JOURNAL READING DEPARTEMEN O&G

Indikasi, Teknik Bedah & Keterbatasan Miomektomi Secara Laparoskopi

MOHD IZZUN NASHEEF B. M HASMURI
11 2009 - 257

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G

PRAKATA
Di kesempatan ini saya, Mohd Izzun Nasheef B. M Hasmuri NIM 11 2009 257 ingin mengucapkan jutaan terima kasih kepada dosen pembimbing saya untuk tugasan bahan bacaan jurnal Dr. Basuki , M, Sp. OG atas perhatiannya dan ilmu yang telah dicurahkan. Segala pengalaman selama 10 minggu saya di Departemen Obstetri & Ginekologi RSUD Koja, Jakarta adalah merupakan suatu pengalaman yang tak ternilai untuk proses pembelajaran saya untuk menjadi seorang dokter yang berguna di masa depan. Ilmu kedokteran itu sangat luas, maka kita tidak boleh merasa puas dengan pencapaian kita sekarang kerana ilmu itu sentiasa berkembang. Jadi dengan tugasan bahan bacaan jurnal ini dapat mengakselerasi saya untuk terus me,baca dan memperkaya ilmu di bidang kedokteran agar bisa dimanfaatkan di masa depan.

M. Izzun Nasheef B. M. Hasmuri 04/04/2011 RSUD Koja, Jakarta

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G

Indikasi, Teknik Bedah dan Keterbatasan Miomektomi Secara Laparoskopi

Hiroyuki Takeuchi, Department of Obstetrics and Gynecology, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan. Ryohei Kuwatsuru, Department of Radiology, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan.

ABSTRAK Tujuan : Untuk menilai indikasi dan batas-batas miomektomi secara laparoskopi (LM). Metode : Kami melakukan analisis retrospektif terhadap 89 kasus berturut turut pada LM.

Prosedur LM kami adalah sebagai berikut : Vasopressin yang telah diencerkan disuntikkan ke dalam kapsul mioma dan irisan secara melintang dibuat menggunakan elektroda monopol r halus. Traksi a diaplikasikan pada mioma dengan sekrup mioma. Dinding rahim ini dijahit dengan jarum yang melengkung. Semprot lem fibrin digunakan untuk mencegah pembentukan adhesi. Enukleasi mioma melalui trocar dengan menggunakan morcellator listrik. Hasil : Kami telah enukleasi 195 nodul dengan diameter >2cm, ukuran rata dominan adalah 5,3 cm. jumlah rata rata mioma yang

rata mioma yang dibuang dari setiap pasien berjumlah 2. rata 9 jahitan. Kerugian darah yang

Dinding rahim itu dijahit dalam semua kasus dengan rata

dianggarkan adalah rata rata 102 ml dan waktu operasi rata rata berlangsung selama 111 menit. Tidak ada pasien yang dikonversi menjadi operasi laparotomi. Tingkat rawat inap di rumah sakit rata rata adalah 2,4 hari. Ketika mioma lebih besar dari 10 cm, kehilangan darah terjadi dan waktu operasi juga meningkat. Namun, jumlah mioma tidak berkorelasi dengan kehilangan darah. Kesimpulan : LM muncul untuk menawarkan sejumlah kelebihan bila ukuran mioma itu tidak lebih dari 10 cm. Kata kunci : Miomektomi secara laparoskopi, Teknik bedah, Indikasi, Keterbatasan.

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G PENDAHULUAN Baru-baru ini, pendekatan utama pada pasien muda dengan mioma besar atau dating dengan simtom mioma yang menginginkan untuk terjadi kehamilan pada masa depan masa depan ialah dengan cara laparotomi. Namun, dalam beberapa kasus terpilih, miomektomi dilakukan secara laparoskopi (LM) telah dilaporkan menjadi teknik yang efektif yang berhubungan dengan

