PMTCT &

Penatalaksanaan Obstetri
untuk Ibu Hamil dengan
HIV

Dr. Erwin Astha Triyono, SpPD, KPTI, FINASIM

Koordinator UPIPI / Tim Medik AIDS

Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unair / RSUD Dr. Soetomo Surabaya
1
2
 Dampak HIV pada ibu dan anak
ANAK
Gangguan tumbuh kembang
Kematian meningkat
Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat
Stigma sosial
Yatim piatu

IBU
Stigma sosial
Kematian meningkat

3
 Persentase Kumulatif Kelompok Umur Kasus AIDS

Usia Reproduksi Usia Produktif/ Bekerja

Risiko melahirkan bayi dengan HIV Risiko berkurangnya kemampuan

SDM untuk bekerja/ produktif

Beban biaya hidup lebih besar Berkurangnya kemampuan produksi

Berkurangnya daya saing bangsa dalam pembangunan global

Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 4

Sumber: Ditjen PP&PL, Depkes RI, Laporan Triwulan IV 4
IV 2008 (s/d 31 Desember 2008).
 WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK

Masa kehamilan Persalinan Post partum melalui

36 mg- Selama ASI
0-14 mg 14-36 mg kelahira persalina 0-6 bln 6-24 bln
n n
1% 4% 12% 8% 7% 3%

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %
Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 %

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82

Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

5
Risiko penularan HIV dari ibu ke
bayi tanpa intervensi PMTCT
Periode transmisi Risiko
Kehamilan 5 - 10 %
Persalinan 10 - 20 %
Menyusui 10 - 15 %
Total 25 - 45 %

Risiko tertinggi

6
Faktor yang mempengaruhi transmisi HIV
dari ibu ke bayi
Faktor Maternal
Kadar HIV-1 RNA (viral load)
Kadar CD4 lymphocyte
Infeksi lain, Hepatitis C, CMV, Bacterial Vaginosis
Narkoba
Tidak mendapat ARVselama kehamilan
Faktor Obstetrik
KPP
Persalinan pervaginam
Prosedur invasif
Faktor bayi
Prematuritas

7
 Faktor Maternal viral
load
Merupakan faktor
terpenting
Terjadi terutama pada
awal infeksi dan pada
fase AIDS
Risiko tertinggi terjadi
ketika
Terinfeksi sewaktu
hamil tua/menyusui
Wanita hamil dgn gejala
AIDS

8
Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko transmisi

Women & Infants Transmission Study (WITS)

9
High viral load at delivery increases risk of
vertical transmission

Mean viral load of transmitters: 30,000 copies/ml (HIV-1 RNA)

Mean viral load of non-transmitters: 10,000 copies/ml (HIV-1 RNA)
10
Garcia , NEJM 1999
Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan
Kegiatan Pendukungnya
- Penyuluhan HIV/AIDS ;
Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV - Pelatihan Perubahan
Perilaku ;
- Penyebar luasa n Materi
Cetak tentang
HIV Positif HIV Negatif Pencegahan HIV ;
- La yanan VCT; dll.

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan - Konseling;

- Sarana Kontrasepsi

Hamil Tidak Hamil

- Pemberian ARV;
- Konseling Kesehatan

Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Ibu Hamil

- Konseling Pemberian
Makanan Bayi ;
- Pe rsalinan yang Aman

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

Perempuan Post Partum
- Dukungan Psikologis,
HIV Positif
- Pengobatan ARV;
- Pengobatan Infeksi
Oportunistik;
Sosial & Perawatan - Bantuan Pemeriksaan
Kesehatan;
- Layanan Support Group
- Perawatan Anak,
Imunisasi;
11 - Bantuan Finansial; dll
 Kegiatan Komprehensif
1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi
2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada ibu dengan HIV
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya
4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya
WHO
1 2 3

4
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 12
12 Modul 9, Halaman 12
Mazami Enterprise 2009
 1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi

A bsen seks A bstinence

B ersikap saling setia B e Faithful
C egah dengan kondom C ondom
D ilarang menggunakan napza D rug No
Kegiatan Pencegahan Primer kepada
PUS sebelum terjadinya infeksi
Penyebar luasan Informasi
Penyuluhan berkelompok
Konseling
Mobilisasi masyarakat
1
Layanan bersahabat untuk pria
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 13
13 Modul 9, Halaman 13
Mazami Enterprise 2009
 2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada Ibu dengan HIV

Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan

tidak dianjurkan untuk hamil
Pilihan kontrasepsi dan alasannya
Suntik & Implan Bukan kontraindikasi
Vasektomi & Tubektomi Bila tidak ingin anak lagi
Spons & Diafragma Kurang efektif
AKDR Tidak dianjurkan, risiko perdarahan
Kondom Pilihan utama,
utama karena Dual Protection

1 2
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 14
14 Modul 9, Halaman 14
Mazami Enterprise 2009
 3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari Ibu
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

Merupakan inti dari PMTCT, intervensi berupa:

Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif

Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT)
Pemberian obat antiretrovirus (ARV)
Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta
pemberian makanan bayi
Persalinan yang aman.

