3P Normal Dalam Persalinan

Faktor ”P” utama dalam persalinan (Mochtar, 1998). Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi dalam persalinan antara lain:

1. Power

His (Kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu keadaan kardiovaskuler
resprasi metabolik ibu. Kontraksi uterus ber irama teratur dan involunter serta mengikuti pola
yang berulang. Setiap kontraksi uterus memiliki 3 fase: increment (ketika intensitasnya
terbentuk), acme (puncak/ maksimum), decement (ketika relaksasi).

Kontraksi uterus terjadi karena adanya penimbunan dan peningkatan kalsium pada
retikulum endoplasma yang bergantung pada Adeno Triphosphat (ATP) dan sebaliknya E2 dan
F2 mencegah penimbunan dan pengikatan oleh ATP pada retikulum endoplasma (RE), RE
membebaskan kalsium kedalam intra seluler dan menyebabkan kontraksi miofibril. Setelah
miofibril berkontraksi, kalsium kembali lagi ke RE sehingga kadar kalsium intraseluler akan
berkurang dan menyababkan relaksasi miofibril.

Peregangan serviks oleh kepala janin akhirnya menjadi cukup kuat untuk menimbulkan
refleksi yang meningkatkan daya kontraksi korpus uteri dan akan mendorong janin maju sampai
janin dikeluarkan. Ini sebagai umpan balik positif ,kepala janin meregang serviks, regangan
serviks merangsang kontraksi fundus, kontraksi fundus mendorong bayi kebawah dan
meregangkan serviks lebih lanjut, siklus ini berlangsung terus menerus. Kontraksi uterus bersifat
otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat simpatis dan
parasimpatis hanya bersifat koordinatif (Mochtar, 1998).

a) Kekuatan His Kala I bersifat (Manuaba, 1998)

(1) Kontraksi bersifat simetris.

(2) Fundal dominan

(3) Involuter artinya tidak dapat diatur parturien

(4) Kekuatan makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan reflek mengejan.
 (5) Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang berkontraksi tidak akan kembali ke
panjang semula.

(6) Setiap kontraksi mulai dari ”pace maker” yang terletak sekitar insersi tuba dengan
arah penjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.

b) Kekuatan His Kala II

Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo 60
mmHg, interval 3-4 menit, durasi berkisar 60-90 detik. Kekuatan his menimbulkan putaran paksi
dalam , penurunan kepala atau bagian terendah menekan serviks dimana terdapat fleksus
frakenhauser sehingga terjadi reflek mengejan. Kekuatan his dan reflek mengejan menimbulkan
ekspulsi kepala sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, kepala seluruhnya.

c) Kekuatan His Kala III

Setelah istirahat sekitar 8-10 menit berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya.

d) Kekuatan His Kala IV

Setelah plasenta lahir kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60-80 mmHg, kekuatan
kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan
membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian
pengeluaran darah post partum.

2) Passage

Jalan lahir yang paling penting dan menentukan proses persalinan adalah pelvis minor, yang
terdiri dari susunan tulang yang kokoh dihubungkan oleh persendian dan jaringan ikat yang kuat.
Yang dimaksud dengan jalan lahir adalah pelvis minor atau panggul kecil. Panggul kecil ini
terdiri atas: pintu atas panggul, bidang terluas panggul, bidang sempit panggul dan pintu bawah
panggul (Manuaba, 1998).
3) Passager

Keadaan janin meliputi letak, presentasi, ukuran atau berat janin, ada tidaknya kelainan
anotomik mayor. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar, dengan ibu DM, terjadi
kemungkinan kegagalan persalinan bahu karena persalinan bahu yang berat cukup berbahaya,
sehingga dapat terjadi asfiksia. Pada letak sungsang mekanisme persalinan kepala dapat
mengalami kesulitan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu 8 menit (Manuaba,1998).

3P Abnormal

Faktor- faktor penyebab partus lama antara lain:

1) Passanger

a) Kelainan Letak Janin

Letak dan presentasi janin dalam rahim merupakan salah satu faktor penting yang
berpengaruh terhadap proses persalinan, menurut Manuaba (1998) 95% persalinan terjadi dengan
letak belakang kepala.

