Rekonstruksi Uterin Disebabkan Sebuah mioma raksasa.

Case report dan Literaturer iview

Abstrak

Mioma raksasa, didefenisikan sebagai mioma yang berukuran >9cm, dan tidak umum
terjadi. Dikarenakan kesulitan kesulitan yang disebabkan ukuran mioma yang sangat besar
sekali. Pengobatan yang biasa dilakukan adalah memalui operasi yaitu histerektomi total
sederhana. Operasi yang dilakukan antara lain laparoskopi dan laparotomi. Namun, kasus
yang terjadi pada seorang wanita usia 45 tahun yang didiagnosa dengan mioma raksasa
berukuran 23 cm. Pasien ini tidak mengalami gejala gejala pada umumnya dan tidak ingin
melakukan operasi histerektomi karena ketakutannya akan kehilangan feminitasnya,
ketakutan akan proses operasi, dan keinginan genesik yang tidak terpenuhi. Sebuah personal
prosedur telah dilakukan : pengangkatan mioma melalui laporotomi dilajutkan dengan
rokonstruksi uterin. Kasus ini dijelaskan fokus terhadap mioma raksasa pada uterin, dengan
mempertimbangkan ketersediaan literatur yang terbatas mengenai topik ini, dan untuk
menyoroti rekonstruksi setelah dilakukan miomektomi.

Kata Kunci

Mioma Raksasa, Miomektomi, Rekonstruksi Uterin

1. Pendahuluan
Fibroid adalah jenis tumor jinak yang paling sering terjadi pada wanita. Penemuan
tumor ini biasa terjadi sebelum menarche dan menurun setelah menopause. Patogenesis
fibroid erat kaitannya dengan hormon seks terutama estrogen, faktor kecenderungan genetik
dan pertumbuhan. Kejadian fibroid biasanya diobservsi pada wanita dengan rentang usia 30
sampai 50 tahun, dan terjadi hingga 40% dari jumlah wanita. Prevalensi tumor selama
kehamilan adalah 10% , hal ini disebabkan infertilitas dalam 2%-3% kasus dimana
manajemen secara aktif dianjurkan untuk meningkatkan tingkat reproduksi. Letak dan ukuran
dapat bervariasi, ukurannya berkisar mulai dari beberapa millimeter sampai beberapa
sentimeter dan sebuah mioma dikatakan sebagai mioma raksasa ketika ukurannya melebihi 9
cm atau dengan berat 800gram. Prevalensi dari fibroid sulit untuk didefenisikan, diperkirakan
sekitar 4% dan 25% dari kasus fibrioid.
Fibroid sering terjadi tanpa adanya gejala tetapi 30% dari pasien dipengaruhi oleh
fibroid yang disertai aliran darah menstruasi yang hebat atau perubahan lainnya seperti
ketidaknyamanan panggul, menometrorrhagia, dispareunia, gangguankemih, sakit punggung
atau infertilitas. Fibroid yang disertai gejala mebutuhkan pengobatan, tindakan histerektomi
yaitu dengan laparotomi atau laparoskopi pilihan yang biasanya dilakukan. Kondisi seperti ini
terjadi pada 60% dari histerektomi yang dilakukan di negara-negara barat. Pengobatan lain
yang mungkin dilakukan adalah operasi miomektomi melalui laparotomi, laparoskopi, atau
histerekopi. Jenis jenis dari tindakan operasi ini tergantung letak, jumlah, dan ukuran dari
fibroid. Mengetahui letak, jumlah, dan ukuran dari fibroid harus dilakukan sebelum tindakan
operasi untuk mengurangi volume mioma dan banyaknya perdarahan di uterus melalui
pelepasan hormon gonadotropin, agonis, atau biasanya asetat ulipristal. Pilihan tindakan
tanpa operasi diantaranya : emboliasi transarterial selektif dan terapi HIFU (High Intensity
Focused Ultrasound) ditambahkan sebagai pengobatan operasi klasik.
Dalam kasus fibroid raksasa, bukti ilmiah mengenai pengobatan fibroid terbatas
bahkan tidak ada dalam hal konservasi teknik asli. Peningkatan ukuran sering menyulitkan
untuk melakukan teknik bedah biasa dan total atau bahkan histerektomi subtotal. Literatur
yang terbatas pada teknik eksisi dari uterus fibroid raksasa dan rekonstruksi, tetapi ada
beberapa kasus di mana indikasi yang benar adalah sebagai berikut:
Kasus-kasus ini diringkas dalam 2 pilihan:
• Pasien dengan keinginan gen yang tidak terpenuhi.
• Pasien yang tidak menginginkan histerektomi.
Penting untuk diingat bahwa semua intervensi reduktif dapat memicu gangguan
emosional yang intensif. Mereka tidak hanya tergantung pada faktor-faktor yang berkaitan
dengan organ atau penyakit yang dimaksud tetapi juga berdampak timbulnya perasaan
kehilangan integritas pribadi, serta konsekuensi seksual dan reproduksi. Di antara pengobatan
pada wanita, histerektomi dipandang sebagai operasi yang memutilasi dan dapat memberikan
dampak yang lebih besar daripada intervensi lain. Laporan dari Health and Gender Ministry
of Health Spanyol menekankan bahwa prosedur bedah seperti histerektomi atau mastektomi
muncul sebagai sumber kerentanan dan memerlukan pendefenisian ulang tentang feminitas
ketika telah didukung dan disimbolkan dalam organ-organ terkait dalam prosedur-prosedur
operasi ini.
Laporan kasus ini mencakup tinjauan literatur tentang miomektomi dan berbagai
teknik rekonstruksi uterus yang memungkinkan pasien untuk mempertahankan rahim
mereka, keinginan gen yang tidak terpenuhi dan citra seluruh tubuh, untuk memberikan
kualitas hidup yang lebih baik.