perkembangan peralatan laparoskopi operatif dan teknik operasi terkini. [1, 2] Kesulitam teknis LM mengendalikan perdarahan selama fase enukleasi dari miomektomi, reapproximation dari dinding rahim dengan teknik penjahitan dan ekstraksi mioma yang padat dari rongga abdomen. Manfaat dari LM dan indikasi serta keterbatasan miomektomi secara laparoskopi sebagai medium pengobatan rutin adalah tidak jelas sebenarnya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keterbatasan, kelayakan, resiko dan manfaat yang didapatkan dengan LM. MATERIAL DAN METODE Dari Januari 1998 sampai dengan Desember 1999, 112 wanita yang premenopause menjalani tindakan LM. Dalam 13 dari wanita tersebut, ukuran mioma adalah <3 cm, dan pada 10 orang mioma itu bertangkai (pedunculated). 23 wanita ini telah dikeluarkan dari penelitian ini. Hanya pasen i dengan submukosa, intramural dan mioma subserosal lebih besar dari 3 cm (n = 89) termasuk dalam penelitian ini. Untuk 89 wanita tersebut, indikasi untuk miomektomi yang kadang kadang semua terdapat pada pasien yang sama adalah sebagai berikut : Infertilitas (n = 10, 9.1%), nyeri panggul kronis (n = 10, 9.1%), menometrorrhagia berat (n = 11, 10%), dismenorea (n = 24, 21.8%), sindrom kompresi (n = 16, 14.5%) atau massa adnexal (n = 9, 8.2%). Rata rata usia pasien adalah 35,2 + 5,6 tahun (kisaran 19 52 tahun). Pada semua pasien, kehadiran mioma yang dikonfirmasi secara klinis dengan pemeriksaan ultrasonografi panggul dan transvaginal. Ukuran mioma itu diukur dengan ultrasound dengan ukuran mioma mulai dari 3 cm sampai 16 cm. Pada 80 pasien, lokasi mioma dievaluasi dengan MRI. Agonis Gonadotrofin Releasing Hormone (GnRHa) yang ditentukan dalam 61 kasus (68,5%). Pengobatan terdiri dari deposito intramuscular asetat leuprolid (Leuprin 1,88 : Takeda Osaka, Jepang) atau asetat buserelin (Suprecur MP : Aventis Pharma, Tokyo, Jepang) diberikan sekali dalam sebulan selama 3 sampai 6 bulan. Perlakuan preoperative digunakan untuk mioma besar >5cm, anemia atau endometriosis rumit. Teknik Laparoskopi 4

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G Anestesi dan Pengaturan Preoperatif : Semua prosedur dilakukan dengan pasien dalam keadaan anestesi umum. Para pasien dipersiapkan dalam posisi litotomi dan Manipulator Uterus (Ethicon, Tokyo, Jepang) ditempatkan ke dalam rongga rahim untuk mobilisasi rahim. Menentukan Posisi Dari Trocar (Gambar 1) : Prosedur laparoskopi dilakukan dengan metode tertutup. Setelah peritoneum didirikan, lingkup 10 mm dimasukkan melalui periumbilikal. Tiga situs tusukan tambahan dibuat sebagai berikut : dua 5 mm situs 2 cm di atas posisi terlentang iliaka anterior superior dan situs 10 mm ukuran 3 cm di atas umbilicus pada baris aksial anterior kiri, posisi ideal laparoskopi akan memberikan lapangan operasi besar. Operator berdiri di sisi kiri pasien, mengendalikan trocar 10 mm dengan tangan kanannya dan memanipul si kiri bawah 5 mm trocar a dengan tangan kiri.

Gambar 1 : Bagian insersi trocar dan posisi operator. Trocar ukuran 10 mm di kuadran kiri atas dikontrol dengan tangan kanan; trocar kiri bawah 5 mm dimanipulasikan oleh tangan kiri. Prosedur Bedah Semua prosedur dilakukan oleh ahli bedah yang sama dengan menggunakan teknik yang sama. Vasopressin disuntikkan antara miometrium dan kapsul mioma pada konsentrasi larutan Salin 20 ml diencerkan IU/100 sebelum eksisi dijalankan untuk mengurangi ukuran pembuluh darah dan perdarahan. Asisten kedua mengendalikan manipulator uterus menggunakan posisi anteversi untuk mioma posterior atau posisi retroversi untuk miom yang terltak di anterior. Mioma itu dipertahankan di daerah pusat dari bidang operasi (Gambar 2). Sebuah insisi secara horizontal biasanya dibuat dengan jarum monopolar. Sebuah forceps genggam, jarum monopolar dan skerup 5

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G mioma dimasukkan ke tenpat trocar kiri atas digunakan untuk menghilangkan mioma dari kapsul tersebut. Traksi pada mioma, dikombinasikan dengan penggunaan manipulator uterus dan sekrup mioma diseksi difasilitasi. Setelah mioma dienukleasi, hemostasis uterus selesai dengan jarum monopolar.

