INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN
EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim .………………….…………………

1

a .………………….………………
.
…

b .………………….………………
. Tanda
… tangan
Anggota Tim Ketua
2 1 Tim
c .………………….……………… .
.
…

d .………………….………………
.
…

Nomor HP Ketua Tim

3

Tanggal
4
Pemantauan dan
Evaluasi
B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor
Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

a. Perkotaan
Kategori Puskesmas b. Pedesaan
3
c. Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai b. Tidak
Puskesmas
Percontohan
a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B
AN N UK TI KESIMPULAN
O
VERIFIKASI
1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

a. Minimal S1 atau D4 bidang

Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan bagi
Puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a

2 Ijin Operasional

a. Masa berlakunya lebih dari 6

bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan
belum diajukan untuk
pembaharuan ijin
d. Tidak berlaku (*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada dengan
SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS Pendidikan Pada
Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum

b. Tersedia dokter umum sejak 6
bulan sd 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang dari
6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)

4 a. Ya
b. Tidak

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

minimal 75% dari standar yang telah
di dalam Permenkes 43 Tahun 2019
5 (**)

a. Ya
b. Tidak

Mengisi ASPAK (*)

6 a. Ya
b. Tidak

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

7 a. Ya
b. Tidak

8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

a. Ya
b. Tidak

9 Peningkatan IKS (**)

a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
N URAIAN JAWABA DUKUNG/B
N UK TI KESIMPULAN
O
VERIFIKASI
1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak didampingi
oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan

2 Tersedia timeline
untuk
menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
 ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
 dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS

PPN yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang
sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4 Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
memberikan umpan balik terhadap
progress dari tindaklanjut PPS sesuai
dengan timeline yang sudah
ditetapkan

a. Ada, berkala minimal setiap 1

tahun sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6
bulan sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3
bulan sekali
d. Ada, tidak berkala

5 Puskesmas menindaklanjuti umpan

balik PPS dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total umppan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari
total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatan
IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B
AN N UK TI KESIMPULAN
O
VERIFIKASI
1 Pencapaian Indikator Program
Prioritas Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40%
dari target
5) Pencapaian < 20% dari target

b. AKI dan AKB

1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target

c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
 target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

2 Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pencapaian indikator PPN
oleh Puskesmas dengan melibatkan LP
dan LS melalui forum pertemuan yang
telah ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Pemantauan secara berkala tanpa
melibatkan LP/LS dan disertai ………………..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Pemantauan secara berkala hanya
melibatkan LP saja dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.

a. Ya, dilakukan investigasi > 80%

dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi ≤ 20 %
dan disertai dengan data
 dukung pelaksanaan kegiatan .

2 Dilakukan pelaporan insiden

keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes
secara berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80%

dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan ≤ 20%
dan data dukung pelaksanaan
kegiatan
3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan
terkait pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan dan

pembinaan >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan ≤ 20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
 kegiatan.

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ………………
sampai tahun n+1 …
1) Ya. ..
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.

2 Puskesmas melaksanakan
proses
perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilaksanakan dengan melibatkan

LP, LS dan sesuai siklus ………………
perencanaan dan disertai dengan …
data dukung pelaksanaan ..
kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.
3 Jika ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
……………
a. Dilakukan revisi dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi

4 Dokumen perencanaan Puskesmas

berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan perundang–
undangan
………………
a. Ya. …
b. Tidak. ..

5 Proses penyusunan rencana

Puskesmas telah mendasarkan pada
visi, misi, tujuan dan tata nilai yang
tercermin pada dokumen
perencanaannya
………………
a. Ya dan disertai dengan data …
dukung ..
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
6 Puskesmas
menetapkan,
mensosialisasikan
dan
mengevaluasi

penyampaian informasi tentang jenis-

jenis pelayanan dan kegiatan ………………
Puskesmas serta menindaklanjutinya …
..
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

7 Puskesmas mengelola dan

mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat

serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar ………………

>80% dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

8 Puskesmas

menetapkan, mensosialisasikan
dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar ………………

>80% dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

9 Puskesmas memiliki struktur

organisasi yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung
jawab dan persyaratan jabatan ………………
…
a. Ya. ..
b. Tidak.
1 Puskesmas menetapkan kebijakan dan
0 prosedur yang jelas dalam
pendelegasian

wewenang manajerial
………………
a. Ya. …
b. Tidak. .
1 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata
1 Naskah

a. Ya.
………………
b. Tidak. …

1 Puskesmas menetapkan kebijakan,

2 pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang ………………
harus ada dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
1 Puskesmas menetapkan kebijakan,
3 pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan
untuk
penyelenggaraan UKM

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang ………………
harus ada dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

1 Puskesmas menetapkan kebijakan,

4 pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data ………………
dukung pelaksanaan kegiatan. …
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari ..
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
 dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

