PROLAPSUS ORGAN

PELVIS
 Prolapsus Uteri
Turunnya uterus melalui dasar panggul
atau hiatus genitalis yang disebabkan
lemahnya otot otot dasar panggul terutama
otot levator ani, ligamentum, dan fasia
sehingga uterus turun kedalam vagina
(inkomplit) dan mungkin keluar dari vagina
(komplit)
 Penyokong uterus & Vagina
1 Ligamentum
- Lig.latum & rotundum
- Lig.kardinale & sakro uterina.
2. Fascia-fascia
- Fasc Puboservikalis
- Fasc Rektovaginalis
Anterior vaginal wall prolapse
Prolapse of the upper part of the anterior
vaginal wall with the base of the bladder is
called cystocele
Prolapse of the lower part of the anterior
vaginal wall with the urethra is called
urethrocele.
Complete anterior vaginal wall prolapse is
called cysto-urethrocele.
Posterior compartment defect
Rectocele

Perineal body descent

 Vault prolapse
Descent of the vaginal vault, where the top
of the vagina descends )or inversion of the
vagina) after hysterectomy
 Etiologi
Usia
Trauma saat melahirkan
Perubahan Estrogen
Abnormalitas Kolagen
Ras
Iatrogenik
 Anamnesa
Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis
Protrusi atau penonjolan jaringan
Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan
orgasme
Nyeri punggung bawah
Konstipasi
Kesulitan berjalan
Kesulitan berkemih
Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih
Nausea
Discharge purulen
Perdarahan
Ulserasi
 Klasifikasi

Stadium I bila bagian prolapsus masih

diatas introitus vagina
Stadium II bila bagian prolapsus sudah
mencapai introitus vagina
Stadium III bila bagian prolapsus sudah
keluar dari introitus vagina
Derajat Prolaps Uteri
 METODA
1. Penilaian penurunan apeks vagina
2. Penilaian dinding depan vagina
3. Penilaian dinding belakang vagina
4. Penilaian Perineum
5. Pengukuran panjang Vagina
 KLASIFIKASI
Sistem POP-Q
Yang dianjurkan dipakai ICS sejak 1996
Agar komunikasi ≠ sulit  1 kata
Adaptasi sistem Baden & Walker
Kunci  Titik tertentu dengan patokan
anatomi yang jelas
Klasifikasi Prolaps Organ Pelvis menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Klasifikasiyangcukupsederhanalebihdikenal sebagai Half Way
System. (Gambar 2.4)
Derajat0: Normal/tidakadapenurunanorganpelvis.
Derajat1: Penurunansampaibidangtengahvagina.
Derajat2: Penurunansampaicincinhimen.
Derajat3: Penurunansampaisetengahjalandarihimen.
Derajat4: Penurunankomplitdarisemuasisi.
 ILUSTRASI POSISI ANATOMI
TITIK-TITIK PADA SISTEM POP-Q
Aa Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen -3 s.d. +3

Ba ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina -3 s.d. +tvl

C ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak ada) +/-tvl

D ujung distal forniks posterior +/-tvl

Ap dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen -3 s.d. +3

Bp ujung prolaps dinding vagina posterior -3 s.d. +tvl

gh hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan meatus tidak ada batas
uretra ke hymen posterior

Pb badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan anus ke tidak ada batas
hymen posterior

Tvl panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul vagina ke tidak ada batas
himen
Format numerik Pencatatan dari Sistem POP-Q (Tabel 3-3)
 KLASIFIKASI
Patokan : Himen
Diukur 6 titik , 2 ukuran eksterna &
panjang total vagina
Struktur diatas himen : - cm
Struktur dibawah himen : + cm
Cara Mudah
Patokan Himen
Di atas - 1cm Grade I
1 cm sp +1cm Grade II
Di bawah + 1cm Grade III
Eversi komplit Grade IV
Sistem Nilai Gradasi Prolaps Genitalia menurut ICS

