SURAT KETERANGAN DOKTER

Medical Letter of Statement

No. : 01501/PCR/DIR/MHJS/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Dokter pemeriksa Mayapada Hospital Jakarta Selatan
menerangkan bahwa :
The undersigned physician of Mayapada Hospital Jakarta Selatan confirm that :

Nama : Ronald Antonio, S.Sos

Name

Tanggal Lahir : 16 September 1986

Date of Birth September 16, 1986

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Gender Male

Nomor Identitas : - KTP : 9105011609860003

Identity Number - PASPOR :-

Alamat : Jl.Mambruk, No. 9 Skyline Residan c e Kotaraja, RT.03 / RW.06, Kel.

Address Wahno, Kec.Abepura. Jayapura-PAPUA

Pada saat ini menunjukan dalam keadaan : SEHAT

Currently show in Healthy

Hasil pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) yang dilakukan di JIH Hospital Sleman, DI Yogyakarta
tertanggal 05 Juli 2021 ternyata menunjukan : NEGATIF
Polymerase Chain Reaction (PCR) that have undergone at J I H Hospital DI Yogyakarta on Juli 05, 2021
apparently shows : NEGATIVE

Berdasarkan Peraturan Kemenkes, yang bersangkutan Tn. Ronald dinyatakan sebagai PENYINTAS COVID-19,
dan belum dapat melaksanakan atau mendapatkan Program Vaksinasi Covid-19 sebelum dinyatakan
sembuh dalam waktu 3 bulan Post-Negatif.
Based on the Regulation of the Ministry of Health, Mr. Ronald is declared a COVID-19 SURVIVAL, and has not been able to
carry out or receive the Covid-19 Vaccination Program before being declared cured within 3 months of being negative.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya. Jakarta, 11 Juli 2021
This latter has been issued for use as stated and intended. Jakarta, Juli 11, 2021

*) Hasil Swab PCR terlampir dr. Engkos Koswara

*) PCR swab results attached Dokter/Physician