1 Puskesmas
5
menyusun, melaksanakan dan
mengevaluasi program pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas serta menindaklanjutinya ………………
…
a. Dilakukan sebesar >80% dari ..
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
1 Puskesmas menyelenggarakan
6 pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilakukan sebesar >80% dari data

yang harus tersedia dan disertai
………………
dengan data dukung pelaksanaan
…
kegiatan.
..
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari data

yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

1 Puskesmas menetapkan uraian tugas

7 dan melakukan penilaian kinerja
setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk
perbaikan kinerja

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan ………………
disertai dengan data dukung …
pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
 disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
1 Puskesmas melakukan analisis jabatan
8 dan analisis beban kerja serta
melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
………………
a. Dilakukan …
upaya pemenuhan >80% dari ..
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan upaya pemenuhan

sebesar ≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
1 Puskesmas menyediakan dokumen
9 (file) kepegawaian secara lengkap dan
ter-update bagi setiap pegawainya
serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen
(file) kepegawaian dan
menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

………………
jumlah seluruh pegawai dan
…
disertai dengan data dukung
..
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

2 Puskesmas melaksanakan kegiatan

0 orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi

dan
menindaklanjutinya
………………
a. Dilakukan sebesar >80% dari …
jumlah pegawai baru dan alih tugas ..
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
 dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

2 Puskesmas menyusun program

1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)
………………
a. Ya. …
b. Tidak.
..

2 Puskesmas melaksanakan dan

2 mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar ………………

>80% dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar

≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
2 Puskesmas menetapkan petugas dan
3 program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
………………
a. Ya. …
b. Hanya menetapkan
..
petugas MFK.
c. Hanya menetapkan
program MFK.
d. Tidak.
2 Puskesmas menyelenggarakan semua
4 program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)

a. Program
manajemen keselamatan dan
keamanan fasilitas

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan ………………
kegiatannya. …
2) Tidak. ..
b. Program manajemen B3
dan limbah B3

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan
darurat dan bencana

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program anajemen pengamanan
kebakaran

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat kesehatan

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem
 utilitas

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK

1) Ya dan disertai dengan data

dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
2 Puskesmas menetapkan indikator
5 kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah ……………….
.
a. Ya.
b. Tidak.
2 Puskesmas
6
melakukan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja Puskesmas ………………
(PKP) …
..
a. Ya.
b. Tidak.
2 Puskesmas mengevaluasi hasil
7 pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya ………………
…
a. Dilakukan tindak lanjut ..
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
 dukung pelaksanaan kegiatan.

2 Puskesmas melaporkan Laporan PKP

8 dan upaya perbaikan kinerja kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota ………………
…
a. Ya dan disertai dengan data ..
dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
2 Puskesmas
9
melaksanakan lokakarya mini bulanan
dan tribulanan secara konsisten dan
periodik

a. Dilakukan sebesar >80% dari

frekuensi lokakarya mini yang ………………
harus dilaksanakan dan disertai …
dengan data dukung pelaksanaan ..
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatani.
3 Puskesmas
0
menindaklanjuti rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan tribulanan
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan ………………
…
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar ..
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

3 Tim Audit Internal Puskesmas

1 menyusun program audit internal
tahunan
………………
a. Ya. …
b. Tidak.
..
3 Tim Audit Internal Puskesmas
2 melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil audit ………………
internal …
..
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
3 Auditee dan pihak terkait
3 menindaklanjuti
………………
…
rekomendasi temuan pada audit ..
internal

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatani.

3 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

3
melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen ………………
…
a. Ya. ..
b. Tidak.

3 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

4
menindaklanjuti rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar ………………

>80% dan disertai dengan data …
dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
 kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

3 Dinas Kesehatan Daerah

5 Kabupaten/Kota
melakukan pembinaan
dan pengawasan Puskesmas dalam
upaya peningkatan kinerja Puskesmas

a. Program kerja pembinaan

Puskesmas ditetapkan dan ………………
dilaksanakan secara terpadu sesuai …
program kerja yang ditetapkan ..
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%-
80% dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%-
60% dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
 kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
Perencanaan pelayanan UKM disusun
dengan melibatkan LP dan LS.

a. Ya, LP dan LS terlibat dan

disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
1 b. Hanya LP saja yang terlibat dan
.
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS

Perencanaan pelayanan UKM disusun

2 memperhatikan data PKP, PIS-PK,
hasil analisis kebutuhan &
 harapan masyarakat.

a. Ya, perencanaan UKM

memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM

memperhatikan ≤ 20% dari data

di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

Perencanaan pelayanan UKM memuat

fasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya
masyarakat.

