TEKNIK

Miomektomi dengan Teknik Laparoskopi Konvensional dan Laparoskopi Robotik

Denny Khusen
Divisi Onkologi Departemen Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Penelitian menunjukkan bahwa miektomi dengan teknik laparoskopik mempunyai beberapa keuntungan, tetapi berisiko perlekatan pascaoperasi. Saat ini tersedia teknik robotik da Vinci, inovasi terkini dalam teknik invasif minimal. Teknik robotik ini dapat mengatasi kesulitan dan keterbatasan yang dijumpai pada teknik miomektomi laparoskopik konvensional. Kata kunci: laparoskopik, miomektomi, teknik robotik da Vinci, laparoskopi konvensional

ABSTRACT Research showed that laparoscopic myomectomy provides several advantages, however, there are risk of postoperative adhesions. Now there is latest innovation in minimally invasive technique with robot asssistance. This robotic system is da Vinci. Robotic techniques may have some advantages compared with conventional laparoscopy in simple and radical hysterectomy. This robotic techniques can overcome difficulties and limitations found in conventional laparoscopic myomectomy technique. Denny Khusen. Myomectomy with Conventional and Robotic Laparoscopic Technique. Key words: laparoscopic, myomectomy, da Vinci robotic techniques, conventional laparoscopy

PENDAHULUAN Laparoscopic myomectomy (LM)/miomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma, membutuhkan ahli bedah berketrampilan khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada miomektomi abdominal. Namun, teknik ini berisiko menyebabkan perlekatan pasca operasi yang dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa nyeri, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Saat ini ada teknik operasi yang diasistensi robot dan merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal. Penggunaan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika pada tahun 2005. Nama sistem robotik ini adalah da Vinci. MIOMEKTOMI TEKNIK LAPAROSKOPIK Miomektomi laparoskopik, walaupun mudah dikerjakan tapi merupakan prosedur yang menyebabkan banyak perdarahan, terutama

pada kasus myoma sangat besar. Karena itu, kontrol perdarahan sangatlah penting. Pemberian obat-obatan sebelum miomektomi seperti, gonadotropin-releasing hormone agonist, infiltrasi myometrium dengan vasopresin, dan ligasi arteri myometrial terbukti efektif mengurangi kehilangan darah saat operasi.1 Lee menyarankan metode praoperasi yang lebih efektif untuk mengontrol perdarahan, yaitu: 2 ampul oksitosin (10 IU/mL/ampul) dimasukkan ke larutan salin (1000 mL) diberikan dengan kecepatan 40 mIU/min. Oksitosin langsung berfungsi pada myometrium melalui reseptor pada sel otot polos, yang menyebabkan kontraksi uterus dan menurunkan perfusi uterus.2 KONTRAINDIKASI Kontraindikasinya, antara lain: leiomioma yang difus; fibroid dengan jumlah lebih dari 3 dan masing-masing berukuran lebih dari 7 cm; ukuran uterus yang lebih dari 20 minggu; adanya 1 fibroid yang lebih dari 15 cm; dan wanita yang menginginkan histerektomi; serta kondisi medis yang tidak cocok untuk anestesia umum.2

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN Miomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah dengan ketrampilan khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada miomektomi abdominal.3 Waktu yang dibutuhkan untuk operasi ini bervariasi. Fibroid bertangkai dengan ukuran 8-10 cm dapat diangkat dalam waktu beberapa menit, sedangkan fibroid intramural yang besar dapat menghabiskan beberapa jam untuk mengangkat dan memperbaiki uterus. Hasil penelitian menunjukkan LM memerlukan waktu operasi rata-rata yang lebih lama. Peningkatan waktu operasi ini terutama pada fibroid dengan konsistensi lunak, jumlah lebih dari 4 dan ukuran lebih dari 6 cm. Penelitian lain menunjukkan bahwa waktu operasi yang lebih lama dan perubahan operasi ke laparotomi yang lebih banyak berhubungan dengan penggunaan GnRH pada LM disebabkan oleh kesulitan dalam bidang pembedahan (cleavage planes).4 Penelitian Trivedi et al mem-