1 2 3
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 15
15 Modul 9, Halaman 15
Mazami Enterprise 2009
16
17
18
 Situasi Klinis - Rekomendasi Pengobatan (Rejimen
untuk Ibu)
1. ODHA dengan indikasi ART dan kemungkinan hamil atau sedang hamil
AZT + 3TC + NVP ATAU TDF + 3TC (or FTC) + NVP
Hindari EFV pada trimester pertama
AZT + 3TC + EVF* ATAU TDF + 3TC(or FTC) + EVF*

2. ODHA sedang menggunakan ART dan kemudian hamil

Lanjutkan rejimen (jika sebelumnya menggunakan EFV maka pertimbangkan
untuk diganti dengan NVP atau golongan PI)

3. ODHA hamil dan belum ada indikasi ART

ARV mulai pada minggu ke 14 kehamilan
Rejimen sesuai dengan point 1

19
 Situasi Klinis - Rekomendasi Pengobatan (Rejimen
untuk Ibu)

4. ODHA hamil yang diketahui statusnya sebelum usia kehamilan 14 minggu dengan
indikasi ART
Bila ada indikasi kuat untuk segera diberikan ARV maka pemberian ARV dapat segera
dimulai (manfaat terapi ARV dini lebih baik dibandingkan risiko terhadap janinnya)
tetapi bila dimungkinkan ditunda maka sebaiknya dimulai pada usia kehamilan 14
minggu
Rejimen sesuai dengan point 1

5. ODHA hamil yang diketahui statusnya setelah usia kehamilan 14 minggu

Pemberian ARV dapat segera dimulai
Rejimen sesuai dengan point 1

20
 Situasi Klinis - Rekomendasi Pengobatan (Rejimen
untuk Ibu)

6. ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif

OAT yg sesuai tetap diberikan
Rejimen untuk ibu
Bila pengobatan mulai trimester II dan III : AZT + 3TC + EFV

7. Bumil dalam masa persalinan dan tidak diketahui status HIV

Tawarkan testing
Jika hasil tes positif maka dapat diberikan ARV = Rejimen pada point 1

21
 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya

Isu yang mungkin dihadapi oleh ibu dengan HIV:

Kepatuhan minum ARV
Biaya untuk pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan
Biaya untuk memperoleh ARV

Isu yang mungkin dihadapi oleh anak:

Menjadi yatim-piatu lebih dini
Biaya pemeliharaan kesehatan lebih besar daripada bayi
normal
1 2 3
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 22
22 4 Modul 9, Halaman 22
Mazami Enterprise 2009
 Indikator keberhasilan
Peningkatan cakupan pelayanan antenatal
Tercapainya K1 & K4 sesuai kesepakatan Target
Hitung Mundur Tujuan Pembangunan Milenium/
Countdown for MDG

Peningkatan kualitas pelayanan antenatal

Terlaksananya ANC terintegrasi
Indikator spesifik untuk masing-masing program

Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 23

23
Tujuan
Tujuan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Obstetri
Obstetri

Persalinan
Persalinan yang
yang aman
aman
Kondisi ibu baik
Tidak terjadi penularan
Ke Bayi
Ke Tim Penolong
Ke Pasien lainnya
Tindakan efektif dan efisien
24
 Perawatan Antenatal
Perawatan antenatal bagi wanita yang
terinfeksi HIV mencakup layanan dasar
yang disarankan untuk semua wanita
hamil
Menentukan status HIV wanita
merupakan langkah pertama dalam
menyediakan pengobatan, perawatan
dan penyediaan layanan dukungan yang
tepat, termasuk akses atas terapi
antiretroviral saat dibutuhkan 25
 Risiko penularan masa
persalinan
His tekanan pada plasenta meningkat
Terjadi sedikit pencampuran antara
darah ibu dengan darah bayi
Lebih sering terjadi jika plasenta
meradang/ terinfeksi
Bayi terpapar darah dan lendir serviks
pada saat melewati jalan lahir
Bayi kemungkinan terinfeksi karena
menelan darah dan lendir serviks pada
saat resusitasi Modul 4, 26 Halaman 26
 Penatalaksanaan Antenatal
Asuhan Antenatal seperti biasanya
Minum ARV profilaksis secara teratur
Pelihara kesehatan secara umum
Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak merokok,
tidak minum alkohol, olahraga teratur, istirahat
cukup)
Minum roboransia
Kurangi kadar virus (Viral Load)
Minum ARV profilaksis secara teratur
Deteksi dini dan terapi faktor penyulit
Infeksi Menular Seksual, Malaria, Tuberkulosis
27
Penatalaksanaan Antenatal
Hindari penularan ke pasangan
Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan
Selalu menggunakan kondom
Periksa status serologis HIV pasangan seksual
Konseling persiapan persalinan
Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan
dan keluarga mengenai manfaat dan risiko
persalinan pervaginam dan persalinan dengan
seksio sesarea berencana
Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam
28
Penatalaksanaan Antenatal
Konseling pemberian makanan bayi
Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan
dan keluarga mengenai manfaat dan risiko
pemberian ASI Eksklusif dan Susu Formula
Eksklusif
Konseling persiapan
Perlu diberikan persalinan
dukungan terhadap ibu mengenai
keputusan terhadap pilihan pemberian makanan
bayi.
Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka
Konseling pemberian
dijelaskan makanan bayi
mengenai manajemen laktasi.
Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif
maka dijelaskan mengenai syarat AFASS dan cara
mencapainya. Modul 4, 29 Halaman 29
 Penatalaksanaan Persalinan
Untuk mencegah terjadinya penularan HIV ke
janin / bayi, perlu diperhatikan :
1. Turunkan VL serendah-rendahnya
- Deteksi dini
- ARV
- Hidup normal

