RUPTUR PERINEUM Tk III-IV

Dr. dr. Trika Irianta, Sp.OG(K)

DIVISI UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
PENGERTIAN
 Robekan obstetrik yang terjadi pada daerah
perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot
dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi
lahirnya fetus (Sarwono, 2009).

 Trauma perineum posterior yang diartikan

sebagai kerusakan dinding vagina posterior, otot
perineum, otot sfingter ani eksterna & interna
serta mukosa rektum (Fauzi,2011)
INSIDENSI

 WHO 2009 : 2,7 juta kasus ruptur perineum

pada ibu bersalin
 50% dari kejadian ruptur perineum di dunia
terjadi di Asia.
 Diperkirakan tahun 2050 → 6,3 juta kasus
 ANATOMY
`

4
 PERINEUM

 Perineum: wilayah pelvic outlet yang

terletak di ujung diafragma pelvik

 Diamond shape
– Anterior : arkus pubis
– Lateral : tuberositas ischium,
ramus ischiopubikus,
lig. sakrotuberosum
– Posterior : koksigeus
– Superior : permukaan inferior diafragma pelvik
Diamond shape

Urogenital
Meatus uretra
2 segitiga yang triangle
eksterna
dibatasi oleh garis Introitus vagina
khayal dari
Anal canal
tuberositas Anal spichter
ischium kanan
dan kiri Anal
triangle
 The Urogenital Triangle

 Anterior dan lateral dibatasi oleh simfisis pubis dan

ramus ischiopubikus
 Dibatasi oleh perineal membrane menjadi 2
kompartemen :
– Superficial perineal spaces
– Deep perineal spaces
 More recent studies of this region describe the
perineal membrane as a complex structure with
many parts
 The Urogenital Triangle

 Superficial Transverse
Perineal Muscle
 Bulbospongiosus Muscle
 Ischiocavernosus
Muscle

8
 Perineal Membrane

Striated urogenital sphincter

and the urethrovaginal sphincter
Ventral region of the
perineal membrane

Dorsal region of the

perineal membrane

The compressor urethra

 Perineal Body

 Struktur fibromuskuler antara vagina & kanalis anal

 Potongan sagital: bentuk segitiga
Pada sudut segitiga terdapat rectovaginal space, dan
dasar segitiga dibentuk oleh kulit perineum di belakang
antara vulva dan anus
 Potongan melintang, tampak serabut otot
bulbospongiosus & otot sfingter ani eksterna.
 Di atas badan perineal : diafragma pelvik sehingga
perineal body juga berfungsi sebagai penyokong organ
panggul
Pelvic diaphragm

Perineal membrane

Perineal body

Anal spinchter 11
 The Anal Triangle

 Anal Canal
 Anal Sphincter Complex
 Innervation of the Anal Sphincter Complex
 Vascular Supply
 Lymphatic Drainage

12
 ANORECTUM

 Sfingter ani :
– Interna: mengontrol faeces yang cair
– Externa: membantu sfingter ani interna
pada keadaan mendadak bila dibutuhkan
seperti meningkatnya tekanan intra
abdomen

 Otot Puborektalis: mengontrol continence

 Blood supply & Innervation

Blood • A/V. pudenda

supply • → a/v. iliaca interna

• N. pudenda
Innervation • → Pleksus sakral (S2-S4)
• Sensorik & motorik

15
 Blood supply & Innervation

• Terletak pada membran perineal

Clitoris • Klitoris

• Cabang terbesar masuk melalui subkutis

vulva di belakang membran perineal
Perineum • Bulbokavernosus, iskiokavernosus,
perineum transversum, kulit dari labia
minor, labia mayor, dan vestibulum.

Internal • Menuju ke sfingter ani eksterna dan kulit

haemorroid perineum
 RUPTUR PERINEUM

 Umumnya robekan perineum akibat regangan yang

terjadi secara berlebihan dan tiba-tiba ketika kepala
janin dilahirkan.
 Teknik penjahitan ruptur perineum disesuaikan dengan
derajat ruptur yang terjadi.
 Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan m. levator
ani dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum/vagina,
sehingga tidak tampak → disfungsi dasar panggul,
merupakan predisposisi prolaps organ panggul.
 RUPTUR PERINEUM

 Diagnosis ruptur perineum ditegakkan dengan

pemeriksaan langsung.
 Pada robekan yang hebat, ruptur dapat meluas ke
belakang sampai kanalis analis & merusak otot sfingter
ani eksterna. Pada kasus ini, perbaikan dinding kanalis
analis, vagina, dan badan perineal yang akurat
dilakukan sesegera mungkin.
 Tindakan episiotomi rutin meningkatkan kejadian ruptur
sfingter ani.
 A. introital - perineal
region of a nulliparous
woman
B. after vaginal delivery
C. perineal third- fourth
A B
tear
D. The pelvic floor during
late second-stage labour
in vaginal delivery.
Note the overdistension
and enlargement of
puborectalis muscle
c
fibres
C D
Faktor Predisposisi Ruptur Perineum