Stadium 0 titik Aa,Ap,Ba,dan Bp semuanya -3 cm dan titik

yang lain (C,D) tidak lebih dari – (x-2)cm

Stadium I Kriteria stadium 0 tidak ditemukan dan ujung yang

terendah kurang dari – 1cm

Stadium II Ujung terendah minimal -1 cm dan tidak melebihi +

1cm
Stadium Ujung Terendah dari prolaps > 1cm tapi kurang dari
III +(x-2)cm
Stadium Ujung terendah dari prolaps melewati + (x-2) cm
IV
Ket : x = Panjang total vagina
 Diagnostic approach
Beginning with a careful inspection of the
vulva and vagina to identify erosions,
ulcerations, or other lesions
The extent of prolapse should be
systematically assessed
Suspicious lesions should be biopsied
 Examination
Local examination
Per speculum examination
Per vaginal/ Bimanual examination
Bonney’s stress test
Evaluation of tone of pelvic muscles
Recto vaginal examination
Position of patient for examination
- standing & straining
- dorsal lithotomy
PROSEDUR PEMERIKSAAN
Hasil tergantung pengetahuan &
pengalaman
Abnormal  Harus tahu normal
Pemeriksaan : Inspeksi, Palpasi, Penilaian
Apeks – Perineum
Alat : Spekulum Graves
Spekulum Sims
Sonde
PROSEDUR PEMERIKSAAN
Posisi : Berdiri
Berbaring
Posisi berdiri :
– Penilaian lebih baik Posisi aktif normal
– Gejala timbul bila duduk/berdiri
Saat Penilaian
– Istirahat
– Peregangan : Manuver Valsalva
Tarikan dengan Tenakulum
seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri,
obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan
Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih.
Kultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau
discharge purulen.
Pap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan.
Jika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih,

pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai

fungsi ginjal

USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan
pemeriksaan fisik meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis.
MRI dapat digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin
dilakukan
 Diagnostic approach
The maximal extent of prolapse is demonstrated
with a standing straining examination when the
bladder is empty
Pelvic muscle function should be assessed after
the bimanual examination → palpate the pelvic
muscles a few centimeters inside the hymen,
along pelvic sidewalls at the 4 & 8 o’clock
Resting tone & voluntary contraction of the anal
sphincters should be assessed during
rectovaginal examination
Evaluation of pelvic floor tone
Place 1 or 2 fingers in the vagina and instruct the
patient to contract her pelvic floor muscles (i.e., the
levator ani muscles). Then gauge her ability to
contract these muscles, as well as the strength,
symmetry, and duration of the contraction.

The strength of the contraction can be subjectively

graded with a modified Oxford scale (0 = no
contraction, 1 = flicker, 2 = weak, 3 = moderate, 4
= good, 5 = strong).
 Bladder evaluation
For all patients with prolapse following
information should be obtained
– Screening for urinary tract infection
– Postvoid residual urine volume
– Presence or absence of bladder sensation

Bonney’s stress test performed following

reduction of prolapse

If test positive incontinence surgery should be

performed at the time of prolapse surgery
Testing for Integrity of anal
sphincter

