CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

A. Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarka ketidaksesuaian
antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.
Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun
kombinasi keduanya.

Anatomi Panggul

Pintu atas panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea
innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah  jarak dari
pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat
diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur
naik ke seluruh permukaan anterior sacrum,  promontorium teraba sebagai penonjolan
tulang. Dengan jari tetap menempel   pada promontorium, tangan di vagina diangkat
sampai menyentuh arcus   pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak
antara ujung jari  pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk
merupakan  panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir
atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata
diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan
konjugata yang paling   penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis
dengan   promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika
sedikit sekali.

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul
tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat   penyempitan setinggi spina
isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak
antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak
panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina
isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan
garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga
dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber  isciadikum kiri dan
kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah
jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung
sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),
dan jarak antara  pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm)

a. Penyempitan Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposte
terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter
transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas
panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual
yang biasanya lebih   panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas
panggul biasan didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5
cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan
persalinan meningkat pad diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau
diameter transversal kurang dari cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan
kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter. Diameter
biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi  janin bila
melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm.
Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil,
namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada
nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita
dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.
Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah mas
dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas
panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul
sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan
panggul sempit terdapat  presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan
prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita
dengan panggul normal atau luas.

b. Penyempitan Panggul Tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul
tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak
menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan
menyebabkan rintangan   bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah
panggul lebih se dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan
terhentunya kepala janin pada  bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps
tengah atau seksio sesarea. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat
didefinisikan secara pas seperti penyempitan pada pintu atas panggul.
Kemungkinan penyempitan pintu tengah  panggul apabila diameter interspinarum
ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang.
Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri
 roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5
cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti
dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.
B. Etiologi
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
1. Janin yang besar
Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut
kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika
beratnya lebih dari 4500 gram. Penyebab anak besar yaitu:
 Diabetes mellitus
 Herediter
 Multiparitas

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau

besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar,
dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia
uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan
pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit.
Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala
belum masuk pintu atas panggul.

2. Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :
a. Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga
oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu).
Presentasi muka dapat disebabkan:
 Panggul sempit
 Bayi besar
 Multiparitas
 Lilitan tali pusat di leher
 Anencephal
Pengelolaan pada presentasi muka:
Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap
Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila
dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.

b. Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang.
Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan
sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai
keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan tonjolan kepala teraba
sepihak dengan punggung anak atau BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan
pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura
frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan
sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin
tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio
sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).
c. Letak lintang
Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada
sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang
disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan
disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior. Penyebab letak
lintang ialah:
 Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas
 Kesempitan panggul
 Plasenta previa
 Prematuritas
 Kelainan bentuk rahim
  Mioma uteri
 Kehamilan ganda

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada

kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya
beberapa jari di atas pusat. Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah
rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau
kanan fossa illiaca. Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada
di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan
oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.

Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks

sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar
akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan
teraba klavikula. Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam
letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut
versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh. Pengelolaan
letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada
usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan
dilakukan pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup
dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio
sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:

 TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio

korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.
 TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan
harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.
 TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan
seksio sesarea.
 Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.
3. Panggul Sempit
Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan. Pengaruh
panggul sempit pada kehamilan :
 Retroflexi uteri gravidi incarcerate
 Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
 Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
 Abdomen pendulum pada primi gravid
 Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata
Pengaruh pada persalinan :

 Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun

banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan
pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya
setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena
tertahan pada pintu atas panggul.
 Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
 Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan
yang ditimbulkan panggul sempit.
 Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul
sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.
 Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan
yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
 Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan
tidak dapat mengangkat tungkainya.
 Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam
rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus
peroneus.

Pengaruh pada anak :

 Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama

 Prolapsus foeniculi
 Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter
biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.

Kriteria diagnosis :

a. Kesempitan pintu atas pangul Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera
> 8,5-10 cm Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah Bidang tengah panggul terbentang antara
pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira
pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5. Ukuran yang terpenting dari
bidang ini ialah:
1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan
ruas sakral ke4 dan ke-5 – 11,5 cm.
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina
ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
 Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm

atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis

harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya
kesempitan bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.

2. Dinding samping panggul konvergen.
3. 3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

C. Tatalaksana
1. Partus percobaan
Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada
wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada
letak belakang kepala. Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan
berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung
per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil
jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps
atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik Kita hentikan partus percobaan
jika:
 Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
 Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.
 Adanya lingkaran retraksi yang patologis.
  Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan
dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter
terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.
 Forseps atau vakum gagal.

Dalam keadaan –keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea
dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang
menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak
ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.

2. Seksio sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan
kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat
dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti
primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan
karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan
persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu
atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan
percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal
ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan
pada bekas seksio sesarea.
Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi
jika diameter antara kedua spina < 8 cm. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya
arkus pubis meruncing. Oleh karena itu, biasanya arkus pubis dapat dipergunakan
untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul. Menurut Thoms, distosia dapat
terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior.

3. Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila
panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan
seksio sesarea

Referensi :

Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BPSP, 2008.

Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.

Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.

Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri
Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983