a. Ya, Perencanaan UKM >80%

memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
3 pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
 bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM ≤ 20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
4

Tersedia dokumen perencanaan untuk

masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan Perencanaan
Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
e. Ya, tersedia ≤ 20% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dikomunikasikan dan
dikoordinaikan dengan LP dan LS.

a. Ya, dilakukan >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
6
Dilakukan pembinaan (identifikasi
masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang

a. Ya, dilakukan >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
7 UKM.

a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan ≤ 20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

8 Pelaksanaan pelayanan UKM

diperkuat dengan kegiatan PIS-PK
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang dipandu dengan
Kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas.

a. Tersedia Tim PIS-PK

1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK

sesuai dengan tahapan pelaksanaan
PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan
tahapan dan disertai
 data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK

dilakukan ≤ 20% sesuai

dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
 dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
5) Ya, dilakukan≤ 20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
9 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan Germas
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman, SOP
yang jelas)

a. Ditetapkan sasaran germas

1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan Germas

sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan ≤
20%kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan Germas.
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, Dilakukan ≤ 20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
1
0 Terdapat indikator kinerja
UKM esensial.

a. Ya, tersedia >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia ≤ 20% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

1 Dilakukan pemantauan dan tindak

1 lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan
>80% pemantauan dan tindak
lanjut terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
 terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤

20% pemantauan dan tindak

lanjut terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
1 Terdapat indikator kinerja UKM
2 Pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia ≤ 20% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
1 Dilakukan pemantauan dan tindak
3 lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan
a. Ya, dilakukan
>80% pemantauan dan tindak
lanjut terhadap indikator untuk
semua UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap
indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
1
4
Pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas sektor,
masyarakat/ sasaran Puskesmas.

a. Ya, terdapat dukungan

b. Tidak
1 Dilakukan pemantauan terhadap
5 penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan
>80% pemantauan dengan
mengacu pada KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan ≤20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
1 Dilakukan evaluasi
6 terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%

terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi ≤ 20%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

1
7 Terdapat upaya Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu dan
kepuasan
terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sesuai
dengan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
1 Dilakukan pengawasan pelayanan
8 UKM dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%

untuk semua pelayanan UKM
 secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60-
80% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40-
60% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20-
40% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis ≤ 20%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan

1 Dilakukan penilaian
9 kinerja pelayanan
UKM secara periodik.

a. Ya, dilakukan >80% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
 bukti pelaksanaan kegiatan.

e. Ya, dilakukan ≤ 20%penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai
kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.

3 Pengkajian, rencana asuhan dan

pemberian asuhan dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

4 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data
dukung
pelaksanaan kegiatan.

5 Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang bekepentingan
saat pemulangan atau rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

6 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

7 Terdapat informasi rujukan dan bukti

persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.

8 Dilakukan stabilisasi
sebelum melakukan
rujukan.

a. Ya
b. Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

11 Pengelolaan rekam medis dilakukan

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

12 Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Tenaga Kesehatan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.

13 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengisian kelengkapan rekam
medis

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
14 Dilakukan pelayanan
laboratorium oleh Puskesmas

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.

15 Dilakukan pengelolaan
reagen sesuai dengan
standar

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

17 Dilakukan Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

19 Dilakukan pelayanan farmasi di

Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

20 Dilakukan pengelolaan
sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian
sesuai
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

21 Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

22 Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila
kadaluarsa

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 Perencanaan Program Prioritas
Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM Puskesmas
sesuai dengan tahapan dan ketentuan
yang sudah di tetapkan.

a. Ya, Tersedia >80% dokumen

perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
2 Dilakukan pelaksanaan rencana
kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan sop
yang jelas.

a. Ya, dilakukan
>80% pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan
≤20% pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk
memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin
sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan Logistik
TB sesuai dengan kebutuhan
program dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.

4 Pelaksanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.

a. Ya, Mendapat dukungan

b. Tidak

5 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia

data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan dan capaian PPN

a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan

tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur untuk kegiatan
PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas
perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI

a. Ya
b. Tidak
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu
Internal (TMI) Puskesmas

a. Terdapat program kerja dan SK

Tim Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu.

