PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode 73514

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim Widjiati, S.K.M., M.P.H

a. Rahmawati, S.K.M., M.M

b. Akhmad Hadi Iswanto, S.K.M

2 Anggota Tim
Tanda tangan Ketua Tim
c. Syaipul Bahri, S.K.M
1.

d. dr. Eka Prasepti Darusman

Nomor HP Ketua
3 0812 5812 2190
Tim

Tanggal
4 Pemantauan dan 12 Nopember 2021
Evaluasi
 B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas P6203090201

2 Nama Puskesmas UPT Puskesmas Sei Tatas

a. Perkotaan
b. Pedesaan
3 Kategori Puskesmas
c. Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas Jl. Sei Tatas Hilir RT. 001

Kelurahan/Desa Sei Tatas Hilir

4 Kecamatan Pulau Petak

Kab/Kota Kapuas

Provinsi Kalimantan Tengah

Nomor telepon 0823 5251 1923

5
Nomor facsimile -

Alamat e-mail pkmtatas2@gmail.com

6
Alamat website

a. Ya
7 Sebagai Puskesmas Percontohan
b. Tidak
a. Dasar
b. Madya
8 Status Akreditasi
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

Minimal S1 atau D4 bidang Kesehatan bagi Puskesmas Perkotaan dan
a.
Pedesaan berkas profil kapuas di
a Profil Kepala Puskesmas
upadate
Minimal D3 bidang kesehatan bagi Puskesmas terpencil atau sangat
b.
terpencil jika tidak tersedia kualifikasi sesuai dengan huruf a

2 Ijin Operasional
a. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
Masa berlakunya lebih dari 6 bulan dan sudah dalam proses pembaharuan
b.
ijin

c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan belum diajukan untuk pembaharuan ijin

d. Tidak berlaku (*) Surat Operasional puskesmas

a
Catatan: berserta kelengkapannya

(*).Khusus Pandemi Covid-19, pemberlakukan Surat Ijin Operasional yang

habis masa berlakunya mengacu pada dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020 Tentang Perijinan dan AKreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, dan Penetapan RS Pendidikan Pada Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum
Profil dan Dokumen Dokter Lakukan Upadate
b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan sd 1 tahun terakhir a
Puskesmas Dokumen
c. Tersedia dokter umum kurang dari 6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada dokter
4 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)
Dokumen bukti mengisi dan
a. Ya a Lakukan Upadate Data
SS aplikasi
b. Tidak
5 Ketersediaan jumlah dan jenis SDM minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
a ABK Lakukan Upadate Data
a. Ya
b. Tidak
Mengisi ASPAK (*)
Dokumen bukti mengisi dan
6 a. Ya a Lakukan Upadate Data
SS aplikasi
b. Tidak
Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**) Konfirmasi dgn bagian
Dokumen bukti mengisi dan
7 a. Ya a Aspak Dinkes --> Nilai
SS aplikasi
b. Tidak Aspakx
8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)
a. Ya a Dokumen Pis PK Update data
b. Tidak
9 Peningkatan IKS (**)
Lihat Intervensi dan
a. Terjadi peningkatan a Dokumen Pis PK
Tindak lanjut
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan :
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Penyusunan PPS RLTP, RUK, RPK,PKP, dokumen dilengkapai

Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan disertai dengan data Profil DLL
a.
dukung pelaksanaan kegiatan
Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan tidak disertai dengan data
b.
dukung pelaksanaan kegiatan
c
Penyusunan PPS tidak didampingi oleh TPCB dan disertai dengan data
c.
dukung pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan tidak disertai dengan data
d.
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
2 RUK/RPK bulanan tahunan Ada Tindak lanjut
Tersedia timeline untuk menindaklanjuti PPS yang sudah disusun yang memuat kebutuhan
a Masy
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS Kepemimpinan dan Manajemen RLTP, RUK, RPK,PKP, reviuw kembbali dok
Puskesmas (KMP) yang sudah disusun. Profil DLL PTP pusk.. Lakukan
Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung perbaikan
1)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus
2) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan .
Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus
3)
3) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus
4) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan
5)
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan Pelayanan UKM Rencana Program Kegiatan Review kembali
b. Luar gedung terutama Rencana program u
yang sudah disusun
Ya, tindaklanjut >80% dan tersedia data dukung pelaksanaan program essensial UKM di Dok PTP
1)
kegiatan
Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus
2) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus
3)
3) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus
4) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan
5)
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan Pelayanan UKP

c.
yang sudah disusun
Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung
1)
pelaksanaan kegiatan
Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus
2) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus 3)
3) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
 3) DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus

4) ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti
5)
dan disertai
4 feed back laporan dari seksi pusk minta ke dinas
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota memberikan umpan balik terhadap dan bidang tentang program tentang feedback bagi
progress dari tindaklanjut PPS sesuai dengan timeline yang sudah ditetapkan program yang belum
a. Ada, berkala minimal setiap 1 tahun sekali b
b. Ada, berkala minimal setiap 6 bulan sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3 bulan sekali
d. Ada, tidak berkala
5 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik PPS dari Dinas Kesehatan Daerah Dokumen tindak lanjut dokumen kirim balik
Kab/Kota
Ya, tindaklanjut >80% dari total umpan balik yang disampaikan oleh program tindaklanjut yang sdh
a. Dinas Kesehatan>60%
Kabupaten/Kota dilaksanakan
Ya, tindaklanjut sd 80% dari dan
totaldisertai
umpandengan datadisampaikan
balik yang dukung
pelaksanaan
b. Ya,
oleh kegiatan
Dinas Kesehatan
tindaklanjut >40% sdKabupaten/Kota dan disertai
60% dari total umpan dengan
balik yang data
disampaikan
dukung
c. Ya,
oleh pelaksanaan
Dinas Kesehatan
tindaklanjut kegiatan
>20 sd Kabupaten/Kota dan disertai
40% dari total umpan dengan
balik yang data dukung
disampaikan c
d. pelaksanaan kegiatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data
oleh Dinas Kesehatan
dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, tindaklanjut ≤20 dari total umpan balik yang disampaikan oleh Dinas
e. Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Pencapaian Indikator Program Prioritas Nasional (PPN) sesuai

dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting Dokumen data stunting/ ada lakukan evaluasi dan tindak
1) Pencapaian > 80% dari target di PKP lanjuti program yang tidak
2) Pencapaian >60% - 80% dari target tercapai
2
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB Dokumen data AKI AKB/ lakukan evaluasi dan tindak
1) Pencapaian > 80% dari target ada di PKP lanjuti program yang tidak
2) Pencapaian >60% - 80% dari target tercapai
2
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c. Imunisasi Dokumen data Imunisasi/ lakukan evaluasi dan tindak
1) Pencapaian > 80% dari target ada di PKP lanjuti program yang tidak
2) Pencapaian >60% - 80% dari target tercapai
3
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB Dokumen data TB/ ada di lakukan evaluasi dan tindak
1) Pencapaian > 80% dari target PKP lanjuti program yang tidak
2) Pencapaian >60% - 80% dari target tercapai
4
3) Pencapaian l>40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
e. PTM Dokumen data PTM/ ada di lakukan evaluasi dan tindak
1) Pencapaian > 80% dari target PKP lanjuti program yang tidak
2) Pencapaian >60% - 80% dari target tercapai
3
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
2 dokumen LP dan LS tahun Bentuk panitia kecil u
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pencapaian indikator Berjalan kegiatan tersebut biar
PPN oleh Puskesmas dengan melibatkan LP dan LS melalui forum terarah dan terkoordinir
pertemuan yang telah ditetapkan di Puskesmas

Pemantauan secara berkala dengan melibatkan LP/LS dan

a.
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
a
Pemantauan secara berkala tanpa melibatkan LP/LS dan disertai
b.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Pemantauan secara berkala hanya melibatkan LP saja dan

c.
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

d. Tidak dilakukan pemantauan secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Puskesmas melakukan investigasi insiden sesuai dengan hasil grading

risiko.
Ya, dilakukan investigasi > 80% dan disertai dengan data dukung
a.
pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan investigasi > 60- 80% dan disertai dengan data
b.
dukung pelaksanaan kegiatan .
d
Ya, dilakukan investigasi > 40- 60% dan disertai dengan data
c.
dukung pelaksanaan kegiatan .
Ya, dilakukan investigasi > 20- 40% dan disertai dengan data
d.
dukung pelaksanaan kegiatan .
Ya, dilakukan investigasi ≤20 % dan disertai dengan data
e.
dukung pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan pelaporan insiden keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal melalui aplikasi mutu Fasyankes
secara berkala
Ya, dilakukan pelaporan >80% dan disertai dengan data dukung
a.
pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan pelaporan >60- 80% dan disertai dengan data
b.
dukung pelaksanaan kegiatan d
Ya, dilakukan pelaporan >40- 60% dan disertai dengan data
c.
dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan pelaporan >20- 40% dan disertai dengan data
d.
dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan pelaporan £ 20% dan data dukung pelaksanaan
e.
kegiatan
3
Dilakukan pemantauan dan pembinaan terkait pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >80% dan disertai

a.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >60-80% dan disertai

b.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d
Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >40-60% dan disertai
c.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >20-40% dan disertai

d.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >20% dan disertai

e.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 a. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Lima Tahunan

