Zaki Afif
1
KATA PENGANTAR
kami dapat menyelesaikan CPC ini.Pada kesempatan ini perkenankan kami dengan
segala kerendahan hati dan segala rasa hormat menyampaikan ucapan terima kasih
kepada berbagai pihak yang telah mendukung selama penulis menyelesaikan studi
2. Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang atas kesempatan yang diberikan
3. Prof. Dr. Soetomo Soewarto, SpOG(K), Guru Besar kami, atas segala
kasih atas segala kesempatan dan waktu yang diberikan, wawasan, saran
dan koreksi serta bimbingannya selama menyusun dan menulis CPC ini.
2
7. Dr. dr. Siti Candra Windhu B., SpOG(K), selaku Ketua Program Studi
pendidikan ini.
9. dr. Sutrisno, SpOG(K), kepala IRNA III RSU Dr. saiful Anwar Malang, atas
dan kemudahan yang telah dan selalu diberikan kepada kami dalam
dan Rumah Sakit Jejaring, atas segala nasehat, bimbingan, dan arahan yang
11. Kedua orang tuaku tercinta, Ayahanda H. Abdul Wahab dan Ibunda Hj.
Muhsinah, yang tanpa lelah memberikan kasih sayang, cinta, dukungan baik
dalam suka dan duka kepada penulis. Terima kasih atas segala doa dan
restu yang tidak pernah putus dan kasih sayang yang tidak dapat terukur
atas pelajaran hidup yang sangat bermanfat. Kepada bapak mertua dan
almarhum ibu mertua atas segala dukungan, doa, kasih sayang dan restu
3
12. Drg. Navella Restina, istriku tercinta yang penuh pengertian, kebesaran hati,
Keduabuah hatiku tercinta Zada Nafal Afif dan Zayin Faqiih Afif atas
13. Teman–teman seperjuangan dalam pendidikan ini dr. Lusiana, dr. Mulyohadi,
dr. Wasilul, dr. Robert atas segala suka dan duka yang kita lalui bersama.
15. TKP OBG mbak Rini, mbak Emma, mbak Widya, mbak Detri, mbak Vina atas
pendidikan ini.
16. Bidan-bidan, perawat dan seluruh staf IRNA III serta Poliklinik RSUD Dr.
Syaiful Anwar Malang yang telah bekerja sama selama pendidikan ini
17. Pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan yang telah membantu baik secara
Zaki Afif
4
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR GAMBAR iii
DAFTAR TABEL iv
I.PENDAHULUAN 1
II.LAPORAN KASUS 3
2.1.Identitas 3
2.2.Subjektif 3
2.3.Objektif 4
2.4.Assesment 6
2.5.Planning 7
2.6.Follow Up 10
III.PERMASALAHAN 17
3.1.Bagaimana Etiologi dan Faktor Resiko 17
3.2.Bagaimana Gambaran Klinis 17
3.3. Bagaimana Penegakan Diagnosis 18
3.4. Bagaimana Penatalaksanaan 18
3.5. Bagaimana Follow Up dan Prognosis 18
IV.PEMBAHASAN 19
4.1 Etiologi dan Faktor Resiko 19
4.2 Gambaran Klinik 21
4.3 Penegakan Diagnosis 23
4.4 Penatalaksanaan 35
4.5 Follow Up dan Prognosis 44
V. RINGKASAN 47
VI. DAFTAR PUSTAKA 48
5
DAFTAR GAMBAR
6
DAFTAR TABEL
7
BAB 1
PENDAHULUAN
kemih (Kathryn and Susan, 2012). Secara klinis, plasenta inkreta menjadi masalah
saat persalinan ketika plasenta tidak sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh
cedera ureter, kandung kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan
dengan plasenta inkreta adalah 3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan
plasenta inkreta membutuhkan transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10
kematian ibu di dunia.Plasenta inkreta adalah tipe yang jarang,jika tidak didiagnosis
operasi intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta akreta
maupun inkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tingkat operasi caesar
telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi 32,8% pada tahun 2012.
Jika tingkat operasi caesar terus meningkat pada tingkat saat ini, lebih dari 50% dari
8
2020. Hal ini bisa mengakibatkan lebih dari 6000 kasus plasenta previa, 4500 kasus
plasenta akreta, inkreta dan perkreta serta 130 kematian ibu (Sivasankar,2012).