Gambar 2 : Mioma disimpan di tengah lapangan operasi dengan menggunakan manipulator uterus dan sekrup mioma untuk mengkontrolnya. Uterus dimanipulasi pada keadaan retroversi pada mioma anterior dan dalam posisi anteversi pada mioma posterior. Dinding rahim dijahit dari 1 sampai 3 la[pisan, sesuai dengan kedalam tindakan histerektomi tersebut. Pemegang jarum 5 mm dengan 2/0 Vicryl (Ethicon, Tokyo, Jepang) digunakan untuk merekonstruksi perimetrium dengan jahitan terpisah. Jahitan biasanya ditempatkan setiap 5 mm di sepanjang histerektomi tersebut. Te[I tepi serosa itu di kisar ulang dengan jahitan seperti bisbol oleh Endostitch (Auto jahit Tokyo, Jepang). Hampir semua mioma yang diambil dari rongga perut dengan morcellator listrik (Karl Storz, Tokyo, Jepang). Fibrin lem semprot (Aventis Pharma, Tokyo, Jepang) digunakan untuk mencegah pembentukan adhesi pasca operasi. 41 pasien yang menjalani satu atau lebih prosedur operasi tambahan pada saat miomektomi termasuk (n = 31) kistektomo : lisis dari penghapusan cul de sac lengkap (n = 6), salpingostomi (n = 5) dan salpingooforektomi (n = 3). Data statistic dievaluasi dengan Paket Statistik untuk Ilmi Pengetahuan Sosial (SPSS). Waktu operasi dan kehilangan yang diperkirakan juga dibandingkan dengan analisis varians (ANOVA) berdasarkan lokasi mioma. Korelasi antara waktu operasi, perkiraan kehilangan darah, u kuran mioma dominan dan jumlah mioma yang dibuang ditentukan dengan metode Spearman. Statistic signifikansi dinilai berdasarkan P<0,05 dan tes 2 ekor (2 tailed test).

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G HASIL Laparoskopi digunakan untuk enukleasi 191 mioma dengan diameter >2cm. Dari jumlah tersebut, 114 mioma adalah intramural, 75 subserosal dan 7 submukosa. Jumlah rata rata mioma yang dibuang per pasien adalah 2,2 + 1,7 (kisaran 1 9). Jumlah mioma per pasien adalah 2 (14 kasus, 15, 7%), 3 (10 kasus, 11,2%) dan4 atau lebih (17 kasus, 19,2%). Ukuran rata rata mioma dominan adalah 5,4 + 2,3 c, (kisaran 3,0 16). Ukuran mioma itu <5 cm dalam 43 kasus (48,3%) antara 5 dan 10 cm dalam 42 kasus (47,2%) dan > 10cm berjumlah 4 kasus (4,5%). Mioma intramural terbesar dienukleasi adalah pada 59 kasus, subserosal dalam 23 kasus (25,8%) dan submukosal dalam 7 kasus (7,9%). Mioma dominan dibuang terletak di dinding posterior dalam 42 kasus (47,2%), di dinding anterior dalam 31 kasus (34,8%), pada fundus dalam 14 kasus (15,7%) dan di ligamentum dalam 2 kasus (2,3%). Dinding rahim dijahit dalam semua kasus dengan n omor penjahitan sebesar 9,7. Sebuah jahitan double layer ini perlu pada 37 kasus (41,6%) dan lebih dari 3 lapisan yang diperlukan dalam 22 kasus (24,7%). Sebuah perforasi endometrium terjadi selama enukleasi di 6 dari 7 pasien dengan mioma submukosa. Lapisan endometrium ini dijahit dengan 3/0 Vicryl melalui laparoskopi. Waktu operasi rata rata 111 + 40 menit (kisaran 50 270 menit). Waktu morcellation untuk mioma adalah 14 + 20 menit (kisaran 5 sampai 125). Berat rata rata mioma yang dienukleasi adalah 87,2 + 136 gram (kisaran 10 sampai 1040). Tidak ada pasien yang memerlukan operasi laparotomi. Kerugian darah diperkirakan pada 89 pasien adalah 10 dan 2500 ml dengan rata rata 102 mL. tranfusi darah diperlukan hanya 1 pasien. Sejauh ini, waktu operasi terpanjang 270 menit dan kehilangan darah 2500 ml terbesar terjadi pada pasien yang memiliki mioma intramural 16 cm terletak anterior. Berat dari mioma yang dienukleasi adalah 1040 g. Perdarahan dari dinding rahim tidak bias dikendalikan selama penjahitan meskipun injeksi vasopressin dan waktu ekstraksi lebih besar dari 120 menit meskipun penggunaan morcellator listrik. Komplikasi bedah terbatas pada dua kasus demam pasca operasi bedah dengan 38C setelah 24 jam pertama dan kasus ini diobati dengan antibiotic. Dalam kedua kasus kesulitan perioperatif telah terjadi dan 10 cm dan mioma 16 cm masing masing dienukleasi oleh LM. Durasi rawat inap pasca operasi berkisar atara 2 sampai 7 hari dengan rata rata 2,4 hari. Selama follow up 6 bulan setelah operasi, 10 kehamilan terjadi dari 34 pasien fertile. 4 berakhir dengan persalinan per vaginam pada saat aterm dan satu mioma submukosa dioperasi Sectio Caesarean. 2 kehamilan berakhir dengan keguguran trimester pertama. Ruptura uteri spontan tidak didapatkan dalam salah satu dari kehamilan atau persalinan tersebut.