1) Ya. 1 Dokumen RLTP
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) sampai tahun n+1
1 RUK
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) sampai tahun n
1 RPK bulan dan tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
2 Puskesmas melaksanakan proses perencanaan dengan
melibatkan LP, LS dan siklus perencanaan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
a. Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS dan sesuai
siklus perencanaan dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya. C

b. Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS, namun tidak

sesuai siklus perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan LP,LS dan tidak sesuai
siklus perencanaan.
3 Jika ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah
Daerah, Puskesmas melakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan
A
a. Dilakukan revisi dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi
4 Dokumen perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil
evaluasi trend kinerja Puskesmas dan kebutuhan serta
ketentuan peraturan perundang–undangan A
a. Ya
b. Tidak
5 Proses penyusunan rencana Puskesmas telah mendasarkan
pada visi, misi, tujuan dan tata nilai yang tercermin pada
dokumen perencanaannya
A
a. Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
Puskesmas menetapkan, mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian informasi tentang jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

7 Puskesmas mengelola dan mengevaluasi umpan balik dari

masyarakat serta menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
8
Puskesmas menetapkan, mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien dan masyarakat serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
C
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
9 Puskesmas memiliki struktur organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dan persyaratan
jabatan A

a. Ya
b. Tidak
10 Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial
A
a. Ya
b. Tidak
11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata Naskah
a. Ya A
b. Tidak
12 Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
13
Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk penyelenggaraan UKM

B
13
DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
14 Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
15 Puskesmas menyusun, melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas serta menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
16
Puskesmas menyelenggarakan pengumpulan, penyimpanan
dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
B
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
17 Puskesmas menetapkan uraian tugas dan melakukan
penilaian kinerja setiap pegawainya serta menindaklanjuti
hasil penilaian untuk perbaikan kinerja

B
17
DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
18
Puskesmas melakukan analisis jabatan dan analisis beban
kerja serta melakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
B
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
19
Puskesmas menyediakan dokumen (file) kepegawaian
secara lengkap dan ter-update bagi setiap pegawainya serta
melakukan evaluasi terhadap kelengkapan dan update
dokumen (file) kepegawaian dan menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan B
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
20 Puskesmas melaksanakan kegiatan orientasi bagi pegawai
baru dan alih tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
21 Puskesmas menyusun program Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3)
A
21 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
A
a. Ya
b. Tidak
22 Puskesmas melaksanakan dan mengevaluasi program
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
23 Puskesmas menetapkan petugas dan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. Ya.
D
b. Hanya menetapkan petugas MFK.
c. Hanya menetapkan program MFK.
d. Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan semua program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Program manajemen keselamatan dan keamanan
a.
fasilitas 2
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
b. Program manajemen B3 dan limbah B3
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
1
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan darurat dan bencana
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
2
kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program manajemen pengamanan kebakaran
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
2
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat kesehatan
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
1
kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem utilitas
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
2
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
2
kegiatannya.
2) Tidak.
25 Puskesmas menetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan serta kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah A
25
DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
A
a. Ya
b. Tidak
26 Puskesmas melakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
A
a. Ya
b. Tidak
27 Puskesmas mengevaluasi hasil pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP) serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
28
Puskesmas melaporkan Laporan PKP dan upaya perbaikan
kinerja kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
A
a. Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan periodik
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
A
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
30 Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan tribulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. A
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
31 Tim Audit Internal Puskesmas menyusun program audit
internal tahunan
A
a. Ya
b. Tidak
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

32 Tim Audit Internal Puskesmas melaksanakan program audit

internal tahunan sesuai kerangka acuan dan melaporkan
temuan hasil audit internal
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
33 Auditee dan pihak terkait menindaklanjuti rekomendasi
temuan pada audit internal
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
33 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen
A
a. Ya
b. Tidak
34 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
B
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
35 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas
a. Program kerja pembinaan Puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai program kerja yang
ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%- 80% dari program
pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data 2
dukung pelaksanaan kegiatan.
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN 2
JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

3) Dilakukan sebesar >40%- 60% dari program

pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%- 40% dari program
pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari program pembinaan
yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b.
Pendampingan penyusunan RUK dan RPK Tahunan
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
1
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak
c.
Hasil lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota ditindaklanjuti

1) Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 2
3) Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
d.
Verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
1
1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
2
3) Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Perencanaan pelayanan UKM disusun dengan melibatkan LP dan LS.
Ya, LP dan LS terlibat dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
a. Undangan, Daftar Undangan,
kegiatan Data Dukung sudah
a Notulen, Absen,
Hanya LP saja yang terlibat dan disertai dengan data dukung pelaksanaan lengkap
b. Dokumentasi
kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS
2
Perencanaan pelayanan UKM disusun memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil
analisis kebutuhan & harapan masyarakat.

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >80% dari semua data di atas

a.
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >60-80% dari data di atas disertai

b.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >40-60% dari data di atas disertai Data dukung belum
c. a Data PIS-PK
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan lengkap

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >20-40% dari data di atas disertai

d.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan £ 20% dari data di atas disertai

e.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
3
Perencanaan pelayanan UKM memuat fasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat.