dan perkreta terutama inkreta seperti kasus ini serta kematian ibu dari kasus
plasenta inkreta ini sendiri secara umum dan khususnya masih jarangnya kasus
plasenta inkreta di RSUD Saiful Anwar Malang sehingga penulis menyusun laporan
terdapat kasus serupa maka kita bisa mendeteksi secara dini dan melakukan
Pada Clinico Pathological Conference (CPC) ini akan dibahas wanita hamil
usia 29 tahun dengan plasenta inkreta yang terdiagnosis saat kehamilan 38-
39minggu. Harapan kami, tulisan ini akan menambah wawasan kita mengenai
9
BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pasien kiriman SPOG dengan plasenta previa dan suspek plasenta akreta
tanggal 19 September 2016
2.2 Subyektif
10
- Riwayat ANC : SpOG 1x
Bidan 2x
- HPHT : 28 Desember 2015
- TP : 4-10-2016, sesuai usia kehamilan 38-39 minggu
2.3 Obyektif
Berat badan : 56 kg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
VT : tidak dilakukan
11
2.3.2 Pemeriksaan Penunjang
12
Tampak janin intrauterine T/H
AC : 35,49 (39w3d)
FL : 6,61(34w0d)
EFW : 3404 gr
AFI : 22,18
Maturasi grade 2
Acceleracy (+)
Deceleracy (-)
NST kategori 1
Laboratorium
Trombosit : 238.000/ µL
P.C.V : 33,3 %
PPT : 9,1
13
APTT : 10.910/µL
Terapi :
Saat ini tidak ada tatalaksana khusus di bidang kardiologi. Pasien tidak
kami raber
ASA I
2.4 Assesment
G2P1001Ab000 gr 38-39 mgg T/H
+ Plasenta previa totalis
+ Plasenta akreta
+ Bekas SC
2.5 Planning
- Pro SC primer besok tanggal 20-9-2016
- MRS untuk persiapan operasi
14
Tanggal 19 September 2016 pukul 13.34 WIB
Subjektif
Objektif
Keadaan umum : baik, GCS 456
Tekanan darah : 110/70
N : 80 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
K/L : an -/-, ikt -/-
Thorax : C/ S1 S2, tunggal, murmur (-)
P/
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
Abdomen : TFU 33 cm, letak bujur U, DJJ 146x/mnt (Doppler), TBJ 3100
gr, His (-) negatif
VT : Tidak dilakukan
Laboratorium :
DL : 11,0/12.030/34,4/246.000
FH : 9,6/27,5
OT/PT : 23/24
Ur/ Cr : 4,5/0,38
Alb : 3,4
GDS : 73
SE : 132/3,46/108
15
Assestment
G2P1001Ab000 gr 38-39 mgg T/H
+ Plasenta previa totalis
+ Plasenta akreta
+ Bekas SC
Planning
PDx: -
PTx:
- Pro SC primer 20-9-2016
- Persiapan operasi:
Puasa 8 jam sebelum operasi
IVFD RL 1000 cc
Inj. Cefazolin 2 gr iv (skin test)
Inj. Ranitidin 1 amp iv
Inj. Metoklopramid 1 amp iv
- Daftar OK, SP, sedia darah
- Pasang DC di OK
PMo :
Obs VS, Keluhan, His, DJJ, fluxus
KIE
Acc Supervisor
16
LAPORAN OPERASI
Uraian Operasi:
3. Insisi linea mediana dari dalam supra simfisis sampai bawah umbilikus.
gravidarum.
4. Tampak vesica urinaria lengket sampai SBR, tampak bridging vein menutupi
SBR. Insisi di atas SBR dilebarkan dengan jari. Tampak plasenta di anterior
dirawat.
7. Tunnel avaskuler. Ligamentum Ovari proprium D/S diklem, dipotong dan dijahit
9. Amputasi uteri setinggi insisi SBR. Dibuat jahitan sudut D/S, dijahit dengan
jelujur satu-satu
17
11. Reperitonealisasi
Outcome bayi :
18
Tax : 36,7 previa totalis+bekas - IVFD RL: D5 = 1:1
Sat O2: 95% on udara SC - Bila HB < 10 gr/dl pro
ruangan + Hipoalbuminemia transfusi PRC 2
Prod drain: minimal lb/hari s.d Hb ≥ 10
Prod urine: ± 50 cc/jam gr/dl
Th: C/ S1 S2 tunggal, - Tidak boleh angkat
murmur (-) kepala s.d 12 jam
P/ Rh -/-, Wh -/ - post op
Abd flat, soefl, BU (+) N - Tx injeksi :
GE: flux (-) - Cefazolin 3x1 gr
IV
- Ranitidin 2x1
amp iv
Laboratorium - Kalnex 3x1 amp
(16.49) iv
DL8,10/24.300/24,5/ - Ketorolac 3x1
114.000 amp iv
- Alinamin F 3x1
amp iv
- Dicinon 3x1 amp
- Vit C 1x1 amp iv
PMo : Obs VS, keluhan,
luka op, prod urin, prod
drain
21-09- - KU cukup, CM GCS 456 P2002Ab000 post SC PDx: cek alb, ur/cr, BGA,
2016 TD : 98/65 mmHg + SVH dengan SAB SE
Obgyn N : 97x/mnt hr-1 a/i APB ec PTx :
08.10 RR :20x/mnt plasenta previa - IVFD RL: D5 = 1:1
NC: 4 lpm totalis+ plasenta 20 tpm