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G Mengenai korelasi yang dihitung antara waktu operasi, perkiraan kehilangan darah, diameter mioma dominan dan jumlah mioma hasilnya dapat diringkas sebagai berikut : waktu operatif nyata berkorelasi positif (P<0.01) dengan diameter mioma dominan dan jumlah dari mioma : kehilangan darah diperkirakan nyata berkorelasi positif dengan ukuran mioma (P<0,01) tetapi tidak ada korelasi dengan jumlah mioma (Gambar 3). Waktu operasi dan kehilangan darah diperkirakan tidak signifikan berhubungan dengan lokasi (anterior, posterior, fundus dan di ligament yang luas) dari mioma (Gambar 4).

Gambar 3 : Korelasi antara diameter mioma dominan dan waktu operasi serta kehilangan darah (A,B) dan antara jumlah mioma dengan waktu operasi dan jumlah kehilangan darah (C,D).

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G

Gambar 4 : Waktu operasi dan perkiraan jumlah kehilangan darah pada mioma dominan yang berlokasi (A : anterior, P : posterior, F : fundus). Dalam studi ini, resiko perdarahan perioperatif berat (>500ml) tidak berkorelasi dengan jumlah miomektomi atau lokasi mioma dominan yang telah dibuang. Resiko perdarahan berat adalah signifikan berkorelasi dengan ukuran mioma terbesar. Bila mioma lebih besar dari 10 cm, kehilangan darah dan waktu operasi diperkirakan akan lebhih besar. Batas 10 cm telah diusulkan sebagai ukuran maksimum untuk LM. DISKUSI Di antara operasi laparoskopi dilakukan di bidang ginekologi, LM penuh dengan masalah. Solusinya termasuk yang melibatkan enukleasi mioma itu, penjahitan dari miometrium dan pemulihan mioma padat dari tubuh rahim dan indikasi untuk dan keterbatasan LM belum jelas. Poin penting utama dalam menjalankan enukleasi laparoskopi mioma secara efektif dari berbagai situs dan kedalaman di dalam rahim, memastikan bahawa penjahitan dari miometrium selesai dan bahawa mioma sepenuhnya diekstraksi adalah di mana operator berdiri dan di mana titik trocar dimasukkan. Metode kami, di mana operator berdiri di sisi kiri pasien dan mengendalikan trocar kuadran atas kiri (10mm) dan trocar kiri bawah kuadran (5 mm) dengan tangan kiri. Masing masing tampaknya

harus tepat untuk mencapai tujuan di LM. Kerana gunting yang dimanipulasi melalui trocar atas kuadran oleh tangan kanan operator, daya tarik mioma dan menjahit dari miometrium guna skerup mioma yang difasilitasi. Koh et al juga telah menyatakan bahawa ketika penjahitan laparoskopi dilakukan, penggunaan trocar atas dan bawah ipsilateral izin sebelum operasi dan bebas kelelahan dari forceps, tidak seperti penggunaan hak dan trocars kiri dengan melewati salah satu tangan operator dengan lingkup. Ketika LM dilakukan, penggunaan vasopressin efektif k erana perdarahan dari permukaan luka selama enukleasi menghalangi pandangan bidang operasi, membuat enukleasi