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

625
8/6/2012 3:26:35 PM

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 625

TEKNIK
berikan hasil bahwa risiko konversi ke laparotomi meningkat hampir tiga kali lipat jika ukuran fibroid lebih dari sebelas sentimeter atau terletak di anterior.5 Keterbatasan LM sebagian besar adalah masalah teknik. Mioma yang terletak di lokasi tertentu sulit diangkat. Jika mioma berukuran besar atau multipel, atau keduanya, waktu operasi dan jumlah darah yang hilang mungkin tidak bisa diterima. Jika mioma tertanam dalam pada miometrium, perbaikan dinding uterus akan sulit rapi dan dapat terjadi ruptur uterus pada kehamilan selanjutnya; kehamilan pasien pasca LM harus dipantau sama seperti pada kehamilan pasien pasca miomektomi abdominal.4 Kerugian besar yang dapat ditimbulkan oleh miomektomi adalah risiko perlekatan pasca operasi. Perlekatan ini dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Beberapa penelitian menunjukkan penurunan risiko perlekatan saat teknik laparoskopik menggantikan laparotomi. Rata-rata perlekatan pascaoperasi LM adalah 41% dan lebih dari 90% pada laparotomi.4 Barier dianggap dapat mencegah atau secara bermakna mengurangi insiden terjadinya perlekatan pasca operasi.5 LM dapat menjadi pilihan bagi wanita dengan fibroid dan infertilitas. Trivedi et al melaporkan peningkatan angka kehamilan pada wanita yang sebelumnya infertil dengan mioma yang dioperasi menggunakan LM. Peningkatan sampai 50% kehamilan dicapai dengan fertilisasi invitro dengan cara donor oosit. Dari semua kehamilan, 64% dilahirkan melalui operasi caesar, 31% dilahirkan normal, dan 5% abortus. Tidak ada kasus ruptur uterus yang dilaporkan pada penelitian tersebut.5 MIOMEKTOMI TEKNIK ROBOTIK Laparoskopi Robotik Pada tahun 1992, sistem robotik pertama kali dipasarkan untuk penggunaan komersial, yaitu ROBODOC. Ini adalah sebuah desain lengan robot dan digunakan pada operasi ortopedik panggul. ROBODOC mampu membuat irisan dengan ketepatan tinggi pada os. femur untuk menyisipkan implan berdasarkan memori 3 dimensi foto CT.6 Penggunaan sistem robotik da Vinci pada operasi ginekologi baru digunakan di Amerika
Gambar 1 (A) Tempat operator / Surgical console (B) Lengan robotic / Robotic arms (C) Sistem penglihatan / Visual cart (D) Endoskop 3 dimensi (E) EndoWrist Instruments

pada tahun 2005.7 Operasi yang diasistensi oleh robot ini merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal.8 Banyak dokter bedah menggunakan teknologi da Vinci untuk menggantikan laparoskopi konvensional karena keuntungan pada instrumentasi pergelangan tangan pada teknologi ini. Selain itu menggunakan gambar 3-dimensi, ergonomik, dan kontrol kamera otomatis menjadi keunggulan lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi pula banyak dokter bedah dengan kemampuan laparoskopi yang terbatas dapat dengan sukses mengganti laparotomi dengan operasi invasif minimal dengan sistem Da vinci ini.7 Sebenarnya keuntungan yang paling bermakna pada sistem robotik ini adalah visualisasi 3-dimensi, keakuratan yang baik, dan gerakan seperti pergelangan tangan pada lengan robot ini yang memberikan gerakan yang cakap.6 Karena tindakan invasif yang minimal maka dapat terjadi pemulihan yang lebih cepat dengan rasa sakit yang lebih minimal, kehilangan darah yang lebih minimal, dan perawatan rawat inap pascaoperasi menjadi lebih singkat. Namun, laparoskopi yang diasistensi robot ini membutuhkan ketrampilan khusus dan tidak mudah untuk dilakukan dalam waktu singkat,