K/L: an -/-, ikt -/- inkreta+bekas SC - Tx injeksi :
Th: C/ S1 S2 tunggal, + Hipoalbuminemia - Metronidazole
murmur (-) 3x500 mg IV
P/ Rh -/-, Wh -/- - Cefazolin 3x1 gr
Abd flat, soefl, BU (+) N. iv
Luka operasi tertutup kasa - Tx oral :
kering - Asam mefenamat
GE: flux (-) 3x500 mg
Prod drain 300 cc/16 jam - Asam
serohemoragic traneksamat
3x500 mg
- Rob 1x1
Laboratorium : - Dicinon 3x500
(06.07) mg
DL:9,70/17.460/26,4/ - Pro transfusi
108.000 albumin 20% s/d
(18.37) albumin > 3
SE : 135/3,42/111 - Aff drain bila prod
Alb : 2,3 drain ≤ 50 cc/24 jam
19
Pmo: Obs VS, luka
operasi, prod drain
22-9- Kembung KU cukup, CM GCS 456 P2002Ab000 post SC PDx: cek DL post
2016 (+) TD : 102/67 mmHg + SVH dengan SAB transfusi, Albumin
Obgyn N : 80x/mnt hr-2 a/i APB ec PTx :
07.30 RR :20x/mnt plasenta previa - Stop injeksi, aff DC
K/L: an -/-, ikt -/- totalis+ plasenta - Transfusi Albumin
Th: C/ S1 S2 tunggal, inkreta+bekas SC 20% s/d Alb ≥ 3
murmur (-) + Hipoalbuminemia gr/dl
P/ Rh ---/---, Wh - - -/ - - - - Diet TKTP extra
Abd flat, soefl, BU (+) N, kutuk-putih telur
met (+) - Tx oral :
GE: flux (-) - Cefadroxil 2x500
Prod drain 100 cc/18 jam - Asam mefenamat
serohemoragic 3x500 mg
- Disfatyl 3x2 tab
- Asam
Laboratorium : traneksamat
(11.21) 3x500
SE : 130/3,44/109 - Dicinon 3x500
Ur/cr : 11,4/0,3 mg
(10.23) - Strocain 3x1 tab
BGA : 7,36/34,9/68,7/19,8/- - Alinamin F 3x1
5,9/93,4/9,3/37 - Pindah Ruangan
biasa
Pmo: Obs VS, luka
operasi, prod drain
23-9- Kembung KU cukup, CM GCS 456 P2002Ab000 post SC PDx: cek DL post
2016 (+) TD : 100/70 mmHg + SVH dengan SAB transfusi, Albumin
Obgyn N : 80x/mnt hr-3 a/i APB ec PTx :
07.00 RR :20x/mnt plasenta previa - Transfusi Albumin
K/L: an -/-, ikt -/- totalis+ plasenta 20% s/d Alb ≥ 3
Th: C/ S1 S2 tunggal, inkreta+bekas SC gr/dl
murmur (-) + Hipoalbuminemia - Diet TKTP extra
P/ Rh ---/---, Wh - - -/ - - - kutuk-putih telur
Abd flat, soefl, BU (+) N, - Tx oral :
met (+) - Cefadroxil 2x500
GE: flux (-) - Asam mefenamat
Prod drain 100 cc/18 jam 3x500 mg
- Disfatyl 3x2 tab
Laboratorium : - Asam
Alb : 2,49 traneksamat
3x500
- Dicinon 3x500
mg
- Strocain 3x1 tab
- Alinamin F 3x1
Pmo: Obs VS, luka
20
operasi, prod drain
24-9- Flatus (+) KU cukup, CM GCS 456 P2002Ab000 post SC PDx: cek DL post
2016 BAB (-) TD : 110/70 mmHg + SVH dengan SAB transfusi
Obgyn N : 80x/mnt hr-4 a/i APB ec PTx :
07.30 RR :20x/mnt plasenta previa - Transfusi Albumin
K/L: an -/-, ikt -/- totalis+plasenta 20% s/d Alb ≥ 3
Th: C/ S1 S2 tunggal, inkreta+bekas SC gr/dl
murmur (-) + hipoalbuminemia - Diet TKTP extra
P/ Rh -/-, Wh -/ - kutuk-putih telur
Abd flat, soefl, BU (+) N, - IVFD NS 0,9%
met (-) lifeline
GE: flux (-) - Tx oral :
Produksi drain 140 cc/24 - Cefadroxil 2x500
jam serohemoragic - Asam mefenamat
3x500 mg
- Disfatyl 3x2 tab
- Asam
traneksamat
3x500
- Strocain 3x1 tab
- Alinamin F 3x1
Pmo: Obs VS, luka
operasi, prod drain
25-9- Kel (-) KU cukup, CM GCS 456 P2002Ab000 post PDx: cek Alb post
2016 TD : 110/80 mmHg SCTP + SVH dengan transfusi
Obgyn N : 80x/mnt SAB hr-5 a/i APB ec PTx :
08.30 RR :20x/mnt plasenta previa - Transfusi Albumin
K/L: an -/-, ikt -/- totalis+plasenta 20% s/d Alb ≥ 3
Th: C/ S1 S2 tunggal, akreta+bekas SC gr/dl
murmur (-) + Hipoalbuminemia - Diet TKTP extra
P/ Rh ---/---, Wh - - -/ - - - kutuk-putih telur
Abd flat, soefl, BU (+) N, - Usul Aff drain
met (-), luka op tertutup - Tx oral :
kassa kering. - Cefadroxil 3x500
GE: flux (-) - Asam mefenamat
Produksi drain 50 cc/24 jam 3x500 mg
serohemoragic - Disfatyl 3x2 tab
- Asam
traneksamat
3x500 mg
- Dicinon 3x500
mg
Pmo: Obs VS, luka
operasi, prod drain
Pasien boleh pulang
c/Spv-----------------ACC
21
Hasil PA tanggal 26-9-2016
Makroskopik :
Diterima uterus tanpa cervix dan adnexa, berat 530 gr berukuran 11 x 10 x 5 cm.
