Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker Kepada Yth.

(SIPA) di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Di -
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nur Chumaira

Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan, 3 Juni 1992
No. STRA : 19920603/STRA-UNPAD/2016/245401
Masa Berlaku STRA : 16 Agustus 2016 3 Juni 2021
No. Rekomendasi OP : 0531/PCKTB/AP/VII/2017
Alamat Rumah : Sadang Luhur Blok 13 No. 9 RT 01/ RW 15
Kelurahan Sekeloa, Kecamatan Coblong
Kota Bandung Kode Pos 40134

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Pertama
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Mentri Kesehatan No. 31
Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Mentri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian yang berlokasi di :

Tempat Praktik : Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny. R. A. Habibie

Tempat / Tanggal Lahir
Hari dan Jam Praktek
Sebagai Apoteker
Jl. Tubagus Ismail No. 46
RT 13 RW11 Kelurahan Sekeloa, Kecamatan
Coblong, Bandung- Kode Pos 40134
: Senin-Jumat (08.00 15.30)
Sabtu (08.00 13.00)
: Pendamping

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang dilegalisir asli oleh KFN dan masih berlaku serta menunjukkan STRA asli
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi BAGI apoteker di fasilitas pelayanan kefarmasian
3. Surat keterangan pimpinan BAGI apoteker fasilitas pelayanan kefarmasian
4. Surat persetujuan langsung BAGI apoteker di fasilitasi produksi atau distribusi
5. Surat rekomendasi yang asli dari Ikatan Apoteker Indonesia Kota Bandung, dilengkapi dengan hari
dan jam praktik.
Sarana hanya BISA beroprasional saat ada apoteker yang memberika pelayanan langsung. Apabila
tidak ada apoteker maka sarana TUTUP.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
8. Bagi Apoteker dengan KTP luar Kota Bandung melampirkan surat keterangan / rekomendasi dari
Dinas Kesehatan Setempat yang menyatakan belum/sudah berpraktik di wilayah tersebut
9. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP dan masa berlakunya 3 (tiga) bulan
10. Fotocopy surat izin sarana (tempat bekerja dengan nama apoteker yang sesuai dengan permohonan
bagi yang sudah memiliki izin

11. Bagi yang bekerja di PBF Cabang, berkas SIPA bersamaan dengan rekomendasi PBF Cabang
12. Fotocopy SIPA pertama untuk permohonan SIPA kedua, Fotocopy SIPA Pertama dan Kedua untuk
permohonan SIPA ketiga
13. Bagi apoteker ASN : Lampirkan fotocopy SIPA yang sesuai dengan SK ASNnya, saat proses
pembuatan SIPA disarana lainnya.
14. Bagi apoteker di apotek berkas masuk bersamaan dengan SIA
15. Bagi SIPA perpanjang maka melampirkan SIPA yang lama (asli).
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bandung , 21 Juli 2017

Pemohon

(.)