KARDIOTOKOGRAFI

DASAR
Nugrahanti Prasetyorini
Divisi Kedokteran Feto-Maternal
FKUB / RSSA Malang
Workshop USG & Kardiotokografi Dasar
PKB 3 FETOMATERNAL 2010

Hipoksia / asphyxia intra uterine

Mortalitas perinatal
Upaya untuk mengatasi :
Pengenalan dini faktor resiko
Rujukan kasus resiko tingi ke tempat sesuai
Pengenalan dini dan penanganan hipoksia
intrauterin secara adekuat

CTG

Perawatan intensif terhadap neonatus dengan

asphyxia

Sirkulasi Uteroplasenta
Hemochorialis-endothelial
ADU aterm
700ml/m
A. Uterina

Nutrisi, gas, substansi lain

70 -90 % ADU aterm

A. Spiralis

Intervillou
s space

Chorionic plate
Villi chorialis
janin

ADU = Tekanan Arterial uterus - Tekanan Vena uterus

Resistensi vascular uterus
ADU = Aliran Darah Uterus

Kontraksi uterus
TAU TVU

ADU berhenti
Sirkulasi ke intervillous
space berhenti

Janin hanya bergantung

pada placental reverse

Mekanisme pengaturan DJJ

1. Sistem Saraf Simpatis
Distribusi lebih banyak di myocardium
Aktivitasnya dalam menstimulasi denyut jantung
dilakukan melalui reseptor -adrenergik
Kondisi hipoksia brainsparing effect
Obat -adrenergik meningkatkan FHR, menambah
kekuatan kontraksi jantung meningkatkan CO
Propanolol inhibisi saraf simpatis menurunkan
frekuensi DJJ dan variabilitas DJJ

2. Sistem Saraf Parasimpatis

Terutama terdiri dari N. vagus yang berasal
dari batang otak
Mengatur SA nodes, AV nodes dan neuron
dalam atrium dan ventrikel
Stimulasi N Vagus ( dengan asetilkolin )
bradycardia
Inhibisi N Vagus ( dengan atropin )
tachycardia

3. Baroroseptor
Terletak pada arcus aorta & sinus karotid
Peningkatan TD baroreseptor akan
menstimulasi nervus vagus dan nervus
glosopharyngeus pada batang otak
bradycardia
4. Kemoreseptor
Bagian perifer di karotid & bagian sentral di
batang otak
Fungsi : mengatur kadar O2 & CO2 dalam
darah & CSF

Hipoksia &
hiperkapnia
Reseptor Perifer

Reseptor Central
Takikardia & hipertensi

Bradiikardia & hipotensi

Bradikardia &
hipertensi
5. Susunan Saraf Pusat (SSP)

Aktivitas otak : variabilitas DJJ & gerak janin >>>

Aktivitas otak : variabilitas DJJ & gerak janin <<<

Stimulasi hipothalamus takikardia

6. Sistem Pengaturan Hormonal

Stress ( asphyxia intra uterin )
Medula adrenal
Epineprin & Nor epineprin
Takikardia
Hipertensi

Alat CTG

Fungsi :
Menilai hubungan pola DJJ dengan kontraksi rahim
Memantau hubungan pola DJJ dengan gerakan janin

Teknik Penempatan
1. Eksternal : Tranducer :
Tranducer dipasang di dinding perut ibu
Teknik indirect / non-invasive
Antepartum maupun intrapartum
Cukup akurat walau tidak sebaik yang internal

2. Internal :
Tranducer dipasang pada scalp bayi
Teknik direct / invasive
Intrapartum dengan dilatasi minimal 1 2 cm
Pengukuran lebih obyektif namun teknik lebih sulit

Karakteristik Gambaran DJJ

Basal FHR
Baseline rate
Baseline variability

Perubahan Periodik
DJJ
Deselerasi dini
Deselerasi lambat
Deselerasi variabel

Di antara dua kontraksi

akselerasi
Perubahan DJJ yang
terjadi akibat kontraksi

Baseline rate

Normal : 120 160 bpm ; Takikardia >

160bpm, bradikardia < 120 bpm

Takikardi
a

Bisa terjadi pada keadaan hipoksia disertai gambaran lain

Takikardia & variabilitas DJJ baik kondisi janin baik

Takikardi terjadi juga pada

:

1. janin prematur ( < 30 mg )

2. khorioamnionitis
3. ibu gelisah
4. takhisistolik
5. ibu hipertiroidi

6. obat-obatan (atropin, skopolamin, ritrodin,

isoksuprin)
7. takiaritmia janin

Bradikardia

Bradikardi merupakan respon awal

terhadap hipoksia atau asphyxia akut
Hipoksia ringan (DJJ 110-120 bpm) disertai
good variability : merupakan mekanisme
kompensasi terhadap stress Hipoksia
berat dekompensasi DJJ 100 bpm &
poor atau absent variability
post term atau kelainan jantung bawaan

Beberapa keadaan yang disertai

bradikardia :
1. Hipoksia akut/berat
2. Hipotermia
3. Obat ( propanolol, analgetik golongan
cain )
4. Kelainan jantung bawan
5. Bradiaritmia janin

Baseline Variability
Gambaran osilasi iregular yang terlihat
pada rekaman DJJ ( kardiotokogram )
Fisiologi :
1. Keseimbangan interaksi sistem saraf simpatis
(kardioakselerator ) dan sistim parasimpatis
(kardiodeselerator )
2. Stimulasi cortex cerebri N. vagus stimulasi
pusat pengatur denyut jantung di medulla
oblongata

Mekanisme
kompensasi
hilang
Normal Baseline
Variability

Hypoxia
serebral

Sistem Persyarafan
Janin baik

Baseline
variability
menghilang
Asidosis
Metabolik

Sistem konduksi
jantung baik
Baseline
Variability

Short-term variability
Long-term variability

Short-term Variability :
Merupakan perbedaan interval antar denyut
pada kardiotokogram
Menyerupai perbedaan interval 2 gelombang R
pada EKG
Rata-rata 2 3 bpm
hilangnya interval antar denyut akan
tampak sebagai garis rata tanpa osilasi
Arti klinis : ??

berkaitan dengan IUFD

Long-term Variability :
Merupakan gambaran osilasi yang terlihat
lebih kasar dibandingkan short-term
variability
Rata-rata 3 6 bpm
Penilaian didasarkan pada besarnya amplitudo
fluktuasi osilasi
Normal variability

: amplitudo 6 25 bpm

Reduced variability

: amplitudo antara 2- 5 bpm

Absent variability

: amplituo < 2 mm

Saltatory

: amplitudo > 25 bpm

Absent Variability

Reduced Variability

Normal Variability

Saltatory Variability

Long-term variability lebih banyak

digunakan pada penilaian FWB
lebih mencerminkan ketidakmampuan
janin untuk mengkompensasi hipoksia
berat

Berkurangnya variabilitas DJJ

bisa juga terjadi pada kondisi :
Janin tidur ( aktivitas otak berkurang )
Anencephalus (cortex cerebri tak terbentuk)
Janin prematur ( sistem saraf belum matur)
Obat-obatan ( narkotika, diazepam, MgSO4)
Blokade vagal
Defek Jantung bawaan

Perubahan Periodik
DJJ
Deselerasi dini :
Timbul dan hilangnya bersamaan dengan timbul
dan menghilangnya kontraksi uterus ( seperti
bayangan cermin )
Timbul secara perseisten pada tiap kontraksi
Biasanya penurunan DJJ 20 bpm
Durasi < 90 detik
Baseline rate & baseline variability masih normal

Deselerasi lambat :
Timbul 20 30 detik setelah kontraksi
Berakhir 20 30 detik setelah kontraksi
menghilang
Durasi < 90 detik ( rata-rata 40 60 detik )
Timbul berulang pada tiap kontraksi
Beratnya deselerasi sesuai dengan intensitas
kontraksi
Hipoksia ringan : baseline rate normal atau
takikardia ringan
Hipoksia berat bradikardia

Deselerasi Variabel
Gambaran deselerasi yang bervariasi dalam hal
saat timbulnya, lamanya, besarnya dan
bentuknya
Saat mulainya dan saat berakhirnya terjadi
dengan cepat
Penurunan frekuensi DJJ hingga mencapai 60
bpm
Akselerasi predeselerasi & akselerasi
pascadeselerasi umum dijumpai