Pada irisan endometrium terdapat perdarahan jarak dengan serosa 0,5 cm belum
menembus, tidak didapatkan tumor dan jaringan lepas tak teratur lebih kurang
Mikroskopik :
Masih kami lakukan potongan ulang gross untuk menentukan infiltrasi villi pada
myometrium.
Kesimpulan :
Masih kami lakukan potongan ulang gross untuk menentukan infiltrasi villi pada
myometrium.
Makroskopik :
Diterima uterus tanpa cervix dan adnexa, berat 530 gr berukuran 11 x 10 x 5 cm.
Pada irisan endometrium terdapat perdarahan jarak dengan serosa 0,5 cm belum
menembus, tidak didapatkan tumor dan jaringan lepas tak teratur lebih kurang
22
Mikroskopik :
Setelah kami lakukan potong ulang gross, kami dapatkan villi chorealis diantara
myometrium.
Kesimpulan :
23
BAB 3
PERMASALAHAN
miometrium.
Faktor resiko yang terbesar yaitu bekas operasi sesar sebelumnya. Semakin
banyak jumlah persalinan dengan seksio sesaria sebelumnya maka semakin besar
plasenta previa. Bisa juga terjadi ruptur uteri saat kehamilan sehingga menyebabkan
atau sisa plasenta yang tertinggal saat manajemen kala III. Perdarahan masif
24
3.3 Bagaimana penegakan diagnosis dari plasenta inkreta
penunjang yang lebih rinci terutama dengan ultrasonografi bahkan sampai MRI.
Sehubungan dengan masih jarangnya kasus ini maka follow up yang baik
harus dilakukan. Pasien yang menjalani histerektomi untuk plasenta inkreta beresiko
Prognosis dari plasenta inkreta ini sendiri tergantung pemeriksaan yang tepat,
kerjasama berbagai spesialis sebagai tim, persiapan darah dan tenaga yang
operasi sangat besar sehingga diperlukan penjelasan dan inform consent kepada
25
BAB 4
PEMBAHASAN
rahim dan terbagi menjadi plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. Plasenta akreta
miometrium; dan plasenta perkreta adalah plasenta dimana vili plasenta menginvasi
dari invasi plasenta merupakan hal yang penting secara klinis karena managemen
intervensi bergantung padanya. Plasenta akreta dapat dibagi lagi menjadi plasenta
akreta total, plasenta akreta parsial, dan plasenta akreta fokal berdasarkan jumlah
jaringan plasenta yang terlibat dalam invasi ke myometrium (Eliza and Alfred, 2013).
Patogenesis plasenta akreta, inkreta dan perkreta tidak jelas, namun ada
beberapa teori yang diusulkan. Abnormal vaskularisasi yang dihasilkan dari proses
jaringan parut setelah operasi dengan sekunder hipoksia lokal yang mengarah ke
rusaknya desidualisasi dan invasi trofoblas yang berlebihan tampaknya menjadi hal
yang paling menonjol, atau setidaknya merupakan teori yang paling didukung
sampai saat ini, menjelaskan patogenesis plasenta inkreta pada tahap ini (Eliza and
Alfred, 2013).
Telah diduga juga bahwa abnormalitas permukaan plasenta dan uterus pada
wanita dengan plasenta akreta, inkreta dan perkretaakan memicu pelepasan alpha-
26
fetoprotein fetus kedalam sirkulasi maternal, mengakibatkan peningkatan serum
peningkatan level MSAFP (antara 2.7 dan 40.3 multiples of the median [MoMs]).
Dimana seluruh kontrol memiliki level MSAFP dalam batas normal (2.0MoMs).
Penelitian serupa oleh Zenop dkk menemukan peningkatan level MSAFP pada
trimester kedua (antara 2,3 dan 5,5 MoMs) pada 45% dari 11 wanita dengan
plasenta akreta, dimana tidak ada satupun kontrol yang mengalami plasenta previa
penelitian ini dalam lingkup yang kecil, mereka menyarankan agar wanita yang
(ACOG,2012).
Amerika. Hal ini meningkat dari laporan sebelumnya, yang berkisar 1 dari 4.027
kehamilan pada tahun 1970, meningkat menjadi 1 dalam 12.510 kehamilan pada
Wanita yang paling berisiko mengalami plasenta inkreta adalah mereka yang
sebelumnya dengan baik plasenta previa anterior atau posterior yang melintasi parut
uterus. Para penulis dari sebuah studi menemukan bahwa dengan adanya suatu
plasenta previa, risiko plasenta akreta, inkreta dan perkreta adalah 3%, 11%, 40%,
27
61%, dan 67% untuk pertama, kedua, ketiga, keempat, dan kelima atau lebih pada
dilaporkan untuk plasenta inkreta meliputi usia ibu dan multiparitas, bedah rahim lain
Meskipun ini dan faktor risiko lain telah dijelaskan, kontribusi nyata akan frekuensi
KKedua 11 0.2
KKetiga 40 0.1
KKeempat 61 0.8
KKelima 67 0.8
Pada pasien ini mempunyai faktor resiko bekas operasi sesar satu kali 5
tahun yang lalu. Disebutkan pada tabel 1 diatas bahwa resiko terjadinya plasenta
inkreta dengan plasenta previa pada bekas operasi sesar satu kali sebesar 3,3%,
resiko tersebut merupakan presentasi terkecil tetapi terjadi pada pasien ini.