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >80% dari semua data di atas

a.
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >60-80% dari data di atas disertai

b.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan Data dukung belum
b Dokumen perencanaan
lengkap
Ya, perencanaan UKM memperhatikan >40-60% dari data di atas disertai
c.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >20-40% dari data di atas disertai

d.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, perencanaan UKM memperhatikan £ 20% dari data di atas disertai
e.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
4 Tersedia dokumen perencanaan untuk masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan Perencanaan Puskesmas.

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >80% dari semua data di atas

a.
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan

Ya, perencanaan UKM memperhatikan >60-80% dari data di atas disertai

b. Data Perencanaan
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan a
Puskesmas
Ya, perencanaan UKM memperhatikan >40-60% dari data di atas disertai
c.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, perencanaan UKM memperhatikan >20-40% dari data di atas disertai
d.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
Ya, perencanaan UKM memperhatikan £ 20% dari data di atas disertai
e.
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dengan LP dan LS.
Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
a. Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan.
kegiatan pelayanan
UKM sudah
Dokumen pertemuan lintas dikomunikasikan dan
a
program dan group linsek dikoordinasikan
dengan Lintas
program dan Lintas
Sektor
5

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI Jadwal pelaksanaan
kegiatan pelayanan
Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti UKM sudah
b.
pelaksanaan kegiatan. Dokumen pertemuan lintas dikomunikasikan dan
a
Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti program dan group linsek dikoordinasikan
c. dengan Lintas
pelaksanaan kegiatan.
program dan Lintas
Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
d. Sektor
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan £20% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
e.
pelaksanaan kegiatan.
6 Dilakukan pembinaan (identifikasi masalah/hambatan sampai dengan evaluasi)
secara berjenjang
Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
a.
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti Bukti dokumen
b.
pelaksanaan kegiatan. pembinaan belum
a Dokumen Grup Linsek
Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti semua
c. terdokumentasikan
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
d.
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan £20% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
e.
pelaksanaan kegiatan.
7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM.

Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
a.
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti Bukti dokumen
b.
pelaksanaan kegiatan. Pelatihan kader SMD, evaluasi dan tindak
a
Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti Kuesioner lanjut belum
c. terdokumentasikan
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
d.
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan £20% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti
e.
pelaksanaan kegiatan.
8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan kegiatan PIS-PK yang dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang dipandu dengan Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas. pedoman dan SOP
1 SK Tim PIS-PK kegiatan PIS-PK
a. Tersedia Tim PIS-PK belum tersusun
1) Ya
2) Tidak
Dilaksanakan kegiatan PIS-PK sesuai dengan tahapan pelaksanaan PIS-
b.
PK

Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >80% sesuai dengan tahapan dan

1)
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.

Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >60-80% sesuai dengan tahapan Pelaksanaan Kegiatan
2) Dokumentasi kegiatan PIS- PIS-PK belum
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. 1
PK menggunakan SOP
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >40-60% sesuai dengan tahapan kegiatan PIS-PK
3)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >20-40% sesuai dengan tahapan
4)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan £ 20% sesuai dengan tahapan dan
5)
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
c.
rencana intervensi
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >80% sesuai dengan tahapan dan
1)
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >60-80% sesuai dengan tahapan dokumen evaluasi dan
2) tindak lanjut
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
2 pelaksanaan PIS-PK
belum
terdokumentasikan
 DATA DUKUNG/BUKTI dokumen evaluasi dan
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI tindak lanjut
2 pelaksanaan PIS-PK
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >40-60% sesuai dengan tahapan belum
3)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. terdokumentasikan
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >20-40% sesuai dengan tahapan
4)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan £ 20% sesuai dengan tahapan dan
5)
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
9
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan kegiatan Germas yang
dilakukan sesuai dengan ketentuan (kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas)
1 SK Sasaran kegiatan
a. Ditetapkan sasaran germas
1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan.

Ya, dilaksanakan >80% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan

1)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

Ya, dilaksanakan >60-80% kegiatan Germas sesuai dengan

2) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Bukti dokumen data
Ya, dilaksanakan >40-60% kegiatan Germas sesuai dengan 2 dukung belum
3) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan tersusun
kegiatan
Ya, dilaksanakan >20-40% kegiatan Germas sesuai dengan
4) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

Ya, dilaksanakan £ 20%kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan

5)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Germas.

