Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Kepala Unit / Instalasi

Nama: Tanggal mulai investigasi:


Tanda Tangan Tanggal selesai investigasi:

Manajemen Risiko Invesitgasi lengkap: ya / tidak


Tanggal
Diperlukan invesitgasi lebih lanjut : ya / tidak
Investigasi setelah grading ulang: hijau / kuning / merah

Anda mungkin juga menyukai