apalagi pada myoma uteri yang besar dan multipel.9 Di Amerika, sistem da Vinci ini digunakan pada berbagai macam bidang di antaranya ginekologi, urologi, operasi umum, dan bedah thoraks. Lebih dari 645 sistem da Vinci digunakan di seluruh dunia, sekitar 41 di antaranya digunakan di Asia. Di Korea, sistem da Vinci pertama kali digunakan di Universitas Yonsei pada tahun 2005 untuk berbagai macam bidang seperti ginekologi, urologi, operasi general, dan bedah thoraks. Untuk bidang ginekologi sendiri sistem da Vinci ini digunakan untuk berbagai spesialisasi diantaranya operasi pada kanker endometrium, myoma uteri, adenomyosis, hyperplasia endometrium, neoplasia cervical intraepithelial.6 Laparoskopi Robotik Sistem da Vinci Sistem da Vinci adalah alat bantu pada operasi laparoskopi yang terdiri dari tiga komponen utama10: 1. Tempat Operator (Surgeon Console) Komponen ini terletak agak jauh, sekitar beberapa kaki dari tempat tidur pasien. Bahkan menurut teori, komponen ini diletakkan di ruangan lain yang berdampingan dengan ruangan operasi. Operator yang duduk di tempat tersebut akan mampu untuk me-

626
CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 626

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

8/6/2012 3:26:36 PM

TEKNIK
ngontrol alat-alat robotik, sebuah kamera, dan sebuah sumber energi yang terdapat di pasien de-ngan bantuan alat penglihatan stereoskopik, manipulator tangan, dan pedal kaki. 2. Sistem Penglihatan (In Site Vision System) Komponen ini menyediakan gambaran tiga dimensi melalui endoskop berukuran 12 mm. Sebuah endoskop berukuran 5 mm juga tersedia tapi hanya menyediakan gambaran dua dimensi. Oleh karena itu biasanya yang dipakai adalah endoskop ukuran 12 mm. 3. Patient-side Cart : Lengan Robotik dan EndoWrist Instruments Komponen ini terletak di dekat pasien. Saat ini sistemnya tersedia baik dengan tiga lengan atau empat lengan. Satu lengan berguna untuk memegang endoskop sedangkan dua atau tiga tangan lainnya berguna untuk memegang EndoWrist Instruments, yang berukuran 5 mm atau 8 mm. EndoWrist Instruments ini merupakan alat yang unik karena kurang memberikan rangsang balik taktil pada operator. Namun, instrumen tersebut mempunyai mekanisme gerakan menyerupai pergelangan tangan yang memungkinkan gerakan ke tujuh sudut yang berbeda, sehingga dapat menirukan gerakan tangan operator. Selain itu, juga dapat mengeliminasi efek titik tumpu yang ditemukan pada operasi laparoskopi konvensional. EndoWrist Instruments Alat Endowrist yang multifungsional ini terdiri dari forsep disektor (dissecting forceps), gunting panas (hot shear), tenakulum (tenaculum), dan penggerak jarum (mega needle driver). Alatalat ini memungkinkan teknik miomektomi yang aman dan efisien dengan pergantian alat minimal. Keuntungan forsep disektor adalah kemampuannya untuk memfasilitasi
DAFTAR PUSTAKA 1. Wang CJ, Yuen LT, Han CM, Kay N, Lee CL, Soong YK. A transient blocking uterine perfusion procedure to decrease operative blood loss in laparoscopic myomectomy. Chang Gung Med J. 2008;31:463-8. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lee CL, Wang CJ. Laparoscopic myomectomy. Taiwan J Obstetr Gynecol. 2009 Des; 48(4):335-41. Yoon HJ, Kyung MS, Joong US, Choi JS. Laparoscopic momectomy for large myomas. J Korean Med Sci. 2007;22:706-12. Rock JA, Jones HW. Te Lindes Operatif Gynecology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business; 2008. Trivedi P, Abreo M. Predisposing factors for fibroids and outcome of laparoscopic myomectomy in infertility. J Gynecol Endoscopy and Surgery. 2010 Jan-Jun;1(1):47-56. Kim YT, Kim SW, Jung YW. Robotic surgery in gynecologic field. Yonsei Med J. 2008;49(6):886-90. Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Robotic surgery in gynecology. Scand J Surg. 2009;98:96-109. Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Robotic-assisted laparoscopy in gynecological surgery. J Soc Laparoendoscopic Surg. 2006;10:317-20. Mao SP, Lai HC, Chang FW, Yu MH, Chang CC. Laparoscopy-assisted robotic myomectomy using the da Vinci system. Taiwan J Obstetr Gynecol. 2007;46(2):174-6.