Ya, dilaksanakan >80% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan

1)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

Ya, dilaksanakan >60-80% kegiatan Germas sesuai dengan

2) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan Bukti dokumen data
Ya, dilaksanakan >40-60% kegiatan Germas sesuai dengan 3 dukung belum
3) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan tersusun
kegiatan
Ya, dilaksanakan >20-40% kegiatan Germas sesuai dengan
4) ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Ya, dilaksanakan £ 20%kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan
5)
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
12 Terdapat indikator kinerja UKM Pengembangan dan kegiatan promotif dan
preventif untuk mencapainya.
Ya, Tersedia >80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
a. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Ya, Tersedia >60-80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
b. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan Data Dukung SK
kegiatan Indikator Kinerja UKM
b
Ya, Tersedia >40-60% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya- terbaru belum
c. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan tersedia.
kegiatan
Ya, Tersedia >20-40% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
d. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
 Data Dukung SK
Indikator Kinerja UKM
b
terbaru belum
tersedia.

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
Ya, Tersedia £ 20% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
e. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap capaian indikator pelayanan
UKM Pengembangan
Ya, Tersedia >80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
a. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Ya, Tersedia >60-80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya- Data Dukung
b. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan pemantauan dan
kegiatan tindak lanjut terhadap
a capaian indikator
Ya, Tersedia >40-60% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya- pelayanan UKM
c. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan pengembangan belum
kegiatan tersusun
Ya, Tersedia >20-40% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
d. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
Ya, Tersedia £ 20% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-
e. upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
14
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mendapatkan dukungan dari lintas
program, lintas sektor, masyarakat/ sasaran Puskesmas.

a. Ya, terdapat dukungan a

b. Tidak

15
Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan.

Ya, dilakukan >80% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal
a. yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan Data dukung
b. jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan. pemantauan kegiatan
b
Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan pelayanan UKM yang
c. jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti mengacu kepada KAK
pelaksanaan kegiatan. belum tersusun

Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan

d. jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan £20% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal
e. yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
16 Dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM.

Ya, Dilakukan evaluasi >80% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM

a.
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Ya, Dilakukan evaluasi >60-80% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM

b. Data dukung dan
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
dokumentasi evaluasi
b penyelenggaraan
Ya, Dilakukan evaluasi >40-60% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM pelayanan UKM belum
c.
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. tersusun

Ya, Dilakukan evaluasi >20-40% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM

d.
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Ya, Dilakukan evaluasi £ 20% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM

e.
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
17
Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu dan kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sesuai dengan media komunikasi yang sudah ditetapkan. Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.

Ya, Dilakukan Supervisi >80% untuk semua pelayanan UKM secara

a.
periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan.

Ya, Dilakukan Supervisi >60- 80% untuk semua pelayanan UKM secara
b.
periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
B
Ya, Dilakukan Supervisi >40- 60% untuk semua pelayanan UKM secara
c.
periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan

Ya, Dilakukan Supervisi >20- 40% untuk semua pelayanan UKM secara
d.
periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan

Ya, Dilakukan Supervis £ 20% untuk semua pelayanan UKM secara

e.
periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
19 Dilakukan penilaian kinerja pelayanan UKM secara periodik.
Ya, dilakukan >80% penilaian kinerja secara periodik untuk semua
a. pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Ya, dilakukan >60-80% penilaian kinerja secara periodik untuk semua
b. pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan. Undangan, Daftar Undangan,
Data dukung belum
Ya, dilakukan >40-60% penilaian kinerja secara periodik untuk semua b Notulen, Absen,
lengkap
c. pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan Dokumentasi
kegiatan.
Ya, dilakukan >20-40% penilaian kinerja secara periodik untuk semua
d. pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Ya, dilakukan £ 20%penilaian kinerja secara periodik untuk semua
e. pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
B.2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai kebijakan dengan memperhatikan

keselamatan pasien

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada

pasien oleh petugas pendaftaran

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

3
Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan. b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

4 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b. b
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

5 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
5

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

6 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur

yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan. b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

7 Terdapat informasi rujukan dan bukti persetujuan untuk dilakukan rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

8 Dilakukan stabilisasi sebelum melakukan rujukan.

a. Ya a Rekam medis
b. Tidak
9
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b Komunikasi via WA/Telp
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian
asuhan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

11 Pengelolaan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

12
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Tenaga Kesehatan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan. b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

13
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengisian kelengkapan rekam medis

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

14 Dilakukan pelayanan laboratorium oleh Puskesmas

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan b
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

15 Dilakukan pengelolaan reagen sesuai dengan standar

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan b
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.
 b

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan b
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

17 Dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan b
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Laboratorium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

19 Dilakukan pelayanan farmasi di Puskesmas sesuai dengan dengan

pedoman/kebijakan yang ada

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

20
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan. b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
 b
DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan

d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

21 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
b
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

22
Obat emergensi tersedia pada unit- unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b. c
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan

dengan formularium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan

b.
kegiatan.
c
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

B.3. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1
Perencanaan Program Prioritas Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tahapan dan
ketentuan yang sudah di tetapkan.

Ya, Tersedia >80% dokumen perencanaan PPN disertai data

a.
dukung bukti pelaksanaan kegiatan.
Ya, tersedia >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan
b. b
kegiatan.
Ya, tersedia >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan
c.
kegiatan.
Ya, tersedia >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan
d.
kegiatan.

e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

2
Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan SOP yang jelas.