dan inversio uteri.Invasi ke kandung kemih sangat berhubungan dengan posisi dari
28
abnormal dari plasenta.Invasi plasenta ke dalam miometrium pada tempat bekas
operasi seksio sesar bisa menyebabkan ruptur uteri sebelum persalinan aterm
Pada kalaIII persalinan plasenta belum lahir setelah 30 menit dan perdarahan
banyak, atau jika dibutuhkan manual plasenta dan terkadang sulit untuk dilakukan.
kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult respiratory distress syndrome, gagal
ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang hilang saat persalinan pada wanita
dengan plasenta inkreta rata-rata 3000 – 5000 ml. Plasenta inkreta menjadi
2011).
Pada pasien ini tidak sampai terjadi persalinan spontan dikarenakan plasenta
inkreta sudah terdiagnosis saat pasien dilakukan USG saat kontrol ke SpOG lalu
dirujuk ke Rumah Sakit dimana usia kehamilan 38-39 minggu, sehingga segera
belum terdiagnosis. Pada pasien ini tidak sampai terjadi persalinan spontan
sehingga perdarahan post partum saat kala III tidak sampai terjadi.
29
4.3 Penegakan Diagnosis
1. AnamnesisdanPemeriksaan fisik
dan kram.Temuanini sebagian besar terlihat pada kasus dengan plasenta previa,
yang merupakan faktor risiko terkuat untuk plasenta inkreta.Meskipun jarang, kasus
dengan nyeri akut abdomen dan hipotensi karena syok hipovolemik dari ruptur uteri
sekunder bisa karena plasenta inkreta.Skenario kritis ini dapat terjadi setiap saat
selama kehamilan dari trimester pertama hingga kehamilan aterm dengan tidak
organ lokal, perdarahan pasca operasi, emboli air ketuban, DIC, transfusi darah,
saluran kemih yang umum dan termasuk cystotomy pada sekitar15% kasus dan
sangat penting untuk meminimalkan risiko ini (Eliza and Alfred, 2013).
perdarahan dari jalan lahir berupa flek-flek dikarenakan plasenta previa totalis saat
usia kehamilan sekitar 6 bulan. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan kepala
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Ultrasonografi
30
pasien dengan plasenta previa dan memungkinkan lebih lengkap dalam hal
positif 65-93%, dan nilai prediksi negatif 98%. Penggunaandaya Doppler, warna
Vyshka et al (2010) melaporkan nilai prediksi positif 78% dan nilai prediksi
negatif 94%, penulis lain mengatakan bahwa USG hanya bisa mendeteksi sekitar
Ultrasonografi pada plasenta akreta, inkreta atau perkreta dapat kita lihat
Trimester Pertama :
2) Beberapa ruang pembuluh darah yang tidak teratur pada placental bedpada
3) Implantasi GS pada parut bekas luka caesar merupakan temuan yang penting.
bekas luka kelahiran sesar pada daerah dari OUI pada dasar kandung kemih
(gambar 1). Implantasi bekas luka caesar dapat menyebabkan kelainan utama
pada plasenta seperti plasenta akreta, perkreta, dan inkreta (Rac and Dashe,
2015).
31
Gambar 1. GS melekat pada bekas SC
Keterangan : Segmen bawah uterus dengan gestasional sac (GS) pada skar bekas SC.
Ruang vaskuler multipel yang irreguler dalam placental bed ditunjukkan oleh arah
panah. Hasilnya adalah placenta inrcreta anterior.
Meskipun ada laporan kasus dari plasenta inkreta didiagnosis pada trimester
pertama atau pada saat abortus usia kehamilan < 20 minggu, nilai prediktif trimester
pertama USG untuk diagnosis ini masih belum diketahui. USG pada trimester
pertama tidak boleh digunakan secara rutin untuk menegakkan atau mengecualikan
rendah" yang melintas pada bekas luka uterus pada awal kehamilan harus menjalani
karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta (Eliza and Alfred, 2013).
sensitivitas yang tinggi (80%-90%) dan tingkat positif palsu rendah untuk
sangat tinggi dibanding marker lain untuk plasenta inkreta (Rac and Dashe,
2015).
32
Gambar 2. Lakuna pada kehamilan 18 minggu
Keterangan : Tampak beberapa vascular lacunae dalam plasenta pada uk 18 minggu.Hal
terebut memiliki korelasi dengan sensitivitas yang tinggi (80%-90%) dan tingkat
positif palsu rendah untuk plasenta akreta,inkreta dan perkreta.
hilangnya ruang yang jelas antara plasenta dan rahim, adalah salah satu
penanda (gambar 3). Temuan sonografi ini telah dilaporkan memiliki tingkat
deteksi sekitar 93% dengan sensitivitas 52% dan spesifisitas 57%. Nilai
rerata false positive, bagaimanapun, telah berada di kisaran 21% atau lebih
tinggi. Penanda ini tidak boleh digunakan sendiri, karena hal ini sangat
tergantung pada sudut pengambilan saat USG dan dapat absen pada
33
Gambar 3.Plasenta normal
Keterangan :Zona hipoekhoik retroplasenta yang normal diantara plasenta dandinding
uterus.
permukaan antara serosa uterus dengan kandung kemih adalah garis tipis
lebar yang halus tanpa ireguleritas atau vaskular yang meningkat (gambar 5).
plasenta ke dalam dinding posterior kandung kemih (Rac and Dashe, 2015).