2. Rute kelahiran tergantung:

- Viral Load / Status ARV
- Kesiapan RS: Universal Precaution, SDM, Sarana
medis dan non medis
- Status Obstetri Modul 4, 30 Halaman 30
 Penatalaksanaan Persalinan
Kewaspadaan universal standar
Dilakukan pada SEMUA penatalaksanaan
persalinan

Prinsip kewaspadaan universal

Cuci tangan
Penggunaan alat pelindung diri (topi, kacamata,
masker, apron, sarung tangan, sepatu) untuk
mencegah transmisi HIV melalui cairan
Penanganan alat medis tajam, baik dalam
penggunaan, serah terima, penyimpanan maupun
pembuangan sebagai limbah medis
Penerapan budaya aman dalam kamar operasi dan
kamar bersalin
Modul 4, 31 Halaman 31
Mazami Enterprise 2009
 Penatalaksanaan Persalinan
Seksio sesarea elektif
Merupakan cara persalinan yang
memiliki risiko transmisi terkecil
Akan mengurangi risiko penularan
HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%

Persalinan pervaginam
Risiko penularan meningkat apabila
terjadi Proses Persalinan (inpartu)
dan Ketuban Pecah Dini
Bila terjadi KPD 4 jam atau lebih,
dianjurkan persalinan pervaginam

Modul 4, 32 Halaman 32
Mazami Enterprise 2009
 Cara Persalinan

Perlu dilakukan konseling kepada ibu

dan pasangan mengenai manfaat dan
risiko persalinan pervaginam dan
persalinan seksio sesarea elektif

VS

33
 Syarat persalinan pervaginam:
- Persetujuan tindakan medis dan
informasi yang sejelas-jelasnya
(informed consent)
- Minum ARV teratur dan/atau
- VL tidak terdeteksi
Dianjurkan melakukan
pemeriksaan viral load pada
usia kehamilan > 36 minggu
34
Pilihan metode persalinan

35
SC elektif menurunkan risiko transmisi
vertikal
hingga 50% pada wanita terinfeksi
HIV tanpa ARV
hingga 87% pada wanita terinfeksi
HIV dengan ARV

Read JS. Preventing mother to child transmission of HIV: the role of

cesarean section. Sex Transm Inf 2000;76;231-232 36
 Cara Persalinan

Kewaspadaan standar (misalnya cuci tangan

dan pemakaian alat perlindungan diri) perlu
dilakukan pada semua tindakan obstetri.
Pada dasarnya persalinan Odha dapat
dilakukan di semua fasilitas kesehatan.

37
 Penatalaksanaan Pascanatal 1/2

Perawatan nifas umum

Pemeriksaan tanda vital, involusi uterus
Higiene genitalia dan payudara
Nutrisi cukup, istirahat cukup

Perawatan nifas khusus

Pastikan ibu telah menentukan pilihan pemberian
makanan untuk bayi
Supresi laktasi apabila ibu memilih untuk tidak
menyusui

Modul 4, 38 Halaman 38
Mazami Enterprise 2009
 Penatalaksanaan Pascanatal 2/2

Perawatan berkelanjutan pasca nifas

Hasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi diinformasikan
kepada dokter spesialis obsgin yang merawat ibu,
sebagai bagian penilaian keberhasilan penerapan
PMTCT dalam institusi kesehatan, serta
memperkuat kinerja Tim PMTCT
Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST)
lanjutan bagi ODHA, termasuk penatalaksanaan
infeksi oportunistik
Pemeriksaan ginekologi rutin, Inspeksi Visual Asam
asetat (IVA) dan Pap smir (bila memungkinkan)

Modul 4, 39 Halaman 39
Mazami Enterprise 2009
 Ringkasan
Semua ibu hamil harus ditawarkan pemeriksaaan HIV
Masa persalinan mempunyai risiko tertinggi dalam
penularan HIV dari Ibu ke Bayi dibanding masa
kehamilan dan nifas
Pada perempuan hamil dengan HIV positiv
pemberian ARV penting untuk mencegah tranmisi
infeksi ke bayi
Pada dasarnya persalinan ibu dengan HIV dapat
dilaksanakan di semua fasilitas kesehatan, dengan
menerapkan kewaspadaan universal standar

Kondom tetap merupakan proteksi untuk

pencegahan infeksi

Modul 4, 40 Halaman 40
pmtct di klinik Mawar
Budi Enoch
Juni 2011

41
42