Ya, dilakukan >80% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu

a. kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilakukan >60-80% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu

b. kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

b
Ya, dilakukan >40-60% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu
c. kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Ya, dilakukan >20-40% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu

d. kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

Ya, dilakukan ≤20% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu

e. kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan kegiatan PPN

berjalan sesuai dengan rencana.

Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

a. pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir dan
tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya.

Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin sesuai dengan prosedur dan

b. a
tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya

Ya, Tersedia pengelolaan Logistik TB sesuai dengan kebutuhan

c.
program dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya

Tidak dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan kegiatan

d.
PPN berjalan sesuai rencana.
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

4 Pelaksanaan Program Prioritas Nasional (PPN) mendapatkan

dukungan dari lintas program, lintas sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas. a
a. Ya, Mendapat dukungan
b. Tidak
5
Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan.

Ya, dilakukan >80% dan tersedia data dukung sebagai bukti

a.
pelaksanaan
Ya, dilakukan >60-80% tersedia data dukung sebagai bukti
b.
pelaksanaan b
Ya, dilakukan >40-60% dan tersedia data dukung sebagai bukti
c.
pelaksanaan
Ya, dilakukan >20-40% tersedia data dukung sebagai bukti
d.
pelaksanaan
Ya, dilakukan ≤20% dan tersedia data dukung sebagai bukti
e.
pelaksanaan
6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan
capaian PPN

Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan

a.
PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan

Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan

b.
PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan

b
Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan
c.
PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan

Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan

d.
PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan

Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
e.
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan

7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur untuk

kegiatan PPN.
Ya, dilakukan >80% dan disertai data dukung sebagai bukti
a.
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilakukan >60-80% dan disertai data dukung sebagai bukti
b.
pelaksanaan kegiatan
b
Ya, dilakukan >40-60% dan disertai data dukung sebagai bukti
c.
pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan >20-40% dan disertai data dukung sebagai bukti
d.
pelaksanaan kegiatan
Ya, dilakukan ≤20% dan disertai data dukung sebagai bukti
e.
pelaksanaan kegiatan
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Terdapat kebijakan tentang prioritas perbaikan mutu dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan, pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan Data dukung belum
PPI a SOP, FOTO KEGIATAN lengkap (SK kepala
a. Ya puskesmas)
b. Tidak
2 Terdapat program kerja Tim Mutu Internal (TMI) Puskesmas
Terdapat program kerja dan SK Tim Mutu, yang dilaksanakan dan
a.
dievaluasi.
SK, DOKUMEN HASIL Data dukung belum
Hanya ada program kerja yang dilengkapi dengan bukti pelaksanaan dan c
b. AUDIT lengkap
evaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan tidak ada program kerja mutu.
3
Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Dilakukan tahapan pengukuran INM, IMPP dan indikator SKP yang telah
a.
ditetapkan secara sistematis:

Dilakukan pengumpulan data sebagai bahan pengukuran untuk

1)
semua INM, IMPP dan indikator SKP
a
a) Ya
b) Tidak
Dilakukan validasi secara keseluruhan terdahap data INM, IMPP dan
2)
indikator SKP
b
a) Ya
b) Tidak
Dilakukan analisa terhadap seluruh hasil capaian INM, IMPP dan
3)
indikator SKP
a
a) Ya
b) Tidak

Dilakukan pelaporan terhadap semua hasil pengukuran INM, IMPP

4)
dan indikator SKP kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota
b
a) Ya
b) Tidak
Dilakukan pengukuran terhadap IMPP dan indikator SKP yang telah
b.
ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP

2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP

4)
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP

4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan indikator SKP

5) Ya, dilakukan ≤20 dari total INM, IMPP dan indikator SKP

Terdapat analisa dan rencana tindaklanjut terhadap ketidakcapaian INM,

c.
IMPP dan indikator SKP

Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang
1)
belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP
2)
yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

4)
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

4)
Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP
3)
yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan indikator
4) SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya

Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang
5)
belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Dilakukan tindaklanjut upaya peningkatan capaian INM, IMPP dan

d.
indikator SKP sesuai dengan RTL yang sudah disusun

Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang
1)
belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP
2)
yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya
4)
Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP
3)
yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan indikator
4) SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya

Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang
5)
belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya

Terdapat rencana perbaikan program mutu yang telah diujicobakan

e. berdasarkan hasil capaian indikator mutu sesuai konsep PDC/SA
(tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan uji coba perbaikkan) 2)

1) Ya
2) Tidak

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil ujicoba perbaikkan

f.
(tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan evaluasi dan tindaklanjut)
2)
1) Ya
2) Tidak
4 Pelaksanaan Program sasaran keselamatan pasien dilakukan sesuai
a.
dengan kebijakan.
Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan
1)
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung Program
2) keselamatan pasien
pelaksanaan kegiatan.
4) belum terlaksana
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung (belum ada data
3)
pelaksanaan kegiatan. dukung)
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung
4)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan
5)
kegiatan.
b. Identifikasi pasien dilakukan dengan benar
Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan
1)
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung
2)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung 4)
3)
pelaksanaan kegiatan.
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN
4) KESIMPULAN
VERIFIKASI

Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung

4)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan
5)
kegiatan.

Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
c.
keselamatan pasien (memperhatikan 5 Benar pemberian obat)

Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan

1)
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung Buku Bantu Indikator Waktu
2) Data dukung sudah
pelaksanaan kegiatan. 1) Tunggu Pembuatan Racikan
tersedia
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung Obat
3)
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung
4)
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan
5)
kegiatan.

Dilakukan proses verifikasi dan penandaan sebelum dilakukan tindakan

d.
untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien.

Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan

1)
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung
2)
pelaksanaan kegiatan. 4)
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung
3)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung
4)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan
5)
kegiatan.

Puskesmas meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan

e. dan rawat inap di Puskesmas, melalui penapisan terhadap pasien risiko
jatuh sesuai prosedur

Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan

1)
kegiatan.
Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung
2) 4)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung
3)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung
4)
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan
5)
kegiatan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi (ditetapkan
Pelaksanaan
4 a. petugas yang bertanggung jawab dalam program PPI sesuai
persyaratan)
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3)
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang
3)
ada.
Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar
b.
kebersihan tangan
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya.
2)
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi.
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang
3)
ada.
Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar
c. Data dukung sudah
Penggunaan APD
tersedia namun perlu
2) dilengkapi SOP
Penggunaan APD di
puskesmas
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI
Data dukung sudah
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. tersedia namun perlu
2) dilengkapi SOP
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. Penggunaan APD di
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang puskesmas
3)
ada.
Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar etika
d. Data dukung belum
batuk dan bersin
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. tersedia (perlu
3) dilengkapi SOP Etika
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. batuk dan bersin di
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang puskesmas)
3)
ada.
Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar
e.
penempatan pasien dengan benar Data dukung belum
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. tersedia (perlu
3)
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. dilengkapi SK, SOP
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang di puskesmas)
3)
ada.
Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar
f.
penyuntikan yang aman Data dukung belum
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. tersedia (perlu
3)
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. dilengkapi SK, SOP
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang di puskesmas)
3)
ada

Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar

g.
dekomentasi peralatan perawatan pasien dengan benar Data dukung belum
tersedia (perlu
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 3)
dilengkapi SK, SOP
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. di puskesmas)
3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada

Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar

h. Data dukung belum
pengelolaan linen dengan benar
tersedia (perlu
1) Ya, Dilakukan penerapan kewaspadaan standar 3)
dilengkapi SK, SOP
2) Ya, Dilakukan pemantauan di puskesmas)
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut

Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar

i.
pengelolaan limbah dengan benar dan sesuai peraturan perundangan Data dukung belum
tersedia (perlu
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 3)
dilengkapi SK, SOP
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. di puskesmas)
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang
3)
ada

Puskesmas melakukan upaya pencegahan penularan penyakit infeksi

j.
yang beresiko terjadinya wabah/KLB/Pandemi Data dukung belum
tersedia (perlu
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 3)
dilengkapi SK, SOP
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. di puskesmas)
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang
3)
ada
Puskesmas melakukan upaya pencegahan infeksi pada prosedur
k.
pelayanan kesehatan Data dukung belum
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. tersedia (perlu
3)
2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. dilengkapi SK, SOP
Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang di puskesmas)
3)
ada
D. INOVASI PUSKESMAS

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1 Puskesmas menyusun program inovasi mutu sesuai dengan masalah yang

ditemukan dari program mutu, penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan

Terdapat penetapan strategi, melalui mapping masalah mutu dari

a. penyelenggaraan (Admen, pelayanan UKM, UKP, PPN serta Mutu)
dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan inovasi Data dukung kegiatan
1)
inovasi tidak tersedia
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

2)
1) Ya
2) Tidak
Terdapat kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian
c. 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much,
Evaluation) 1)
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan

Terdapat jadwal dan pelaksanaannya yang dilengkapi dengan data

a.
dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan inovasi.
b
Terdapat jadwal namun pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal,
b. dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti pelaksanaan kegiatan
3 Pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut terhadap >80%
a. program inovasi (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >60%- 80%

b. dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >40%- 60% c

c. dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >20%- 40%

d. dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%- 40%

e. dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan)

4
Program inovasi berdampak pada perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
Terdapat perbaikkan capaian kinerja terhadap semua program sesuai
a. b
dengan inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian kinerja program
VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