Should be assessed for resting tone and

voluntary squeeze and sensation around
the vulva with the bulbo-cavernous reflex
and crude sensory testing for evidence of
pudendal neuropathy
 Prevention
During labour &puerperium
– Avoid premature bearing down
– Avoid long second stage
– Repairs all tears &incisions accurately in
layers
– Use delayed absorbable suture
– Do not express the uterus when attempting to
deliver placenta
– Encourage pelvic floor exercise
– Avoid puerperal constipation-decreases
bearing down
 Prevention
At hysterectomy
– Vault suspension with uterosacral and
cardinal ligaments
– Obliteration of deep cul-de –sac by
Moschowitz sutures
– Sacropexy in high risk situations like collagen
disorders
– Increase acceptability of estrogen
replacement therapy
 Treatment
Physiotherapy
– Kegel’s pelvic floor exercise
Kegel’s perineometer
Influence only the voluntary muscles
No action to the fascial supporting system
– Vaginal cones of increasing weight .
 PENATALAKSANAAN
Konservatif
– Penggunaan pesarium vagina
– Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan
jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina.
Ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan
diameter dari pessarium yang dipakai
– Indikasi penggunaan:
Kontra indikasi operasi
Menunggu operasi (mengurangi simptom)
Masih ingin hamil
Trimester pertama kehamilan
Pemeriksaan diagnostik memastikan koreksi sistouretrokel besar
bukan penyebab stres inkontinensia urin
 Pessary
During pregnancy
Immediately after pregnancy, during
lactation
When future childbearing is intended in
near future
Refusal to operation by patient
As a therapeutic test
To promote healing in a decubital ulcer
A. Smith (silicone, folding)
B. Hodge without support (silicone. folding)
C. Hodge with support (silicone, folding)
D. Gehrung with support (silicone, folding)
E. Risser (silicone, folding)
F. Ring with support (slllcone, folding)
G. Ring without support (slllcone, folding)
H. Cube (silicone, flexible)
I. Tandem-Cube (silicone, flexible)
J. Rigid Gellhom (acrylic, multiple drain)
K. 95% Rigid Gellhom (silicone, multiple drain)
L. Flexible Gellhom (silicone, multiple drain)
M. Ring incontinence (silicone)
N. Shaatz (silicone. folding)
O. Incontinence dish (silicone, folding)
P. Inflate Ball (latex)
Q. Donut (silicone)
Pessary in situ
 Complications of pessary
Constipation
Urinary incontinance
B.vaginitis, ulceration of vaginal wall
Cervicitis
Carcinoma of vaginal wall
Impaction of pessary
Strangulation of prolapsed tissue
Associated decubitus ulcer
To relieve congestion, the prolapse can be
reposited in the vagina with the help of
tompoons ar pessary and this helps in
healing of the ulcer
Hygroscopic agents like acriflavin-
glycerine can help reduce the congestion
further
Uterine descent- surgeries
Vaginal hysterectomy
Sling surgeries
– Shirodkar
– Khanna’s
– Purandares
Fothergill’s surgery
 PENATALAKSANAAN

Pembedahan

Kompartemen

Obliteratif Kolpokleisis dan kolpektomi lefort

Prolaps apikal, kuldoplasti mc call,

Restorasi suspensi uterosakral, suspensi
ileokoksigeus,

Kompensatori Kolpopeksi sakral

Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan
perawatan pra/pasca operasi belum baik untuk wanita tua yang
secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi sederhana
dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding
belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di
atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan
rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine.
Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.
Ventrofikasasi
Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin
mempunyai anak, dilakukan operasi untuk membuat
uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan
lIgamentum rotundum atau mengikat ligamentum
rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi
Purandare.
Operasi Manchester

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan
ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia
anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek
serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas,
abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang
terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan
serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga
uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah.
 Histerektomi total

Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut,
dan pada wanita menopause. Keuntungannya adalah pada saat
yang sama dapat dilakukan operasi vagina lainnya (seperti anterior
dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan
insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan
operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan
menggunakan kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik
dan ligamen uterosakral pada rongga vagina sehingga dapat
memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat, puncak
vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas
pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan
dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk
mencegah prolaps vagina di kemudian hari.
 Prolapsus vagina
Penurunan apeks vagina dibawah posisi
normal dipelvis post histerektomi
Penurunan vagina sampai keluar disebut
inversi
 Etiologi
Kerusakan fasia endopelvik dan
periservikal
Kelemahan ligamentum uterosakral dan
kardinale
Tipe 1 : Enterokel
Tipe 2 : Rektokel
Tipe 3 : Eversi vagina disertai sistokel
Surgery for prolapsed vaginal
vault
Vaginal surgery
– Decreased operative time
– Decreased incidence of adhesion formation
– Quicker recovery time
Abdominal surgery.
– Failed previous vaginal approach
– Have foreshortened vagina
– Young patients with advanced prolapse
– With other co existing conditions
Obliterative procedures
 Vaginal surgery
Mc Call culdoplasty > Uterosakral ke
uterosakral
Sacrospinous ligament fixation
Sacral Colpopexy
Sacral Colpo suspension
Mesh Sacral Colpopexy > PIVS
Colpocleisis
uterosacral ligament suspension
Iliococcygeus fascia suspension
Fiksasi sakrospinosus dapat dikerjakan dengan
menjahit puncak vagina pada ligamentum
sakrospinosus tanpa mengurangi kapasitas
vagina dengan angka penyembuhan selama
1tahun sebesar 90%