Faktor ibu
• Partus presipitatus
• Primigravida
• Perineal body yang pendek
• Varises/jaringan parut
• Persalinan operatif (VE/FE), persalinan
pervaginam dengan penyulit
• Obesitas, malnutrisi, panggul sempit,
umur ibu > 35 tahun
Faktor Predisposisi Ruptur Perineum

Faktor Janin
• Presentasi Defleksi
• Letak Sungsang
• After Coming Head
• Makrosomia
• Distosia Bahu
• Kelainan Kongenital
• POP
Faktor Predisposisi Ruptur Perineum

FAKTOR PENOLONG
• Pimpinan persalinan yang salah
• Kerjasama penolong dengan ibu dan
penggunaan perasat manual yang
tepat dapat mengatur kecepatan
kelahiran bayi & mencegah terjadinya
ruptur.
Tanda yang menyebabkan ruptur perineum

 Kulit perineum mulai meregang dan tegang.

 Ketika darah mengalir dari liang vagina, ini sering
megindikasikan terjadinya ruptur mukosa vagina.
 Kulit perineum tampak pucat dan mengkilap.
 Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek.
DERAJAT RUPTUR PERINEUM I. Robekan mengenai epitel vagina dan kulit
(SULTAN 1999-RCOG-WHO)

II. Robekan mengenai otot perineum tapi

tidak mencapai ke otot sfingter ani

III. Robekan mencapai sfingter ani

• 3a = robekan < 50% dari sfingter ani eksterna

• 3b = robekan mencapai > 50% dari sfingter ani eksterna
• 3c = robekan mencapai ke sfingter ani interna

IV. Robekan mengenai, perineum, sfingter ani

termasuk mukosa sfingter ani dan rektum 25

Ruptur perineum derajat I Ruptur perineum derajat II

27

Ruptur perineum derajat III dan IV

 CONFIRMING A TEAR BY PALPATING THE SPHINCTER
BETWEEN THE INDEX FINGER IN THE ANUS AND THE THUMB
OVER THE VAGINAL TEAR (“PILL ROLLING” ACTION)
Fourth-degree perineal laceration
Faktor risiko ruptur perineum tk. 3 – 4
(Risk assesment)

 Berat bayi lahir

 POP
 Nulipara
 Induksi persalinan
 Kala II lebih dari satu jam
 Episiotomi
 Ekstraksi Forseps

(RCOG Guideline no 29 – July 2001)

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM TINGKAT III & IV

Aproksimasi ujung ke ujung (end to

end approximation) baik dengan
jahitan interuptus (interrupted) atau
jahitan angka delapan (figure of eight)

Dengan inkontinesia alvi  teknik

“overlap” pada saat menjahit sfingter
Penjahitan ruptur perineum derajat III dan IV
PENATALAKSANAAN
RUPTUR PERINEUM tk
III-IV
 Stabilisasi keadaan ibu
 Tangani Perdarahan aktif 
hemostasis
 Rujuk ke Ahli Obstetri dan Ginekologi
untuk tindakan lanjutan
 Komplikasi
 Dyspareunia
 Wound dehiscence
 Wound infection
 Inkontinensia
 Fistula
– Peri anal fistula
– Recto vaginal fistula
Cara Perawatan Luka Perineum

 Lepas semua pembalut & cebok dari arah depan ke belakang

 Gosokkan perlahan waslap basah (busa sabun) ke seluruh
lokasi luka jahitan
 Bilas dengan air biasa dan ulangi sekali lagi sampai yakin
bahwa luka benar – benar bersih
 Kenakan pembalut baru yang bersih dan nyaman dan celana
dalam yang bersih dari bahan katun
 Segera mengganti pembalut jika terasa darah penuh
 Konsumsi makanan bergizi dan berprotein tinggi
PENCEGAHAN
 Asupan nutrisi yang bergizi
 Masase di area perineum selama masa hamil terutama 6
minggu akhir kehamilan
 Lakukan latihan Kegel
 Penggunaan oksitosin secara hati-hati
 Pada saat persalinan, mengedan dilakukan secara
perlahan dan terkontrol
 Kurangi persalinan pervaginam operatif seperti
penggunaan forsep dan vakum
 Hindari tindakan episiotomi secara rutin
 Water Birth → menurunkan risiko ruptur & dapat
mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi
 KESIMPULAN

• Ruptur perineum merupakan penyebab morbiditas

pada wanita setelah persalinan.

• Persalinan pervaginam dapat menyebabkan

robekan perineum dari derajat I - IV.

• Penyembuhan luka perineum ~ derajat ruptur, teknik &

material dalam reparasi dan keterampilan dokter dalam
prosedur reparasi perineum.

• Rujuk ke ahli obstetri dan ginekologi jika mendapatkan kasus

ruptur perineum tk III-IV
ll

Hi! 610