1
Puskesmas melaksanakan pendidikan dan pelatihan PPI bagi seluruh
tenaga yang memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai dengan kemampuan Data dukung belum
b
tersedia
a. Ya
b. Tidak
2
Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan atau tenaga kesehatan lain
yang memiliki kemampuan untuk melakukan surveilans epidemiologi
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan Data dukung belum
a
tersedia
a. Ya
b. Tidak
3
Puskesmas memasang media informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain memakai masker, mencuci tangan, dan
menjaga jarak (3M) Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
4 Standar prosedur operasional skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
5 Terdapat analisis beban kerja terhadap kebutuhan dan kemampuan
pelayanan kesehatan, dengan jumlah dan kualifikasi sumber daya
manusia yang dimiliki Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
6
jadwal tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
jam kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1 (satu) hari Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
7
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR untuk tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien COVID-19 Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
8 Terdapat alur pelayanan pasien Covid-19
Data dukung belum
Ya a
tersusun
Tidak
9
Terdapat perencanaan dalam upaya penanggulangan lonjakan kasus
Covid-19 seperti kebutuhan APD serta peralatan lainnya Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan termasuk penemuan kasus di
fasilitas pelayanan kesehatan Data dukung belum
a
tersusun
a. Ya
b. Tidak
 DATA DUKUNG/BUKTI
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
VERIFIKASI

11 Dilakukan audit internal terkait mutu pelayanan yang diberikan kepada

pasien COVID-19 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Data dukung belum
undangan b tersusun
a. a. Ya
b. b. Tidak
12
Dilakukan pengawasan dan peringatan tenaga kesehatan, tenaga
nonkesehatan, pasien, dan pengunjung yang tidak mematuhi protokol
kesehatan di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan Data dukung belum
a Spanduk
tersusun lengkap
a. Ya
b. Tidak
VIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

Cek kembali izin Operasional Puskesmas kalau masa berlakunya mau

habis segera persiapkan dokumen dan persyaratan untuk perpanjangan
1 PERSYARATAN UMUM izin operasional Puskesmas. Update data ASPAK, SISDMK, Dokumen
PISK PK kembali di lengkapi terutama untuk kegiatan Intervensi

Dokumen Perencanaan Puskesmas harus disusun berdasarkan rencana

strategis yang tertuang dalam RLTP, RUK, RPK, RBA, dan juga realisasi
2 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK seluruh kegiatan perencanaan puskesmas akan terlihat di PKP.Update
kembali Profil Profil Puskesmas, Data Dasar Puskesmas

Cek kembali capaian indikator PPN apabila ada yang tidak tercapai
3 PENCAPAIAN INDIKATOR PPN lakukan analisis dan buat rencana kerja untuk meningkatkan capaian
indikator tersebuat

Lakukan pencatatan dan pelaporan IKP secara berkala ke Aplikasi Mutu

4 PELAPORAN IKP Fasyankes secara online, dan kirim offline ke Dinas Kesehatan. Kegiatan
ini terintegrasi Mutu Keselamatan Pasien

PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

Lakukan review, direvisi dokumen yang sudah ada

a) ADMEN

Penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP agar dilaksanakan sesuai

tahapan manajemen puskesmas mulai dari tahap perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan perbaikan kinerja. serta lakukan
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM, UKP, Lab dan
5 b) penyusunan dokumentasi semua proses tersebut secara teratur sebagai
Farmasi
dokumen bukti/telusur kegiatan UKM dan UKP. Lakukan review, direvisi
dokumen yang sudah ada, disesuaikan dengan kondisi saat pandemi.
Dokumen terdiri dari
Program Prioritas KAK, SK,
Nasional agardan SOPperencanaan
dibuat Pelayanan UKM
yangdan UKP
terintegrasi
dengan perencanaan program UKM dan UKP serta terintegrasi dengan
c) PPN
perencanaan puskesmas. Buat RPK, monitoring, evaluasi kinerja dimuat
dalam dokumentasi yang tersusun rapi

Peningkatan mutu perlu dilakukan secara bertahap dan konsisten. Untuk

d) MUTU dapat meningkatkan mutu Fasyankes perlu adanya kerjasama semua
Pihak, karena mutu tidak dapat tercapai jika tidak adanya kerjasama TIM

Kegiatan inovasi puskesmas agar direncanakan, dilaksanakan,

6 INOVASI PUSKESMAS dimonitoring, dan di evaluasi kemudian dibuat data dukung berupa
dokumentasi semua tahapan kegiatannya

Dokumentasikan setiap kegiatan yang berkaitan dengan AKB, letakkan

informasi ditempat yang strategis, jangan bosan untuk selalu
7 PENERAPAN ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)
mengingatkan Pengunjung Fasyankes tentang AKB yang sudah berjalan
di Fasyankes