Mekanisme persalinan merupakan suatu proses dimana kepala janin berusaha meloloskan
diri dari ruang pelvik dengan menyesuaikan ukuran kepala janin dengan ukuran pelvik melalui

proses sinklitismus, sinklitismus posterior, sinklitismus anterior,fleksi maksimal, rotasi internal,

ekstensi, ekspulsi, rotasi eksternal dan ekspulsi total, namun pada beberapa kasus proses ini

tidak berlangsung dengan sempurna, karena adanya kelainan letak dan presentasi sehingga
proses tersebut pada umumnya berlangsung lama, akibat ukuran dan posisi kepala janin selain

presentasi belakang yang tidak sesuai dengan ukuran rongga panggul (Wiknjosastro, 2002).
 Kelainan letak dan presentasi / posisi tersebut antara lain :

(1) Posisi Oksipitalis Posterior Persisten.

Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan
sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadang UUK tidak berputar ke depan, tetapi
tetap berada di belakang, yang disebut Positio Occiput Posterior Persistens. Dalam menghadapi
persalinan dimana UUK terdapat di belakang, kita harus sabar, sebab rotasi ke depan kadang-
kadang baru terjadi didasar pangggul. Dalam hal ini persalinan akan menjadi lebih lama dan
dapat terjadi perlukaan pada perinium. (Mochtar, 1998).

(2) Presentasi Belakang Kepala Oksiput Melintang

Adalah keadaan dimana kepala sudah masuk panggul sedangkan ubun-ubun masih
disamping, terjadi karena putaran paksi terlambat sehingga persalinan berlangsung
lama.(Mochtar, 1998).

(3) Presentasi Puncak Kepala

Adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila
derajat defleksinya ringan. Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan
sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme
persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya
sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah : pada presentasi puncak
kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan
lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah
symfisis ialah glabella (Wiknjosastro,2002).

(4) Presentasi Dahi

Adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi
maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini
merupakan kedudukan yang bersifat sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi
presentasi muka dan presentasi belakang kepala. Komplikasi yang bisa terjadi pada presentasi
dahi adalah partus kasep, robekan hebat dan ruptur uteri, sedangkan pada anak mortalitas tinggi,
saat memimpin persalinan harus diobservasi apakah dapat lahir spontan, bila ada indikasi dan
syarat terpenuhi lakukan ekstrasi forsep atau vacum, bila ada indikasi lakukan sectio caesaria
(Wiknjosastro, 2002).

(5) Presentasi Muka

Adalah letak kepala tengadah (defleksi) sehingga bagian kepala yang terletak paling
rendah ialah muka. Letak ini merupakan letak defleksi paling maksimal, jadi oksiput dan
pungggung berhubungan rapat, muka terlihat kebawah, jadi seperti orang menjolok mangga
(Mochtar, 1998).

Menurut Wiknjosastro (2002) pada umumnya penyebab presentasi muka adalah keadaan-
keadaan yang menekan terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalani
terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit
atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya presentasi muka. Selain itu kelainan janin seperti anosefalus dan tumor dileher bagian
depan dapat mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi
pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya. Persalinan
muka dapat berlangsung tanpa kesalahan karena kepala masuk panggul dengan sirkumferensia
trachelo perietal yang hanya sedikit lebih besar dari sub oksipito bregmatika, tetapi kesulitan
persalinan terjadi karena kesempitan panggul dan janin besar, selain itu muka tidak dapat
melakukan dilatasi serviks secara sempurna.

Kira-kira 10% keadaan ini dagu berada dibelakang dan menetap, janin cukup bulan tidak
mungkin lahir pervaginam, kecuali janin mati, kesulitan kelahiran disebabkan kepala sudah
berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi sehingga kepala
dan badan terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Tetapi persalinan dapat
dilakukan dengan vacum ekstraksi, forcep atau sectio caesaria.

(6) Presentasi Rangkap/ganda

Adalah keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai
tangan, lengan atau kaki atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai lengan
(Wiknjosastro, 2002).
 Presentasi rangkap atau ganda adalah bagian kecil menumbung disamping bagian besar
janin dan bersama-sama memasuki panggul, sehingga ukuran yang akan melalui jalan lahir
menjadi besar dan tidak sesuai dengan ukuran pintu bawah panggul (Manuaba, 1998).

(7) Letak Sungsang

Adalah janin letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan
bokong berada dibawah, sehingga bagian bokong yang lunak tidak dapat menekan dengan keras
pada serviks untuk melakukan dilatasi, karena itu persalinan lebih lama dan mudah terkena
infeksi, pada janin bisa terjadi asfiksia. Faktor yang memegang peranan terjadinya presentasi
bokong diantaranya multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit (Wiknjosastro, 2002).