2. Clinical Case
Pasien ras putih berusia 45 tahun. Riwayat medis: gangguan depresi kecemasan
selama 4 tahun. Riwayat bedah: saphenoktomi di tungkai bawah kanan pada 2010. Dia tidak
memiliki keterkaitan dengan riwayat keluarga. Tidak ada kebiasaan yang berbahaya. Riwayat
ginekologi kebidanan termasuk satu kali kehamilan dengan gangguan kehamilan ketika
pasien berusia 32 tahun.
Pemeriksaan ginekologis: sebuah gumpalan yang menempati seluruh abdomen/perut
di atas 3 cm supra-umbilikalis ditemukan. Ultrasonografi (USG) abdominal menunjukkan
uterus dengan fibroid intramural 167 mm × 160 mm × 230 mm. Magnetik Resonance
Imaging (MRI) dari daerah panggul meunjukkan massa uterus intramural 230 mm × 110 mm
× 190 mm. Sekuens T1 diamati sebagai massa padat yang dominan hipointens dan homogen
dan sekuens T2 memiliki area sinyal heterogen dan hyperintense di dalam yang terkait
dengan area nekrotik kistik, sesuai dengan fibroid raksasa tipe 4 berdasarkan klasifikasi
FIGO. Miometrium anterior memiliki ketebalan maksimum 20 mm dan penampakan
posterior memiliki ketebalan maksimum 5 mm. Endometrium terletak di atas fibroid dengan
antarmuka fibroid maksimum 3 mm. Struktur adneksa tidak teridentifikasi. Tidak ada
pelebaran saluran kemih. Hemoglobin 11,9 g / dL (Gambar 1).
 Pada awalnya, histerektomi total yaitu laparotomi/laparoskopi diusulkan. Pasien
berusaha mempertahankan rahimnya dikarenakan perasaan mutilasi terkait dengan
histerektomi dan hilangnya feminitas yang terkait dengan ketidaklengkapan alat kelamin
internalnya. Dia juga memahami rendahnya peluang kehamilan karena usia tua dan
kemungkinan membutuhkan perawatan seiring berjalan waktu dengan munculnya gangguan
rahim yang baru.

Terakhir, operasi yang diusulkan adalah miomektomi dengan rekonstruksi uterus,

biopsi intraoperatif melalui laparotomi. Persetujuan pra operasi yang sesuai telah
ditandatangani. Risiko bedah ASA II. Dua unit sel darah merah disiapkan sebagai cadangan.

Laparotomi garis tengah dengan pembukaan 12 cm dari dinding perut dilakukan.

Perperbesaran uterus dilakukan, dilindungi oleh kompres lembab. Struktur atas pedikel uterus
diindividualisasikan. Kedua ligamen bulat dan adneksa (tabung dan ovarium) didapati dengan
kondisi normal secara makroskopik. bantalan basah itu ditempatkan untuk melindungi usus.

