FORMULIR PERMINTAAN PENCAMPURAN OBAT HIGH ALERT

LARUTAN KONSENTRAT

Nama Pasien : Nama Dokter :

No. Rekam Medik : Paraf :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
DATA PERMINTAAN OBAT : (Diisi oleh dokter)
No Nama Cara Jmlh Vol Volume ED
Obat Dosis pemberian Amp/ Pelarut Pelarut Akhir
Vial

Disiapkan oleh Alkes yang Diperiksa oleh

Nama & paraf Digunakan Nama & paraf
LABEL OBAT HIGH ALERT (LARUTAN KONSENTRAT) YANG DICAMPUR

Nama Pasien : ……………………………………………….

No. Rekam Medik : ……………………………………………….
Ruangan : ……………………………………………….
Nama cairan : …………………………….jumlah…………
Nama Obat : …………………………… jumlah ………...
Botol ke : ……………………………………………….
Tgl pemberian/jam : ……………………………………………….
Diberikan oleh : ……………………………………………….
Dicek oleh : ……………………………………………….