LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatari belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi: Penanggung jawab Tanggal:

Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko: Investigasi Lengkap :_________YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

18
 Penyebab Insiden (Contoh)
1. Penyebab Langsung:

Individu:
o Perilaku tidak benar
Menggunakan alat tanpa wewenang :
o Merubah panduan pemakaian alat
Alat :
o Tidak ada panduan
o Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
o Alat rusak
o Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja :
o Jalan keluar terhambat
o Bising
o Terpapar Radiasi berlebihan
o Penyinaran buruk
o Ruangan Buruk
Prosedur:
o Mengabaikan tanda keselamatan
o Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatarbelakangi:

Individu:
o Secara fisik tidak mampu
o Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
o Koordinasi buruk
o Dibawah tekanan
o Beban Kerja berlebihan
o Kurang Pengalaman atau Pelatihan
o Salah menggunakan alat

Tempat Kerja :
o Kurang Supervisi
o Penilaian risiko tidak ada / tidak adekuat
o Desain alat tidak adekuat
o Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
o Kurang pemeliharaan / Inspeksi
o Tidak ada Pelatihan
o Komunikasi buru-buru,
o Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.

Contoh:
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.
19