proses enukleasi sambil menyediakan kontrol balik secara aktif selama pengaliran tenaga keluaran sedang berlangsung. Pada akhirnya, penggunaan alatalat tersebut dapat meningkatkan homeostasis dengan penyebaran panas minimal, perlengketan jaringan minimal, dan juga pemanasan alat yang minimal.10

Gambar 2 (Kiri) Gerakan EndoWrist Instruments yang menyerupai gerakan pergelangan tangan. (Kanan) EndoWrist Instruments yang terdiri dari: 1. tenakulum (tenaculum), 2. forsep disektor (dissecting forceps), 3. penggerak jarum (mega needle driver), 4. gunting panas (hot shear)

besar serta jumlah fibroid yang lebih banyak. Hasilnya, ada perbedaan signifikan komplikasi intraoperatif lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik robotik. Namun, bila disesuaikan dengan ukuran uterus, ukuran fibroid, dan jumlah fibroid, maka tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok pasien miomektomi yang dioperasi dengan teknik robotik dan teknik laparoskopi konvensional dalam hal lama operasi, perdarahan, komplikasi intraoperatif dan setelah operasi dan rawat inap lebih dari 2 hari.11 Penelitian ini hanya memberikan gambaran hasil jangka pendek. Dampak setelah jangka waktu lama, seperti jumlah kehamilan, ruptur uterus, dan komplikasi dari adesi/perlengketan tidak dapat diteliti karena sedikit pasien yang menginginkan hamil dan durasi followup yang pendek. Meskipun komplikasi setelah operasi lebih sedikit pada pasien miomektomi robotik, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. 11 SIMPULAN Walaupun teknik robotik lebih baik daripada laparotomi, tapi tidak demikian bila dibandingkan dengan laparoskopi konvensional. Teknik robotik mungkin mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan laparoskopi konvensional untuk pasien pasien yang menjalani operasi histerektomi sederhana dan radikal. Teknik robotik dapat mengatasi kesulitan pada operasi miomektomi dengan teknik laparoskopi konvensional, seperti penggunaan alatalat yang kaku untuk melepaskan pseudokapsul dan kesulitan melakukan penjahitan yang kuat lapis demi lapis pada insisi uterus. Selain itu, dengan adanya teknik robotik, beberapa keterbatasan pada teknik laparoskopi konvensional, seperti tremor, gambaran 2 dimensi, dan posisi berdiri operator yang lebih lama dapat diatasi.

Penelitian Bedient dkk. membandingkan pasien yang dioperasi miomektomi dengan teknik robotik dan pasien yang dioperasi dengan teknik laparoskopi konvensional. Teknik robotik yang dimaksud adalah sistem da Vinci. Ada 81 pasien yang diteliti secara retrospektif, 40 pasien menjalani operasi robotik dan sisanya 41 orang menjalani operasi laparoskopi konvensional. Data yang dikumpulkan termasuk usia, indeks berat badan, gejala gejala yang timbul, karakteristik fibroid (jumlah, berat, lokasi, dan temuan patologis), lama operasi, perdarahan, komplikasi, dan lama perawatan setelah operasi. Pasienpasien yang menjalani laparoskopi konvensional mempunyai ukuran uterus dan fibroid yang lebih

10. Senapati S, Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system. J Robotic Surg. 2007;1:69-74. 11. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstetr Gynecol. 2009 Dec;201:566-627.

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

627
8/6/2012 3:26:38 PM

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 627