Langkah pertama: MIOMEKTOMI. Untuk mengurangi perdarahan selama

miomektomi, kateter Foley peri serviks digunakan dan diikat untuk mengurangi aliran darah
uterus. Setelah itu, waktu iskemia dikendalikan dengan batas waktu 30 menit. Kemudian,
sayatan longitudinal dibuat di garis tengah wajah posterior dan uterus fundus sekitar 7 cm.
Pendekatan ini dilakukan karena penipisan dinding belakang dengan maksimal ketebalan 5
mm, berbanding terbalik dengan ketebalan muka anterior 2 cm dan ketidakmungkinan
retraksi miometrium setelah miomektomi. Bidang diseksi optimal (kapsul fibroid) bersifat
individual dan mektomi dilakukan sesuai dengan teknik kontraksi traksi biasa. Dengan
enukleasi lengkap mioma dan setelah ligasi pedikel vaskular, potongan (230 × 190 × 120
mm) diekstraksi dan biopsi itra-operatif dilakukan. Biopsi dinyatakan sebagai: leiomioma
uterus dengan atypia nuklir minimal dan rendahnya aktivitas mitosis dengan
degenerasi edematosa interstitial tanpa tanda-tanda nekrosis.

Langkah kedua: REKONSTRUKSI UTERIN. Durasi iskemia 17 menit. Rongga

endometrium dibuka sesuai dengan fundus uterus dan 2 cm dijahit dengan vicryl 2/0 kontinu.
Selanjutnya, dilakukan metroplasti yang meliputi reseksi romboid dari wajah uterus posterior,
karena penipisan yang ekstrem dan tidak ada penarikan jaringan uterus sebelum memulai
operasi ini. Reseksi romboid terdiri dari dua permukaan atas 4,5 cm dan dua dari 2 cm dari
bawah. Penampakan miometrium bagian atas, dalam satu lapisan diskontinu dari 0/0 vicryl
dijahit (karena tingkat ketipisan miometrium yang beresiko tinggi, yang tidak memungkinkan
jahitan dalam dua lapisan sebagai pilihan) melakukan jahitan garis tengah uterus pada T.
terbalik. Sisi bawah dijahit dengan teknik over-flap (tumpang tindih miometrium) dengan
jahitan terputus 0/0 vicryl, untuk menghindari pengurangan yang berlebihan dari fundus
uterus, dan meningkatkan kekuatan bekas luka untuk harapan kehamilan yang akhirnya dapat
terjadi.

Setelah itu, tourniquet dilepas, peri-serviks melayani dnegan waktu maksimum 27

menit . Selanjutnya, kateter Foley dimasukkan ke dalam rahim dan dipompa dengan 50 cc
larutan garam untuk mencegah runtuhnya dinding rahim dan adhesi akhir. Tidak ada
perdarahan aktif yang ditemukan. Akhirnya, satu lapisan selulosa yang dioksidasi
diregenerasi menutupi seluruh bekas luka miomektomi untuk mencegah perlengketan. Kuras
paket di ruang Douglas untuk memantau kemungkinan perdarahan pasca operasi telah selesai
dan dinding perut ditutup menggunakan jahitan kontinyu dengan vicryl 0/0 di fascia,
kemudian pendekatan jaringan subkutan dan rekonstruksi umbilikal dan kulit jahitan
intradermal dengan polisorb 4/0 dilakukan. Pendarahan yang dicatat adalah 230 cc darah.

Pemulihan segera pasca operasi tidak menimbulkan komplikasi. Selama 24 jam

pengontroln pasien dengan hemoglobin 10,9 mg/dl. Drainase dengan debit 50 cc dan kateter
Foley intrauterin dikeluarkan. Tiga hari setelah operasi, dengan stabilitas klinis dan
hemodinamik, kontrol USG uterus tanpa memar dan zat besi pengobatan secara oral
diindikasikan dan pasien akhirnya dapat pulang.

Kontrol pasca operasi pertama: 10 hari setelah operasi: pasien memiliki sedikit
genitoragia. USG ginekologis: AVF uterus 80 × 70 × 70 mm, dengan garis endometrium
yang tidak ditentukan dan ovarium normal. Tidak adanya cairan bebas didalam Douglas.

