REFERAT

KEHAMILAN EKTOPIK
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing : dr. Diana. H, Sp.OG

Disusun oleh : SEPTIA PUTRI PRAYITAMI H2A008041

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmatNya penulis boleh diberi kesempatan untuk menyelesaikan referat yang berjudul Kehamilan Ektopik ini sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. Untuk itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Diana.H, Sp.OG 2. Pengajar di bagian SMF Obsgin RSUD Tugurejo 3. Para pengajar Obsgin FK UNIMUS 4. Serta pihak-pihak lain yang telah turut membantu kami dalam menyelesaikan tugas refarat ini.

Penulis menyadari bahwa didalam referat ini masih ada kekurangan-kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembacanya agar referat ini menjadi lebih sempurna dan bermanfaat bagi para pembacanya dan perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bidang medis bagian Obsgin. Terima kasih.

Semarang, November 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.1 Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama, karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.2 Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan adanya kehamilan ektopik terganggu. 1 Kehamilan ektopik sudah ada sejak abad ke-11. Operasi pertama kali dilakukan oleh seorang dokter ahli bedah bernama John Bard (New York) pada tahun 1759. Walaupun demikian, angka kematian pascaoperasi pada abad ke-18 masih sangat tinggi. Hal tersebut dibuktikan dengan angka harapan hidup pasien yang melakukan operasi kehamilan ektopik lebih kecil dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan penanganan operasi. Pada abad ke-20, dengan adanya peningkatan dibidang anestesi, obat-obat antibiotic, dan transfusi darah, angka kematian menurun dengan drastis. Pada tahun 1970-1989, angka kematian kehamilan ektopik turun dari 35,5% menjadi 2,6% setiap 1000 kasus yang ada.3 Kehamilan ektopik termasuk penyakit yang sangat sulit didiagnosis secara dini, Namun, akhir-akhir ini sering terdiagnosis dengan adanya faktor resiko yang besar dan diagnosis dini pasien. Resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat dengan adanya inflamasi pada uterus, bedah rekonstruktif tuba, ligasi tuba, dan penggunaan alat-alat kontrasepsi intrauterine.3 Prognosisnya tergantung pada keadaan pasiennya. Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan Normal Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua. 1 Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam ( inner-cell mass ) akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin. 1 Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.3

Proses implantasi normal di endometrium uterus4

B. Definisi Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri,2 yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat ektopik.1 Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam.1 Implantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, ovarium, dan kavum abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, serviks).2,3

Lokasi kehamilan Ektopik3 Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars ampularis 80%, pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis uteri (0,2%), kornu uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.3,6 Terbatasnya kemampuan tuba fallopi untuk mengembang menyebabkan kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga dapat timbul perdarahan ke dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan kehamilan ektopik terganggu.1

C. Epidemiologi Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7

hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2 Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2
Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.1 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1 Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2

D. Faktor Risiko Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko.1 Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko.6 Faktor risiko kehamilan ektopik adalah 1,3: 1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.3 2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan

kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel

rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.3

3. Kerusakan dari saluran tuba Faktor dalam lumen tuba 1 : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping. b) Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. Faktor pada dinding tuba 1 : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu. Faktor di luar dinding tuba 1: a) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba Faktor lain 1 : a) Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau

sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur. b) Fertilisasi in vitro.

E. Patologi Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi

tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. 1 Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.1 Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu : 1 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. 3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus danbiasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi janin

selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding

koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latumdan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

F. Jenis Kehamilan Ektopik 1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian.1 Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji ( wegde resection ) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.1 2. Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy ). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 40.000 persalinan. Di

Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.1 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.1 3. Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni : 1 Tuba pada sisi kehamilan harus normal Kantong janin harus berlokasi pada ovarium Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.1 4. Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi

pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.1 Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut 1: Ostium uteri internum tertutup Ostium uteri eksternum terbuka sebagian Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga

terbentuk hour-glass uterus. 5. Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru. 5 Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta dari tahun 1967 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis mengemukakan antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500 persalinan.5 angka

G. Gambaran Klinik Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. 5 1. Kehamilan ektopik belum terganggu Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.

Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75- 95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus. 5 Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.5 Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.5

2. Kehamilan ektopik terganggu Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tibatiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1 Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg ( human chorionic gonadotropin ). 1 Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5 Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.5 H. Diagnosis Banding

Gejala dan tanda

Kehamilan Ektopik

Apendisitis

Salpingitis

Ruptur Kista Korpus Luteum

Abortus

Rasa sakit Perut

Kram dan nyeri tekan unilateral sebelum ruptur

\Epigastrik, periumbilikal, titik Mc Burney, nyeri tekan lepas

2 kuadran bawah, dengan atau tanpa nyeri tekan lepas Tidak sering

Unilateral, menyeluruh jika perdarahan hebat Jarang

Kram di garis tengah tubuh

Mual muntah

Kadang-kadang sebelum rupture, seringkali setelah ruptur

Biasa , mendahului pergeseran nyeri ke kanan bawah

Hampir tidak pernah

Menstruasi

Terdapat penyimpangan : tidak haid, bercak 37,2-37,8OC, Nadi normal sebelum rupture, cepat setelah ruptur

Tidak terkait menstruasi

Menoragi, metroragi

Terlambat mens, perdarahan, nyeri

Amenore, bercak, lalu perdarahan Sampai 40oC bila infeksi

Suhu dan Nadi

37,2-37,8OC, Nadi cepat 90100

37,2-40OC, Nadi meningkat sesuai demam

<37,2-37,8OC, Nadi normal kecuali saat syok

I. Penegakan Diagnosis

Kesukaran

membuat

diagnosis

yang

pasti

pada

kehamilan

ektopik belum

terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderitamengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi. 1 Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeriabdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif. 2 Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.2 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejalagejala klinis dan pemeriksaan fisik. 2 Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaadengan infeksi pelvik.1 Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.2 Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1 Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari

infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik. 1 Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya

kehamilan.Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon human chorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L. 6 Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan

kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positifjuga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.6 Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat

darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu : Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. Asepsis dan antiseptik vulva vagina. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa : Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah. Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk

mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik. 2

USG kehamilan ektopik Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain ragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat di nilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

J. Penatalaksanaan Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu 1 : kondisi penderita saat itu keinginan penderita akan fungsi reproduksinya lokasi kehamilan ektopik kondisi anatomik organ pelvis Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi. 1. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan

radikal.

Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang

mengalami ruptur pada tubanya. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan

sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. a. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukanpada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba.Satu insisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan ebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkanperdarahan postoperasi yang akan membawa pada

terjadinya adhesi intralumen. Batas mukosa kemudian ditutup

dengan jahitan

terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

Salpingostomi7

b. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk

menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan

mikroskop/loupe. c. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. absorable Jahitan matras angka delapan dengan benang

0 digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang yang komplit sangat penting untuk mencegah

Mesosalping ditutup absorbable.

Hemostasis

terjadinyahematom pada ligamentum latum. 2. Medisinalis Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini.

Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta

memperpendek waktu penyembuhan. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah: a. Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah b. Diameter kantong gestasi = 4cm c. Perdarahan dalam rongga perut =100 ml d. Tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. danfaktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari. Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan

multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secar a oral, sistemik iv,im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain. Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaituzat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim

dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya

meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. abdomen. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri

K. Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus, Wilson dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan

Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Sedangkan Tardjiman dkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk perempuan dengan jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami dan istri. 1

BAB III

KESIMPULAN
Perawatan yang dilakukan sejak pasien datang adalah segeras mencari tahu kepastian diagnosis kehamilan ektopik terganggu dengan mengambil data lengkap dari anmnesis, pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan ginekologis, pemeriksaan penujang seperti pemeriksaan darah, tes kehamilan dan USG. Setelah didapatkan diagnosis kerja kehamilan ektopik terganggu, segera dilakukan intervensi. Hal yang dapat dilakuakan sekarang adalah memberi edukasi pada pasien untuk lebih jeli dalam menghadapi tanda-tanda kemungkinan hamil lagi, seperti langsung ke dokter untuk memastikan apakah dirinya benar-benar hamil dan mendapat perawatan yang lebih ketat. Dijelaskan juga faktor faktor resiko seperti infeksi pelvik penyakit menular seksual usia dan larangan merokok untuk mencegah bertambah besarnya resiko terjadinya kehamilan ektopik terganggu, karena pada pasien yang perna mengalami penyakit ini, jelas sebelumnya sudah ada faktor resiko untuk memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik terganggu lagi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka. 2. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. Avaible from :

www.emedicine.com/health/topic3212.html 3. Kirsch, D Jonathan. Lesle Scout. Imaging of ectopic pregnancy. Available from: URL:http://www.appliedradiology.com 4. Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2000.hal 198-210. 5. Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. Volume 21 number 3. W.B Saunders Company. August 2003. 6. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf. 7. http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/. 8. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka. 9. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc. (CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html. 10. http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg dalam Ilmu Bedah Kebidanan,