Tindakan sakrokolpopeksi melalui abdomen,

puncak vagina dijahit dengan proline mesh pada
promotorium dengan angka penyembuhan 1-10
tahun sebesar 88-97%
Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:6
Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan
dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing
didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit
digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina
yang terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.
Rektokel
Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat
dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,
dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit
di garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis
tengah. Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang
superfisial. Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit
perineum dijahit.
Enerokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai
ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas
peritoneum dilepaskan dari dinding vagina, peritoneum ditutup
dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah
jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia
endopelvik dijahit ke garis tengah.
 PENATALAKSANAAN

Pencegahan :
– Penanganan persalinan yang baik
– Terapi hormon pengganti
– Latihan otot dasar panggul
 MASALAH REKURENSI
Prolaps puncak vagina akan terjadi bila
puncak vagina tidak dijahit pada uterosakral
atau kuldoplasti mc call dibandingkan dengan
ligamentum sakro uterina
Perbaikan bisa dikerjakan pervaginam atau
suprapubik
Prosedur sederhana seperti kolpokleisis bisa
dikerjakan (khususnya pada wanita yang tidak
aktif seksual)
 KESIMPULAN

Mengerti tentang pato anatomi prolaps

genitalia akan memberikan hasil yang lebih
baik dalam tatalaksana prolapsus genitalia

Angka rekurensi sesudah pembedahan

vagina perlu mendapat perhatian terutama
dalam mengantisipasi berbagai defek yang
mungkin terjadi
Vagina Normal
Perubahan
dinding anterior
vagina paska
persalinan
Prolaps Uteri Grade III Dengan Penonjolan Dinding
Depan Vagina Yang Dominan
Prolaps Uteri
Grade IV Dengan
Kehilangan
Penunjang
Dinding Anterior
Vagina Komplit
Dinding Vagina Posterior Wanita Yang Pernah
Melahirkan
Rektokel Grade III
Rektokel Grade IV
Dinding Vagina Posterior Wanita Yang Pernah
Melahirkan
Prolaps Puncak Vagina
Prolaps Genitalia Dan
Prolaps Rekti
Fistula Urogenital
Terdapat hubungan banormal
anatara traktus urinarius ( uretra,
vesica, ureter dan uterus, cervik
vagina
Fistula Vesikovaginalis
 Etiologi
• Kelainan kongenital
• Didapat ( Trauma Obstetri
dan Pembedahan Panggul )
• Penyebab lain ( Radiasi,
keganasan, trauma, benda
asing, infeksi )
 Diagnosa
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Metilen Blu test
Cystoskopi
Cystouretrogram
 Penatalaksanaan
Konservatif
Operatif ( Cure rate dan Timing )
Pervaginam
Perabdominam
Penutupan perabdominam
Persiapan insersi ring pessarium
Langkah 2
Jari tangan yang lain membuka labia
minora sehingga liang vagina tampak
Pessarium dimasukkan kedalam liang
vagina sejajar dengan lantai dan didorong
sepanjang dinding posterior

Caramemegang Ring
pesarium
Pessarium dimasukkan ke vagina
sejajar dinding posterior
Pessarium terpasang dalam vagina
Memeriksa posisi pessarium
Mengait dan memutar pessarium dengan 1 jari
Memegang pessarium agar dalam posisi tertekuk