Kontrol pasca operasi kedua: 30 hari setelah operasi: genitorragia minor. Hemoglobin
adalah 11,1 mg / dl. Ultrasonografi trans-vaginal ginekologis: Rahim dalam AVF 70x60x40
mm, endometrium lineal dan ovarium normal. Tidak ada cairan bebas di Douglas.

Kontrol pasca operasi ketiga: empat bulan setelah operasi pasien merasa puas dan
senang dengan tetap mempertahankan rahimnya. Dan mulai mengalami menstruasi lagi. Hasil
lain: kontrol hemoglobin 11,9 mg/dl; profil hormonal pada hari ke 3 periode FSH −14
mIU/ml; LH 6 mIU/ml dan estradiol 40 mIU/ml. Hystero-sonografi dilakukan menghasilkan
hasil sebagai berikut: morfologi uterus normal, jarak antar-kornet 57 mm dan keduanya tuba
falopii permeabel.

Melihat kemajuan yang menguntungkan ini, diputuskan mulai tindak lanjut

ginekologi setiap tahun saja.

3. Pembahasan

4. Kesimpulan

Fibroid dapat mencapai ukuran besar seperti yang ditunjukkan oleh beberapa laporan:
Hunt pada tahun 1888 menemukan fibroid yang beratnya 63,6 kg dalam otopsi; Behrend pada
tahun 1930 mlakukan pengakatan fibroid rahim 60,7 kg; Singhabhandhu pada tahun 1973
melakukan pengangkatan tumor terbesar sejauh ini (45,5 kg) dari seorang pasien yang
selamat dari intervensi. Oelsner melaporkan 2 kasus pada bulan Mei 2003, satu dari 40 kg
dan satu lagi dari 43 kg. Baru-baru ini, Costa melaporkan pengangkatan fibroid 9,5 kg.
Meskipun tidak umum, setiap kali kasus berkaitan tumor ini hadir, hal ini menjadi tantangan
bagi dokter kandungan. Histerektomi adalah pengobatan paling standar dalam kasus ini,
tetapi kami ingin memastikan bahwa miomektomi dapat dilakukan, bahkan dengan
laparoskopi, termasuk rekonstruksi rahim untuk menjaga fungsi rahim dan ovarium wanita
atau untuk mencegah penderitaan moral yang besar.
5. Rekomendasi

Kami merekomendasikan pedoman berikut sebelum miomektomi:

• Evaluasi keinginan genetika yang tidak terpenuhi dan makna operasi yang diusulkan pada
pasien, dengan mempertimbangkan dan menghitung gangguan psikologis yang dialami
sebelumnya, yang dapat memburuk setelah operasi jika tidak ditangani dengan benar.

• Evaluasi gejala, dengan mempertimbangkan juga gejala fibroid yang tidak umum.

• Penilaian MRI dari lokasi mioma dan perubahan dalam anatomi miometrium.

• Penandatanganan persetujuan kelengkapan informasi sebelum operasi.

• Tes anemia sebelum operasi.

• Menyiapkan cadangan darah.

• Menentukan kebutuhan kateterisasi ureter.

• Menentukan kebutuhan persiapan usus.

• Menyiapkan pedoman antitrombotik yang memadai.

• Mendefinisikan laparotomi atau pendekatan laparoskopi.

• Melakukan manuver atau teknik untuk mengurangi perdarahan uterus.

• Mentukan sayatan uterus yang akan dilakukan dengan mempertimbangkan lokasi mioma,
anatomis perubahan dan sirkulasi uterus, penampakan depan lebih dianjurkan.

• Biopsi intra-operatif dapat dilakukan, meskipun tidak diperlukan.

• Lakukan rekonstruksi jika miometrium tidak mampu menarik atau berkontraksi dengan
baik, meskipun hal ini penting, perlu diingat bahwa rahim akan sedikit lebih besar dari yang
diinginkan dan pada akhirnya akan menarik kembali.

• Melakukan jahitan hemostatik yang benar. Jika memungkinkan, penjahitan harus dilakukan
dalam dua lapisan.

• Menggunakan manuver untuk mencegah adhesi intrauterin dan ekstra uterus.

• Melakukan kontrol awal untuk potensi perdarahan atau memar.

• Mengevaluasi morfologi uterus pasca operasi dengan menggunakan USG ginekologi trans-
vaginal dan historiografi untuk menilai permeabilitas tuba jika diperlukan.