3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu

(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Dilakukan tahapan pengukuran

INM, IMPP dan indikator SKP
yang telah ditetapkan secara
sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data
sebagai bahan pengukuran
untuk semua INM, IMPP dan
indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

2) Dilakukan validasi secara

keseluruhan terdahap data
INM, IMPP dan indikator
SKP
a) Ya
b) Tidak

3) Dilakukan analisa terhadap

seluruh hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
4) Dilakukan
pelaporan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
terhadap semua hasil
pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang
telah ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator SKP

c. Terdapat analisa dan rencana

tindaklanjut
terhadap ketidakcapaian INM,
IMPP dan indikator SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya

d. Dilakukan tindaklanjut upaya

peningkatan capaian INM, IMPP
dan indikator SKP sesuai dengan
RTL yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target serta tersedia
data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)

e. Terdapat rencana
perbaikan
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai
konsep PDC/SA (tersedia data
dukung sebagai
bukti pelaksanaan
uji coba perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak

f. Dilakukan evaluasi dan

tindaklanjut terhadap hasil ujicoba
perbaikkan (tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan evaluasi
dan tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak
3 a. Pelaksanaan Program sasaran
keselamatan pasien dilakukan
sesuai dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

b. Identifikasi pasien dilakukan

dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
80% dan disertai data dukung

pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

c. Pemberian obat pada pasien perlu

dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien
(memperhatikan 5 Benar
pemberian obat)
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

d. Dilakukan proses verifikasi dan

penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80%
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Puskesmas
meminimalkan terjadinya risiko
jatuh pada pasien rawat jalan dan
rawat inap di Puskesmas, melalui
penapisan terhadap pasien risiko
jatuh sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
4 a. Pelaksanaan
Program pencegahan dan
pengendalian infeksi (ditetapkan
petugas yang bertanggung jawab
dalam program PPI sesuai
persyaratan)

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

b. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

c. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
Penggunaan APD

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

d. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
etika batuk dan bersin

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.

e. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

f. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

g. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi
peralatan perawatan pasien dengan
benar

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

h. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan benar
 DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1) Ya, Dilakukan penerapan
kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut

i. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

j. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

k. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada
D. INOVASI PUSKESMAS

DATA
N URAI JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
O AN N UK TI
VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi
mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan

a. Terdapat penetapan strategi,

melalui mapping masalah mutu
dari penyelenggaraan (Admen,
pelayanan UKM, UKP, PPN serta
Mutu) dalam upaya merancang
langkah-langkah kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak

c. Terdapat kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) Inovasi, mencakup rincian
6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How,
How Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan
sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan

a. Terdapat jadwal
dan pelaksanaannya yang
dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
b. Terdapat jadwal namun
pelaksanaan tidak sesuai dengan
jadwal, dilengkapi dengan data
dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

3 Pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.

a. Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindaklanjut terhadap
>80% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >60%-
80% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >40%-
60% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >20%-
40% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauan dan
 evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%-
40% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)

4 Program inovasi berdampak pada

perbaikan kinerja dan mutu pelayanan

a. Terdapat perbaikkan capaian

kinerja terhadap semua program
sesuai dengan inovasi yang
dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA
N URAIAN JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
0 N UK
TI
VERIFIKASI
Puskesmas

melaksanakan pendidikan dan

pelatihan PPI bagi seluruh tenaga yang
1
memberikan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai dengan
kemampuan
a. Ya
b. Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog
kesehatan atau tenaga kesehatan lain
yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans epidemiologi
2
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Puskesmas memasang media

informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain
3 memakai masker, mencuci tangan, dan
menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
Standar prosedur
4 operasional skrining dan
tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik)
terhadap
 DATA
N URAIAN JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
0 N UK
TI
VERIFIKASI
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja terhadap
kebutuhan
dan kemampuan
5 pelayanan kesehatan, dengan jumlah
dan kualifikasi sumber daya manusia
yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam
6
kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam
1 (satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala
termasuk pemeriksaan
laboratorium PCR untuk tenaga
7
kesehatan dan nonkesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan
pasien Covid-19
8
a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus
Covid-19 seperti kebutuhan APD serta
9
peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans berbasis
fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
penemuan kasus di fasilitas pelayanan
1
kesehatan
0
a. Ya
b. Tidak
 Dilakukan audit internal terkait mutu
pelayanan yang diberikan kepada
pasien COVID-19 sesuai dengan
1
ketentuan peraturan perundang-
1
undangan
a. Ya
 DATA
N0 URAIAN JAWABA DUKUNG/B KESIMPULAN
N UK
TI
VERIFIKASI
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan peringatan
tenaga kesehatan, tenaga
nonkesehatan, pasien, dan pengunjung
yang tidak mematuhi protokol
12
kesehatan di lingkungan fasilitas
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

VIII. REKOMENDASI

N URAIAN REKOMENDA
O SI
1 PERSYARATAN UMUM

2 PERENCANAAN
PERBAIKAN
STRATEGIK

3 PENCAPAIAN

INDIKATOR PPN

4 PELAPORAN IKP

5 PENERAPAN
STANDAR
AKREDITASI
a) ADMEN

b) PENYELENGGARA
AN PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab
dan Farmasi

c) PPN
d) MUTU
6 INOVASI PUSKESMAS

7 PENERAPAN

ADAPTASI KEBIASAAN
BARU (AKB)