Klasifikasi deselerasi
variabel :
Ringan
Moderate
Berat
Deselerasi mencapai 60 bpm ; atau
Besarnya deselerasi 60 bpm di bawah baseline
rate ; atau
Lama deselerasi 60 detik

Deselerasi
variabel = cord
compression
deceleration

Shouldering merupakan manifestasi

mekanisme kompensasi janin terhadap
kompresi TP

Loss of shouldering

Normal

Patologis

Overshoot shouldering

Prepatologis

Late Recovery

Patologis =
deselerasi lambat

General loss of variability

Patologis

Biphasic deceleration

Patologis = deselerasi
lambat

Akselerasi karena kontraksi

Kontraksi uterus akselerasi aktivitas simpatis
melebihi aktivitas parasimpatis
Gerakan janin juga mengakibatkan akselerasi
menunjukkan reaktivitas janin fetal Activity
Determination ( FAD )

Deselerasi
dini

Kompresi kepala oleh jalan

lahir
hipoksia

Reflex vagal

Deselerasi
Lambat

Insufisiensi
uteroplasenta

Deselerasi
variabel

Kompresi tali pusat

Nuchal cord
Prolapsus tali pusat
Oligohidramnion
Kompresi kepala oleh dasar panggul pada kala II

Gambaran CTG pada janin

normal :

1. Baseline rate 120 160 bpm

2. Baseline variability 6 25 bpm

3. Terdapat akselerasi
4. Tidak terdapat deselerasi, kecuali deselerasi
dini

Baseline
variability

Merupakan parameter yang paling

akurat untuk menunjukkan kondisi
hipoksia

CTG
Antepartum

Intrapartum

Non Stress Test

Stress Test

Menilai hubungan
DJJ dengan
gerakan janin

Menilai hubungan
DJJ dengan
kontraksi rahim

Indikasi pemeriksaan CTG

antepartum :
1. HDK

7. Anemia / undernutrition

2. DM

8. Multiple pregnancy

3. Postterm pregnancy

9. Oligohidramnion

4. PJT

10. Polihidramnion

5. Berkurangnya
gerakan janin

11. BOH

6. PROM / PPROM

12. Penyakit vaskular

kolagen

Non Stress Test (NST )

Antepartum
FAD / aktokardiografi

Menilai gambaran DJJ dalam hubungannya

dengan aktivitas janin
Teknik Pemeriksaan :

1. Pasien tidur semi fowler atau left lateral recumbent

2. Ukur TD, Suhu tubuh, Nadi, RR
3. Pasang tocotranducer pada fundus dan doppler
tranduser pada puntuk maksimum DJJ dengan memberi
gel sebelumnya
4. Pastikan ada gerakan janin bila tak ada
rangsang
5. Ukur selama 20 menit

Interpretasi
NST
:
Reaktif spesifitas 99% dan berlaku 1 minggu
1. Minimal 2 x gerakan dalam 20 menit yang diikuti
akselerasi sedikitnya 10 15 bpm
2. Baseline rate di luar gerakan janin 120 160 bpm
3. Baseline variability 6 25 bpm

Non-reaktif sensitifitas 10-20%, lanjutkan CST

1. Tidak terdapat gerakan janin selama 20 menit atau
tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin
2. Baseline variability normal atau reduced atau absent

Suspicious :
1. Gerakan janin < 2 x dalam 20 menit, atau
terdapat akselerasi < 10 bpm
2. Baseline rate 120 160 bpm
3. Baseline variability 6 25 bpm
Abnormal (reaktif / non-reaktif)
1. Bradikardia
2. Deselerasi 40 bpm di bawah baseline rate
atau baseline rate mencapai 90 bpm selama
60 detik

Contraction Stress Test ( CST )

Menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan
kontraksi uterus ( Baseline rate, Baseline variability,
perubahan periodik DJJ akibat kontraksi )

Teknik Pemeriksaan :

1. Pasien tidur semi fowler atau left lateral recumbent

2. Ukur TD, Suhu tubuh, Nadi, RR
3. Pasang tocotranducer pada fundus dan doppler tranduser
pada puntuk maksimum DJJ dengan memberi gel
sebelumnya
4. Pastikan his 10 menit 3 x bila tak ada rangsang
5. Ukur selama 20 menit

