan gigi mulut
rawat jalan adalah kunjungan
gigi pasien baru
pelayanan medis
kepada seorang
pasien untuk
tujuan
pengamatan,
diagnosis,
pengobatan,
rehabilitasi, dan
pelayanan
kesehatan gigi
pada pasien
4. Cakupan Kunjungan
Persen (%) 100
kunjungan Instalasi Gawat
IGD Darurat (IGD)
adalah kunjungan
pasien baru pada
salah satu bagian
dirumah sakit/
puskesmas yang
menyediakan
pengangan awal
bagi pasien yang
menderiat sakit
dan cedera, yang
dapat
mengancam
kelangsunga
 hidupnya.
2 Rawat Inap Kunjungan Rawat jalan adalah
(Puskesmas Rawat Jalan: pelayanan medis
DTP) kepada seorang
pasien untuk
tujuan
pengamatan,
diagnosis,
pengobatan,
rehabilitasi, dan
pelayanan
kesehatan
lainnya,tanpa
mengharuskan
pasien tersebut
dirawat inap.
1.Cakupan Cakupan rawat Persen (%) 15
Rawat Jalan jalan adalah
Peserta JKN jumlah kunjungan
kasus (baru) rawat
jalan di sarana
kesehatan strata
pertama.

2. Cakupan Presentase
Persen (%) 100
kelengkapan kelengkapan
pengisian pengisian rekam
Rekam Medis medis pada
pada pasien seluruh pasien
kunjungan Puskesmas pada
rawat jalan di kurun waktu satu
Puskesmas tahun dibanding
dengan jumlah
seluruh kunjungan
pasien di
Puskesmas pada
kurun waktu satu
tahun
3. Rawat Pelayanan rawat
jalan gigi jalan kesehatan
mulut gigi dan mulut
 dalam bentuk
upaya promotif,
preventif, dan
kuratif sederhana Persen (%) 100
seperti
pencabutan gigi
tetap, pengobatan,
dan penambalan
sementara yang
dilakukan
disarana
pelayanan
kesehatan
4. IGD Pelaksanaan
pelayanan 100
terhadap pasien Persen (%)
gawat darurat di
Instalasi Gawat
Darurat (IGD),
dengan wewenang
penuh yang
dipimpin
oleh Dokter.
Kunjungan
Rawat Inap
1.Cakupan Cakupan asuhan
Asuhan keperawtan pada
keperawatan individu pada
individu pada pasien rawat inap
pasien rawat adalah persentase
inap jumlah pasien Persen (%) 100
rawat inap yang
mendapat asuhan
keperawatan
individu di
puskesmas dalam
periode satu
tahun
2. BOR (Bed Persentase
Occupancy pemakaian tempat Persen (%) 70
Ratio =Angka di puskesmas
 penggunaan rawat inap pada
tempat tidur) satuan waktu
tertentu (1 tahun)
3. ALOS Rata-rata lamanya Hari 5
(Average pasien dirawat
Lenght of
Stay= Rata-
rata lamanya
pasien
dirawat)
PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Persentase Tersedianya obat

ketersediaan dan vaksin
obat di indikator di
Puskesmas Puskesmas
untuk program
pelayanan
Persen (%) 100
kesehatan dasar
Pemantauan
dilaksanakan
terhadap
ketersediaan 20
item obat
esensial
di puskesmas
20 item obat
esesnial di
puskesmas:
1. Albendazol
tab
2. Amoxicillin
500 mg tab
3. Amoxicillin
syrup
4. Dexamatason
tab
5. Diazepam
injeksi 5
mg/1
6. Epinefrin
 (Adrenalin)
injeksi 0,1%
(sebagai HCL)
7. Fitomenadion
(vitamin K)
injeksi
8. Furosemid
tablet 40 mg/
hidroklorotiazi
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid
/Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium
Sulfat injeksi
20%
13. Metilergometr
in Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin
injeksi
16. Parasetamol
500 mg tab
17. Tablet
tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/
DPT-HB/ DPT-
HB- Hib
20. Vaksin td
2 Persentase Persentase
penggunaan penggunaan
obat yang antibiotik pada
rasional di penatalaksanaan
puskesmas: kasus ISPA non-
1.ISPA non pneumonia, diare
pneumonia non spesifik,
2. Myalgia penggunaan
3. Diare non injeksi pada Persen (%) 89
spesifik penatalaksanaan
 kasus myalgia
dan rerata item
obat perlembar
resep di
puskesmas
terhadap seluruh
kasus ISPA non-
pneumonia , diare
non spesifik dan
myalgia di sarana
yang sama
3 Persentase Persentase Persen (%) 85
kesesuaian kesesuaian obat
obat dengan dengan
formularium formularium
nasional nasional adalah
persentase
kesesuaian item
obat yang tersedia
denga Fornas
(Formularium
Nasional) FKTP

PELAYANAN LABORATORIUM

1 Cakupan Cakupan jumlah

Laboratorium seluruh pasien
Puskesmas yang dilakukan
pemeriksaan
laboratorium
puskesmas
adalah jumlah
pemeriksaan Persen (%) 100
laboratorium
dibandingkan
dengan jumlah
kunjungan pasien
yang memerlukan
pemeriksaan
laboratorium di
Puskesmas
Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : 10 April 2022
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

UKI NENGSIH