(8) Letak Lintang

Adalah bila sumbu memanjang janin jadi menyilang sumbu memnajang ibu secara tegak
lurus atau mendekati 90˚, pada keadaan ini persalinan tidak dapat berjalan spontan karena ukuran
letak janin yang melintang dan ukuran terbesar tidak bisa melalui jalan lahir, kecuali pada anak
kecil (prematur) atau anak yang sudah mati dan menjadi lembek, keadaan ini dapat berakibat
pada terjadinya ruptur uteri, partus lama, KPD dan sudah terjadi infeksi, pada anak trauma
partus, hipoksia, prolaps tali pusat dan KPD (Cuningham, 1995).

(9) Kehamilan Ganda

Pada kehamilan ganda sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin,
sehingga proses persalinan berlangsung lama. Beberapa kombinasi posisi yang sering dijumpai
adalah kedua janin dalam letak membujur, letak membujur presentasi bokong, letak lintang dan
presentasi bokong dan lain-lain.

(10) Janin besar atau ada kelainan kongenital

Prosses persalinan merupakan proses mekanik, dimana suatu benda didorong keluar
melalui ruang panggul oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin dan akan didorong
melalui ruang pelvik, sehingga kesesuaian antara besar janin dan rongga panggul sangat
berpengaruh pada proses persalinan disebut imbang foto pelviks, yang menentukan imbang foto
pelviks adalah kepala. Besar kepala janin dapat diukur sebelum partus atau waktu partus. Besar
kepala janin rata-rata tergantung dari besarnya janin, oleh karena itu sebagai ukuran

digunakan berat badan janin.

Ada beberapa perkiraan berat badan janin (Mochtar, 1998)

(a) Ukuran kehamilan dan taksiran persalinan (rumus neagle);

(b) Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (butuh pengalaman lama);

(c) Perhitungan menurut Mac Donald;

(d) Rumus Johnson – Thaushack;

2) Passage

a) Kelainan-Kelainan Panggul

Panggul merupakan salah satu bagian yang penting dan mempengaruhi proses persalinan
disebut faktor passage. Berbagai kelainan panggul dapat mengakibatkan persalinan berlangsung
lama antara lain: kelainan bentuk panggul dan kelainan ukuran panggul baik ukuran panggul luar
maupun ukuran panggul dalam.

b) CPD (Cepalo Pelvik Disproportion)

Cepalo Pelvik Disproportion bisa terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin
normal atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara janin besar dengan pelvis
sempit. CPD tidak bisa didiagnosa sebelum usia kehamilan tersebut dimana kepala bayi belum
mencapai ukuran lahir normal. Beberapa predisposisi faktor resiko meliputi ibu bertubuh kecil
dengan kecurigaan bayi besar, DM, atau makrosomia (Chapman, 2006).

c) Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Dalam
keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Komplikasi yang timbul akibat
Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun
neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin,
meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan normal.(Sarwono, 2008).

3) Power

a) Kelainan His

Faktor power atau his dan kekuatan yang mendorong janin keluar adalah faktor yang sangat
penting dalam proses persalinan, his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya dapat
menghambat kelancaran persalinan. Beberapa bentuk kelainan his yang dapat terjadi pada
persalinan adalah :

(1) Inersia Uteri

Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. Sifat his biasa yaitu kontraksi dari fundus lebih
kuat dan lebih dulu dari bagian lain dan peranan fundus tetap menonjol, tetapi kekuatannya
lemah, frekwensinya jarang dan durasinya lebih singkat, dibagi menjadi :

(a) Inersia Uteri Primer

Terjadi pada awal fase laten, sejak permulaan his tidak kuat,hal ini harus dibedakan
dengan his pendahuluan yang juga lemah dan kadang menjadi hilang (fase labour).