34
Gambar 4. Plasenta previa totalis
Keterangan : A. Tampak gambaran penebalan dan irregularitas uterus lapisan serosa pada
kehamilan dengan placenta previa komplet. B. Tampak gambaran peningkatan
vaskularisasi
35
Gambar 5. Plasenta normal dan vesica urinaria
Keterangan: Tampak lapisan serosa uterus normal dengan permukaan lapisan vesica
urinaria yang halus tanpa iregularitas atau tanda vaskular.
2. Aliran darah turbulen melalui lacunae pada Doppler sonografi terkait dengan
adalah salah satu yang paling penting pada sonografi plasenta inkreta di trimester
ketiga. Patogenesis temuan ini mungkin terkait dengan perubahan jaringan plasenta
akibat paparan jangka panjang dari pulsatile blood flow.Ketika multipel, terutama 4
atau lebih lacunae, temuan ini telah berkorelasi dengan tingkat deteksi 100% untuk
Kriteria USG untuk plasenta akreta, inkreta dan perkreta menurut RCOG
Greyscale:
36
Doppler:
● Danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity >15 cm/detik)
3D Power Doppler:
Colour doppler 92 68 76 89
Three-
Dimensional 100 85 88 100
power doopler
37
Walaupun penyebab lakuna pada plasenta belum diketahui, banyak penulis
adherent. Visualisasi dari lakuna mempunyai sensitivitas 79% pada usia 15-20
minggu dan sensitivitas 93% pada 15-40 minggu kehamilan. Lakuna menyerupai
turbulansi, bentuknya ireguler, kadang lebih lonjong daripada bulat dan permukaan
yang rata.Lakuna ini tidak mempunyai batas yang echogenik (Comstock. 2005).
sebanding MRI dan USG untuk plasenta inkreta, MRI dianggap sebagai modalitas
ultrasonografi.Namun, ketika ada temuan USG ambigu atau kecurigaan dari inkreta
plasenta posterior, dengan atau tanpa plasenta previa, ultrasonografi mungkin tidak
38
Sebuah studi prospektif seri dari 300 kasus yang dipublikasikan pada tahun
dalam plasenta dari yang disebabkan oleh pembuluh darah ibu. Ketidakpastian
mengenai risiko efek ke janin oleh gadolinium karena mampu melintasi plasenta dan
mudah memasuki sistem peredaran darah janin, The Contrast Media Safety
menentukan bahwa tidak ada pengaruh pada janin yang dilaporkan setelah
gadolinium intravena harus dihindari selama kehamilan dan harus digunakan hanya
Dua studi banding terakhir telah menampilkan sonografi dan MRI sebanding:
dibandingkan 80% dan spesifisitas 71% dibandingkan 65% untuk USG dibandingkan
MRI). Di studi kedua 12 dari 50 wanita akhirnya memiliki inkreta dan MRI dan
Doppler menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal mendeteksi plasenta inkreta
(P = 0,74), meskipun MRI lebih baik dalam mendeteksi kedalaman infiltrasi di kasus
39
plasenta akreta, inkreta ataupun perkreta (P<0,001). Banyak penulis telah
● Uterine bulging
2008).
Pada pasien ini saat dilakukan USG ditemukan plasenta implantasi di corpus
anterior meluas menutupi seluruh ostium uteri internum. Tampak juga gambaran
sudah aterm.
c. Pemeriksaan laboratorium
pada wanita dengan plasenta previa. Risiko untuk plasenta adherent meningkat 8x
lipat bila kadar MSAFP melebihi 2,5 MoM; itu meningkat 4x lipat ketika kadar free
beta-hCG yang lebih besar dari 2,5 MoM; dan itu meningkat tiga kali lipat saat usia
40
Diagram diatas menunjukkan monitoring fetal DNA dan BHCG darah ibu post
partum. Biasanya fetal DNA sudah tidak terdeteksi 2 jam post partum dan plasma
BHCG sudah tidak terdeteksi 11 hari post partum. Pada pasien ini fetal DNA masih
terdeteksi sampai 10 minggu post partum dan BHCG masih terdeteksi sampai 2
minggupost partum. Didapatkan kesimpulan bahwa fetal DNA dan BHCG dapat
merupakan marker untuk plasenta yang masih tersisa setelah post partum (Jimbo et
al. 2003).