Interpretasi CST :
Negatif spesifitas 99% dan berlaku 1
minggu
1. Baseline rate 120 160 bpm
2. Baseline variability 6 25 bpm
3. Tak terdapat deselerasi lambat
4. Mungkin terdapat akselerasi

Positif :

1. Deselerasi lambat berulang pada minimal 50 %

kontraksi
2. Deselerasi lambat berulang meskipun kontraksi tak
adekuat
3. Reduced/absent baseline variability

Supicious ulang dalam 24 jam

1. Deselerasi lambat < 50 % kontraksi
2. Deselerasi variabel
3. Baseline rate 120 160 bpm

Unsatidfactory :

1. Tidak representatif ( Ibu gemuk,gelisah, gerak janin

berlebihan )
2. Kontraksi tidak adekuat

Hiperstimulasi :

1. Kontraksi > 5 x dalam 10 menit

2. Durasi kontraksi > 90 detik
3. Sering disertai deselerasi lambat atau bradikardia

Kontra Indikasi CST :

Mutlak :
1. Resiko ruptura uteri
2. APB
3. Tali pusat terkemuka
Relatif :
1. PROM
2. Preterm labor
3. Kehamilan multiple < 36 minggu
4. Inkompetensia cervix
5. CPD

Resusitasi Inta Uterine

Perbaikan Sirkulasi :
1. Posisi semi fowler atau left lateral recumbent
2. Menghilangkan kontraksi tokolitik
3. Penanganan hipertensi atau hipotensi
4. Amnioinfussion

Perbaikan Oksigenasi :
1. Pemberian oksigen
2. Penanganan anemia

Biophysical Profile
Score

MATERNAL AND FETAL

INDICATIONS

APLS
Hyperthyroidism
Hemoglobinopathies
Cyanotic heart disease
SLE
Chronic renal diseases
DM 1 and 2

Hypertensive disorders
Decreased fetal
movement
Oligo/polyhydramnios
IUGR
Postterm pregnancy
Isoimmunization

Previous fetal demise

Moderate to severe
Unexplained or
recurrent risk

Multiple gestation with

growth discordancy
ACOG Educ Bull Oct 1999

Score

Acts

10
Keep follow up
8,normal fluid
6~8

Deliver if > 37 weeks

Deliver if repeat < 6

0~2

Deliver

BIOPHYSICAL
PROFILE
Probabilitas

97%

NST

skor BPP minimal 8/10 sekitar

probability 85%

Kejadian

kematian janin dalam waktu 1

minggu setelah hasil normal 0.4-0.6/1,000
kelahiran hidup
Hasil False positive tergantung dari skor:
6/10 75% FPR
0/10: hampir pasti merupakan fetal compromise
Broad range of predictive accuracy

Clin Obstet Gynecol 2002;45:975-985

TES MANA YANG DIGUNAKAN ?

Banyak

bukti yang mengatakan bahwa NST

merupakan first line test
Tetapi harus diingat untuk tidak
menggunakan sebagai test yang tersendiri
Pada kasus dimana didapatkan
Nonreassuring test sebaiknya dilakukan
BPP atau CST
NST dapat digunakan bersamaan dengan
doppler velocymetri pada kasus IUGR

SEBERAPA SERING?
Interval

waktu didasarkan pada kebutuhan klinis

Tidak boleh lebih dari 1 minggu
Bisa dilakukan tiap hari, seperti pada kondisi kritis
atau tidak stabil
Severe

preeclampsia

Terdapat

pengurangan kejadian IUFD jika

dilakukan tes 2 kali seminggu
6.1/1.000

to 1.9/1,000

KESIMPULAN :

Kehamilan resiko tinggi maupun

kehamilan normal dapat menjadi
persalinan resiko tinggi

Persalinan resiko tinggi dapat

menghasilkan janin janin resiko
tinggi yang berakibat pada
gangguan tumbuh kembang

Monitoring janin ante dan intra

partum penting dalam mendeteksi
sedini mungkin kemungkinan
asphysxia intra partum

Terima Kasih

Road Show POGI Malang, 6 Juni 2009