LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

RM : 184664
Nama : Ny. R
Tanggal lahir / jenis kelamin : 27 Mei 1994 (25 thn) / Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani
No Hp : 081375770160
Tanggal Masuk : 20 Mei 2019
Jam : 19.20 WIB
Suku / bangsa / agama : Karo / Indonesia/ Katolik

Anamnesis
Keluhan utama : Mual dan muntah
Telaah : OS datang ke IGD RSUD Djeolham dengan keluhan
mual muntah sejak ± 2 hari yang lalu keluhan semakin
lama semakin memberat ± 1 hari terakhir. Pasien
mengalami muntah ± 5 kali sehari. Pasien mengaku
muntah setiap masuk makan atau minum. Pasien mengaku
muntahnya terasa pahit dan berwarna kekuningan. Pasien
juga mengeluhkan nyeri perut (+), badan lemas (+), pusing
(+).
RPT : Tidak ada (-)
RPO : Tidak ada (-)
Riwayat alergi : Tida kada (-)
Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Sensorium : CM
GCS : E4 V5 M6
Refleks cahaya: +/+
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/i
Frek Nafas : 24 x/i
Suhu : 36,5 oc
BB : 55 Kg
TB : 160 Cm

b. Status Lokalisata
- Kepala
Mata : Mata cekung (-), anemis (+)
Hidung : Simetris
Mulut : Kering (+)
Leher : PKGB - , Struma -
- Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus simettris
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Paru : RR: 22 x/I, SP Vaskuler + , ST –
Jantung : HR: 98 x/I, regular, Murmur (-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut membesar sesuai usia kehamilan, simetris
Palpasi : Fundus uteri teraba 3 jari diatas simfisis pubis
Nyeri epigastrium (+), turgor kulit kembali lambat
Perkusi : Tympani +
Auskultasi : Peristaltik menurun
 - Ekstremitas
Superior : Hangat +/+ , oedem -/-
Inferior : Hangat +/+, oedem -/-

c. Pemeriksaan Obstetri/Ginekologi
- Riwayat Haid
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : ±6 hari
Menarchea : 14 tahun
HPHT : 07-02-2019
TTP : 14-11-2019
- Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
- Riwayat Obstetri
G1 P0 A0
Anak 1 : Hamil ini

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG
 KDR : 14-16 minggu

 DJJ : 140 x/i

2. Darah Lengkap
Laboratorium (Tgl 20/05/19)
 Hemoglobin : *11.9 g/dl

 Eritrosit : *3,79 Juta/uL Hematokrit

 Hematokrit : *34,4 %

 Leukosit : 10,62 Ribu/mm3

 Trombosit : 225,8 Ribu/mm3

Diagnosa Banding :
- Hiperemesis gravidarum + PG + KDR (14-16 mgg) + AH +
Dehidrasi
- Gastritis + PG + KDR (14-16 mgg) + AH + Dehidrasi

Diagnosa Sementara : Hiperemesis gravidarum + PG + KDR (14-16

mgg) + AH+ Dehidrasi
Terapi :
- IVFD RL 30 gtt/mnt
- Inj Ondancetron 1A/8 jam
- Neurodex 2x1

FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Vital Sign Terapi

20-05-2019 Pusing, mual, Ku : CM - IVFD RL 30 gtt/mnt
muntah, nafsu TD : 110/80 mmHg - Inj Ondancetron 1A/8
makan HR: 78x/i, jam
menururn RR: 20x/i - Neurodex 2x1
T : 37,3 C
21-05-2019 TAK Ku : CM - IVFD RL 30 gtt/mnt
TD : 110/80 mmHg - Inj Ondancetron 1A/8
HR : 80x/i jam
RR : 22x/i - Neurodex 2x1
T : 36,5