sudah terlihat gambaran dari plasenta adherent dari hasil USG. Dan untuk
d. Patologi Anatomi
definitif tergantung pada visualisasi dari villi chorialis yang menginvasi atau tertanam
41
pada miometrium dengan tidak adanya desidua di lapisan antara mereka (Eliza and
Alfred, 2013)
anatomi dan didapatkan hasil menunjukkan adanya invasi villi chorealis diantara
ditangani oleh RS dengan fasilitas bedah yang lengkap dan memiliki bank darah
42
darah.Suplementasi dengan besi oral dianjurkan untuk memaksimalkan simpanan
kandungan, dokter bedah panggul seperti ahli onkologi ginekologi, ahli bedah
intensive, neonatologist, bedah urologi, ahli hematologi, dan ahli radiologi intervensi
adalah penting bahwa persalinan dilakukan oleh tim obstetri berpengalaman yang
termasuk ahli bedah kebidanan, dengan spesialis bedah lainnya, seperti urologi,
dokter bedah umum, dan ahli ginekologi-onkologi, tersedia jika diperlukan. Karena
risiko kehilangan darah yang besar, perhatian harus diberikan untuk kadar
(Cunningham, 2010).
43
Timing of deliverytergantung pada keadaan dan preferensi pasien.Salah satu
pilihan adalah dengan melakukan terminasi setelah paru janin matang yang
2013).Pada sebuah studi yang melibatkan 9kasus plasenta inkreta yang didiagnosis
1. Manajemen preoperatif
anestesi baik umum dan regional telah terbukti aman dalam situasi klinis
ini.Antibiotik profilaksis diberikan, dengan dosis ulangan 2-3 jam setelah operasi
44
kandung kemih melalui uretra untuk memungkinkan irigasi, drainase, dan distensi
penggantian darah dalam situasi trauma menunjukkan rasio 1:1= PRC : fresh frozen
plasma. PRC dan fresh frozen plasma harus tersedia dalam kamar
operasi.Tambahan faktor koagulasi darah dan unit darah lainnya harus diberikan
dengan cepat sesuai dengan kondisi tanda-tanda vital pasien dan stabilitas
USG pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat membantu dalam
dan persiapan ketersediaan darah yang cukup. Kadar hemoglobin pasien ini
sebelum operasi adalah 11,0 g/dL yang merupakan kadar normal. Sebelumnya
memang tidak dipasang stent ureter sehingga resiko saat operasi mengenai ureter
cukup besar tetapi pada pasien ini ureter teridentifikasi dengan jelas sehingga
45
USG sebelum operasi sudah dilakukan untuk mengetahui pemetaan lokasi
plasenta sehingga dapat merencanakan tempat insisi yang tepat agar tidak
menutupi jalan lahir sehingga insisi direncanakan diatas dari segmen bawah rahim
2. Manajemen operatif
morbiditas akibat perdarahan yang signifikan. Namun, pendekatan ini tidak dapat
dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk wanita yang memiliki keinginan
yang kuat untuk kesuburan di masa depan. Oleh karena itu, manajemen operasi
2014).
dengan kemiringan lateral yang kiri untuk memungkinkan penilaian langsung dari
ruang untuk asisten bedah. Karena prosedur ini diantisipasi akan berkepanjangan,
padding dan posisi untuk mencegah kompresi saraf dan pencegahan dan
46
penting.Pilihan sayatan harus dibuat berdasarkan habitus tubuh pasien dan sejarah
predictive valueultrasonografi untuk plasenta inkreta berkisar dari 65% hingga 93%,
cepat menggunakan "whip stitch" untuk menutup incisi histerotomi, dan lanjutkan
flap kandung kemih dapat dilakukan relatif lambat, setelah kontrol jaringan pembuluh
arteri uterus tercapai, dalam kasus adherentdi anterior, tergantung pada temuan
yang meliputi pengikatan tali pusat pada fetal surface, mengambil tali pusatnya, dan
47
meninggalkan plasenta in situ, dengan reseksi parsial plasenta untuk meminimalkan
ukurannya. Namun, hal ini harus dipertimbangkan hanya bila pasien memiliki
keinginan yang kuat untuk kesuburan masa depan serta stabilitas hemodinamik
yang baik, status koagulasi normal, dan bersedia menerima risiko akibat
Pasien harus diberi konselingbahwa hasilnya ini tidak dapat diprediksi dan
pasien yang diobati dengan pendekatan ini jarang terjadi.Pendekatan ini harus
B,2002). Dari 26 pasien yang diobati dengan pendekatan ini, 21 (80,7%) berhasil
histerektomi. Namun, sebagian besar dari 21 pasien yang terhindar dari histerektomi
48
Pada kasus dimana perdarahan masih terus berlangsung saat operasi,
Metotrexate adalah antagonis asam folat yang telah digunakan dalam terapi
sel secara cepat dan efektif mencegah proliferasi trofoblas, namun saat ini banyak
dan metotrexate tidak dibutuhkan. Musalli et all melaporkan tiga kasus yang dicurigai
karena itu saat ini tidak terdapat data yang cukup meyakinkan metotrexate
untuk diagnosis dan untuk mengevaluasi respon terapi dari Metotrexate. Metotrexate
49
pertumbuhan trophoblas, mengurangi neovaskularisasi dari plasenta dan
dengan tingkat morbiditas. Washecka dan behling melakukan meta analisis dari 54
kasus yang dilaporkan dengan plasenta inkreta yang disertai keterlibatan vesica
USG atau MRI pada asuhan prenatal, morbiditas maternal tinggi dengan 39
urinaria memerlukan pembedahan vesica urinaria dan pada kasus yang jarang juga
Pasien ini didiagnosis awal dengan plasenta adherent saat usia kehamilan
sudah 38-39 minggu dan direncanakan seksio sesaria terjadwal. Saat durante
operasi didapatkangambaran bridging vein pada segmen bawah rahim dan vesica
urinaria sulit teridentifikasi. Insisi dilakukan diatas SBR sehingga tidak mengenai
50
plasenta. Plasenta implantasi di corpus anterior meluas kebawah menutupi seluruh
jalan lahir dan ditemukan juga perlengketan hebat dengan vesika urinaria juga
apapun. Diharapkan perdarahan akan berhenti dan plasenta yang tersisa akan
operasi ± 3000 cc dapat diatasi dengan pemberian cairan dan transfusi darah
sebanyak 4 kalf.