(b) Inersia Uteri Sekunder

Terjadi pada fase aktif atau kala I dan II. Pada permulaan his baik, kuat dan teratur tapi
dalam keadaan lebih lanjut terjadi inersia uteri, his menjadi lemah kembali. Diagnosa inersia
uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten
diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada his yang kuat dan lama, maka
diagnosis inersia uteri sekunder akan lebih mudah,. Inersia uteri menyebabkan persalinan
berlangsung lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu (Manuaba, 1998).

b) Incoordinate uterine action

Adalah kelainan his pada persalinan berupa perubahan sifat his yang berubah-ubah, tidak
ada koordinasi dan sinkronisasi antar bagian atas, bagian tengah dan bawah, sehingga his tidak
efisien mengadakan pembukaan serviks apalagi dalam pengeluaran janin, sehingga dapat
menyebabkan persalinan tidak maju (Cuningham, 2002).

c) Primitua

Partus kasep sering dijumpai pada kehamilan dengan umur lebih dari 35 tahun (Depkes,
2001). Umur lebih dari 35 tahun merupakan salah satu penyebab dari berbagai komplikasi seperti
kelainan his, yang berakibat pada persalinan lama dan persalinan kasep (Manuaba, 1998)

d) Grandemiltipara Dan Perut Gantung

Pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung, akibat regangan uterus yang
berulang-ulang karena kehamilan dan longgarnya ligamentum yang memfiksasi uterus, sehingga
uterus menjadi jatuh ke depan, disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan his karena posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian
bawah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen bawah
rahim. Akhirnya partus dapat berlangsung lama (Mochtar, 1998).

e) Usia

Usia ibu merupakan salah satu faktor resiko yang berhubungan dengan kualitas kehamilan
atau kesiapan ibu dalam reproduksi. Menurut Wiknyosastro, 2002 menyatakan bahwa faktor ibu
yang memperbesar resiko kematian perinatal adalah pada ibu dengan umur lebih tua.

Menurut Mochtar, 1998 kelompok umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun
merupakan kelompok berisiko dan kelompok umur 20 sampai 35 tahun merupakan kelompok
umur yang aman. Usia kurang dari 20 tahun alat-alatreproduksi belum masak sehingga sering
timbul komplikasi persalinan. Umur lebih dari 35 tahun berhubungan dengan mulainya terjadi
regenerasi sel-sel tubuh terutama dalam hal ini adalah endometrium akibat usia biologis jaringan
dan adanya penyakit. Ibu hamil pada usia 36 tahun meskipun mental dan sosial ekonomi lebih
mantap tapi fisik dan alat reproduksinya sudah mengalami kemunduran, serviks menjadi kaku
untuk berdilatasi. Primipara dengan usia agak lanjut , kekakuan serviks yang berlebihan dapat
menjadi penyebab distosia dan persalinan lama (Cuningham, 2001).
 Ibu primitua yaitu primigravida yang berumur diatas 35 tahun sering ditemui perinium yang
kaku dan tidak elastis, hal tersebut akan menghambat persalinan kala II dan dapat meningkatkan
resiko terhadap janin. Menurut Manuaba, usia reproduksi sehat adalah 20 tahun sampai 35 tahun.
Faktor umur disebut-sebut sebagai penyebab dan predisposisi terjadinya berbagai komplikasi
yang terjadi pada kehamilan dan persalinan, antara lain penyebab kelainan his, atonia uteri,
plasenta previa,dan lain-lain (Wiknjosastro, 2002).

f) Paritas

Paritas adalah jumlah kehamilan dan persalinan yang telah mencapai batas viabilitas tanpa
memperhatikan jumlah anak apakah tunggal atau multipel. Paritas adalah jumlah kehamilan
dimana bayi yang dilahirkan mampu hidup diluar kandungan. Pembagian paritas terdiri dari:

(1) Primipara : bila seorang wanita pernah melahirkan satu kali janin viabel, tanpa
mengingat janinnya apakah hidup atau mati pada saat lahir, juga ibu yang sedang in partu untuk
anak 1.

(2) Multipara : bila seorang wanita telah melahirkan dua kali sampai empat kali janin
yang mencapai batas viable.

(3) Grandemultipara : adalah wanita yang melahirkan lima orang anak atau lebih.
Persalinan lama terutama pada primi biasanya berkenaan dengan belum atau kurangnya
persiapan dan perhatian dalam menghadapi persalinan Pada grandemultipara sering didapatkan
perut gantung, akibat regangan uterus yang berulang-ulang karena kehamilan dan longgarnya
ligamentum yang memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke depan, disebut perut
gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena posisi uterus yang
megantung ke depan sehingga bagian bawah janin tidak dapat menekan dan berhubungan
langsung serta rapat dengan segmen bawah rahim. Akhirnya partus dapat berlangsung lama
(Mochtar, 1998).