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G dan menjahit sulit. Mioma ini berubah warna pucat oleh tindakan vasokonstriktor yangs egera mengikuti administrasi lokal vasopressin antara miometrium dan kapsul dari mioma. Efek ini berlangsung selama 20 menit sampai 30 menit. Kapsul ini harus gores dan diasingkan di permukaan dari permukaan miometrium untuk mencapai miometrium sukses dan untuk tujuan ini, penting untuk menarik kapsul mioma yang tegak lurus dari miometrium. Kerana traksi yang dpaat dilakukan hanya melalui titik penyisipan sebuah trocar di LM, prosedur ini sangat terbatas dibandingkan dengan menggunakan tekniklaparotomi di mana daya tarik mioma yang dpaat dilakukan dalah segala arah. Chip apical dari manipulator uterus dapat memindahkan 90 derajat dan 120 derajat ke depan. Bila ini mioma hadir di dinding anterior, uterus harus berada dlaam keadaan posisi retrofleksi dan saat dalam dinding posterior, rahim harus disimpan dalam posisi antefleksi. Inti mioma kemudia dapat ditarik tegak lurus dengan sumbu panjang rahim melalui trocar kuadran kiri atas dengan menggunakan sekrup mioma. Enukleasi dari mioma dari situs termasuk dinding anterior, dinding posterior, fundus dan ligamen bias dilakukan dengan dengan menggunakan prosedur ini. Rossetti et al membuat bor mioma dengan artikulasi tip menjadi bengkok di sudut kanan untuk merancang metode traksi pada nucleus mioma, tetapi metode kami di mana arah traksi oleh sekrup mioma adalah tetap sedangkan posisi uterus disesuaikan ileh uterine manipulator muncul lebih mudah daripada mereka. Baik histerektomi longitudinal atau transversal dinding rahim dapat dilakukan untuk miomektomi, tetapi kita melakukan hanya yang terkini, terlepas dari lokasi mioma karena penjahitan terhadap sumbu panjang rahim dalam metode kami, di mana jarum pemegang diperasikan melalui trocar kuadran kiri atas, adalah mudah. Poin utama pada kepentingan untuk menjalankan enukleasi laparoskopi mioma secara efektif dari berbagai situs dan kedalaman di dalam uterus, bagi memastikan bahawa penjahtan miometrium itu selesai, dan bahawa mioma tersebut sepenuhnya diekstraksi, adalah di mana operator berdiri dan lokasi di mana titik trocar itu dimasukkan. Metoda kami dimana operator berdiri di sisi kiri pasien dan mengendalikan trocar kuadran kiri atas (10mm) dan trocar kuadran kiri bawah (5 mm) dengan tangan kanan dan tangan kiri secara berurutan tampaknya harus tepat untuk mencapai tujuan kita di LM. Kerana forceps dimanipulasi melalui trocar atas kuadran oleh tangan kanan operator, daya tarik mioma dan penjahitan dari miometrium menggunakan sekrup mioma yang difasilitasi. Koh et al juga telah menyatakan bahawa, ketika penjahitan saat laparoskopi dilakukan, penggunaan trocars atas dan bawah ipsilateral membolehkan bebas kelelahan dari forceps, tidak seperti penggunaan

trocars kiri dan kanan dengan melewati salah satu tangan operator dengan skop. Ketika LM dilakukan, penggunaan vasopressin adalah efektif karena perdarahan dari permukaan uka selama l 10