pada daerah dengan perdarahan yang masih aktif sehingga perdarahan berhenti.
perdarahan pervaginam dan tidak ada keluhan lainnya, diharapkan sisa plasenta
ginjal, jantung, dan organ lainnya sering terjadi dan harus dipikirkan.Sindrom
Sheehan (baik transien dan permanen) telah dilaporkan terjadi akibat perdarahan
51
volume besar kristaloid dan produk darah diberikan saatintraoperatif, pasien juga
berisiko untuk terjadi edema paru, cidera paru akut terkait transfusi, dan sindrom
vital (tekanan darah, denyut jantung dan laju pernapasan).Output urin harus diukur
Pada pasien ini dikarenakan perdarahan yang cukup banyak saat operasi
yaitu ± 3000 cc dan setelah operasi diketahui kadar hemoglobin yaitu 8,1 g/dL.
Kadar hemoglobin tidak terlalu banyak turun dikarenakan saat operasi sudah
mendapatkan cairan dan transfusi darah sebanyak 4 kalf. Setelah operasi dilakukan
transfusi darah lagi 1 kalf sehingga kadar hemoglobin meningkat menjadi 9,7 g/dL.
Kadar albumin post operasi turun menjadi 2,3 g/dL sehingga memerlukan transfusi
albumin 20% sampai kadar albumin ≥ 3 g/dL. Kadar serum elektrolit masih dalam
batas normal dan fungsi ginjal yaitu ureum dan creatinin dalam batas normal yaitu
dengan kadar ureum 11,4 mg/dL dan kadar creatinin 0,30 mg/dL.
52
hematuria sehingga evaluasi adanya cedera vesika urinaria bisa disingkirkan. Pada
pasien ini juga dilakukan pemasangan drain pada abdomen untuk mengevaluasi
adanya perdarahan yang masih aktif atau tidak. Saat hari pertama dan kedua
produksi drain masih terlihat sebanyak ± 150 cc/ 24 jam seroushemoragik, saat hari
ketiga dan keempat post operasi produksi drain sudah mulai berkurang dan saat
BAB5
53
RINGKASAN
Pasien pertama kali didiagnosis plasenta inkreta saat tanggal 19 Sepember 2016
saat dilakukan USG di Poli hamil RSSA Malangusia kehamilan 38-39 minggu dan
pada pasien ini direncanakan seksio sesaria elektif keesokan harinya tanggal 20
September 2016.
Pasien dengan riwayat seksio sesaria mempunyai faktor resiko paling besar
untuk terjadinya plasenta adherent. Disini ketelitian dari kita dalam hal USG sangat
diperlukan. MRI juga sangat diperlukan apabila dicurigai adanya plasenta adherent
sehingga dapat diketahui sebatas apa plasenta tersebut menembus lapisan uterus
Haruslah waspada terhadap semua kehamilan dengan bekas operasi seksio sesar
penatalaksaan pasien hamil dengan plasenta inkreta baik preoperatif, operatif dan
kehamilan denganplasenta inkreta harus menjadi usaha multidisiplin oleh ahli yang
dilakukan histerektomi.
DAFTAR PUSTAKA
54
ACOG. 2012. Placenta Accreta, Committee opinion The American College of
Obstetricans and Gynecologists. No 529: 120-207-11.
Butt K and Gagnon A. 2002. Failure of methotrexate and internal iliac balloon
catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981–
2
Eliza and Alfred. 2013. Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The American
Institute of Ultrasound in Medicine, USA.
Hamisa M,. 2014. Role of Doppler US and MRI in diagnosisof placenta accreta.
Elsevier. Egypt. Alexandria Journal of Medicine (2015) 51, 225–230.
55
Kathryn and Susan. 2012. Incidence and Risk Factors for Placenta
Accreta/Increta/Percreta in the UK: A National Case-Control Study.
PlosOne.December 2012, Vol 7. Oxford, United Kingdom
Rac and Dashe. 2014. Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta
Accreta Index. Am J Obstet Gynecol;211
RCOG. 2011. Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia:
diagnosis and management, Green – top Guideline No: 27.
Rac and Dashe. 2015. Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta
Accreta Index, American journal of obstetrics and gynecology, 212(3): 343-
e1.
Resnik R. 2015. Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta
(placenta accreta, increta, and percreta).Up to date
56
Foto
57
58
59