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G enukleasi menghalangi pandangan bidang operasi, membuat enukleasi dan menjahit menjadi sulit. Mioma ini berubah warna pucat oleh akibat vasokonstriktor yang segera mengikuti administrasi lokal vasopressin antara miometrium dan kapsul dari mioma. [4] Efek ini berlangsung selama 20 menit sampai 30 menit. Kapsul dari nucleus harus di insisi dan diasingkan di permukaan dari miometrium untuk menjadikan miomektomi sukses dan tujuan ini penting untuk menarik kapsul mioma yang tegak lurus dari miometrium Kerana traksi yang dapat . dilakukan hanya melalui titik penyisipan sebuah trocar di LM, prosedur ini sangat terbatas dibandingkan dengan menggunakan teknik laparotomi di mana daya tarik miokma dapat dilakukan dalam segala arah. Chip apical dari manipulator uterus dapat memindahkan 90 derajat dan 120 derajat ke depan. Bila inti mioma terdapat pada dinding anterior uterus harus berada dalam posisi retrofleksi dan saat dinding posterior, uterus haris berada dalam posisi antefleksi. Inti mioma ini kemudian dapat ditarik secara perpendicular dengan sumbu panjang rahim melalui trokar kuadran kiri atas dengan menggunakan sekrup mioma. Enukleasi mioma dari bagiannya termasuk dinding anterior, posterior, fundus dan ligamen bias dilakukan dengan menggunakan prosedur ini. Rossetti et al membuat bor mioma yang diartikulasikan menjadi bengkok di sudut kanan untuk tindakan metode traksi pada nucleus mioma, tetapi metode kami di mana arah traksi oleh sekrup mioma adalah tetap sedangkan posisi uterus disesuaikan oleh manipu lator uterus muncul lebih mudah daripada mereka. Baik histerektomi longitudinal atau transversal dnding uterus dapat dilakukan untuk miomektomi, [6] tetapi kita hanya melakukan yang terakhir, terlepas dari lokasi mioma, kerana penjahitan terhadap sumbu panjang uterus dalam metode ini, di mana pemegang ja rum dioperasikan melalui trocar kuadran kiri atas adalah lebih mudah. Igarashi telah mengusulkan bahawa sayatan melintang dari rahim dan penjahitan dari miometrium terhadap sumbu panjang rahim harus dilakukan, atas dasar hemodinamik dari miometrium, di mana arteri arkuata dari cabang naik arteri uterus menyilang corpus rahim dan cabang arteri radial dari arteri arkuata ke endometrium uterus. Penjahitan miometrium di LM memerlukan tingkat ketrampilan yang tinggi tetapi bias dilakukan dengan lancar dan mudah dengan metode kami, kerana pemegang jarum dapat dikontrol dengan tangan kanan operator melalui trocar kuadran kiri atas. Penjahitan laparoskopi dapat dilakukan mirip penjahitan di laparotomi jika operator biasa dengan teknik menjahit dan kami biasanya menj hit a miometrium dengan rata rata 9 jahitan, meskipun lebih dari 20 yang diperlukan dalam beberapa

kasus. Miomektomi bertujuan untuk melestarikan kesuburan dan pencegahan perlengketan pasca operasi yang mengurangi kesuburan.

11

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G Jahitan bisbol, di mana lapisan insisi tertanam adalah cukup untuk menjahit antara miometrium dangkal dan serosa. Sulit untuk melakukan jahitan bisbol laparoskopi dengan jarum melengkung tetapi dapat dilakukan dengan mudah dan cepat dengan Endostitch. Itu adalah perangkat penjahitan yang mekanisme mesin jahit tangan diserapkan dan di mana angkutan jarum lurus pasti berulir ke sana ke mari melalui apical rahang. Dengan demikian, jahitan bisbol dapat dengan mudah dilakukan tanpa berpindah tangan. Selanjutnya, permukaan luka dilapisi deng semprotan lem fibrin untuk an mencegah adhesi pascaoperasi. Lem fibrin efektif tidak hanya sebagai hemostatik, tetapi juga dalam mencegah adhesi kerana permukaan luka ditutupi dengan kapsul selama sekitar 1 minggu sampai selesainya penyembuhan primer in vivo. Efek profilaksis dari lem terhadap adhesi pasca operasi telah dikonformasi oleh SLL dalam enukleasi dari endometrioma ovarium. Ekstraksi mioma yang dienukleasi dari corpus uteri adalah salah satu faktornya keterbatasan utama dalam LM dan berbagai metode ekstraksi telah dirancang. Kami telah melakukan penghancuran secara internal dan pemulihan secara colpotomy, dan ketika diameter ini mioma adalah 5 cm atau lebih, waktu pemulihan adalah sangat panjang. Sebuah morcellator listrik telah digunakan sehinggamioma besar juga dapat diekstraksi melalui situs trocar. Sebagai hasil dari perbaikan dalam prosedur pembedahan dan pengembangan perangkat baru, indikasi untuk LM telah diperluas secara signifikan. Dari 89 pasien yang menjalani LM 1998 1999, tidak ada yang dikonversi ke laparotomi. Dalam studi mengenai jumlah perdarahan dan waktu yang diperlukan untuk operasi, korelasi positif antara ukuran mioma dan kedua waktu yang dibutuhkan untuk operasi dan jumlah perdarahan telah diamati, tetapi jumlah mioma menunj kkan korelasi u positif hanya dengan durasi operasi. Jika diameter mioma adalah >10 cm, waktu yang diperlukan untuk menjahit dan ekstraksi sangat lama dan resiko kehilangan lebih dari 500 ml darah akan meningkat. Dubuisson et al [9] membagi pasien yang menjalani LM menjadi 2 kelompok, satu yang menjalani LM sahaja dan selebihnya yang membutuhkan post operasi laparotomi. Mereka mempelajari indikasi untuk dilakukan LM dan melaporkan bahawa LM telah diindikasikan pada 1 atau 2 inti mioma pada ukuran diameter 8cm atau kurang. Tambahan pula, Maris et al [10] melaporkan bahawa persyaratan untuk kinerja aman Lm adalah ukuran mioma dari 7 cm atau kurang dengan tidak lebih dari 5 secara total. Penelitian ini mengungkapkan bahawa faktor pembatas dari LM adalah ukuran dari inti mioma dan yang tampak ditunjukkan dalam mioma 10 cm atau kurang dalam diameter. Adapun jumlah mioma, kriteria khusus belum ditetapkan tetapi jika diameter maksimum mioma adalah 5 cm atau kurang, LM tampaknya di indikasikan sehingga 5. Selanjutnya Dubuisson et al [9] melaporkan bahawa jika mioma terdapat pada dinding anterior, resiko laparotomi akan meningkat, namun penelitian ini menunjukkan bahawa situs dari mioma

12

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL O&G tidak mempengaruhi waktu yang dibutuhkan untuk operasi atau jumlah perdarahan dan menunjukkan bahawa metode kami dapat digunakan untuk mioma di bagian mana pun. Selain itu, administrasi preoperative GnRHa mengurangi ukuran mioma dan mengurangi aliran darah dalam arteri uterine sehingga indikasi untuk LM diperluas, prosedur operasi menjad lebih mudah dan i jumlah perdarahan menurun. [11] Dalam studi ini, 36 pasien (63,2%) diberi GnRHa sebelum operasi dan kegunaan GnRHa dalam LM telah dikonfirmasi. LM memiliki manfaat imum dari operasi laparoskopi seperti stress operasi kurang dan pemulihan pasca operasi lebih pendek dari laparotomi. Selain itu, telah dilaporkan bahawa pelestarian kesuburan setelah LM lebih unggul setelah pasca bedah laparotomi kerana adhesi kurang terjadi di LM daripada di laparotomi. [12, 13] Dalam studi ini, periode rawat inap pasca operasi adalah sekitar 2 hari dan 10 (29,4%) dari 34 pasien tidak subur menjadi hamil. 4 pasien yang sudah melahirkan dengan cara pervaginam memiliki mioma intramural dan hanya 1 pasien dengan mioma submukosa diperlukan bedah Sectio Caesarean. Rupturnya uterus dalam kehamilan dan persalinan sebagai akibat dari kegagalan jahit miometrium, yang pertama kali dilaporkan segera setelah pengenalan LM, tampaknya telah mengatasi dengan memastikan komplikasi dari penjahitan. Tidak seperti laparotomi, LM memiliki kelemahan kesulitan dalam mendiagnosis mioma kecil yang terletak jauh dalam miometrium dengan palpasi corpus uteri sehingga ini mungkin akan terjawab dalam LM. Juga telah dilaporkan bahawa tingkat kambuhnya mioma lebih tinggi di LM daripada di laparotomi. [15] Ketika LM dilakukan di beberapa mioma, penting untuk mengetahui secara tepat lokasi mioma dengan teknik pencitraan diagnostic pra operasi, seperti MRI. LM sedang didirikan sebagai salah satu teknik dasar operasi laparoskopi di bidang ginekologi dan studi lebih lanjut indikasi dan prognosis jangka panjang yang diharapkan.

13